2017基层高血压防治指南

2017基层高血压防治指南解读,济南军区总医院心内科 李 晓 燕,健康中国2030带来的目标与挑战,目标与理想,现实与挑战,中国高血压发病率变化与预测,中国高血压防治的严峻形势,我国1.3亿高血压患者不知道自己患有高血压；在已知患有高血压的人群中3000万没有治疗；在治疗的患者中，75%没有达标；每年新增高血压患者1000万人；大量高血压患者不是死于疾病，而是死于无知,我国高血压控制率落后于发达国家,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（%）,高血压患者知晓率、治疗率和控制率 中国与美国比较,(%),(%),1991年,2002年,中国高血压防治指南(2010版),卫生部疾控局、中国高血压联盟、国家心血管病中心；近100位各学科专家；遵循证据原则，根据中国国情，依据中国证据，参考国外进展；具有中国特色的高血压防治指南,新指南强调了中国特点,北方: 每人每天约 12-18g南方:每人每天约 7-8g,WHO组织建议每人每日食盐摄入量5g,仅供内部学习使用,我国居民是高盐饮食人群，高钠低钾是主要特点,INTERMAP研究显示：中国人群高尿钠、低尿钾 尿 Na+/K+ 排泄率高,一项入组中、日、英、美四国共4680例人群样本（40-59岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。尿钠和平均食盐摄入量g/日的计算方法：两次定时24h尿液收集，每次收集连续两天的24h尿液，间隔3周之后再次收集连续两天的24h尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量g/日,新指南强调了中国特点,高血压是我国心脑血管疾病 首要危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,诊断检查方面的新指 标及修改点,中国高血压指南,指南强调了规范化测量血压更加重视动态血压监测,2010版指南提出对动态血压和自测血压读数评估的血压变异性（BPV）的关注,血压变异性,血压变异性：一定时间内血压波动的程度。通常我们用动态血压标准差与变异系数（CV）来表示血压随着时间的推移所发生的变异性，或是一段时间内血压整体发生变化的程度。通常应用动态血压监测来分析几个小时之间的血压变异性，也可通过自测血压或诊所多次测量血压来评价几分钟、几天、几周、几个月甚至几年的血压变异性，这就是从时间上将血压变异性分为短时和长时变异。,BPV增加与BP增加正相关,24小时MAP: 819 1032 11016 12625袖带MAP: 944 1114 1246 14812,血压变异性(mmHg),MAP *P0.05,正常血压,临界高血压,中-重度高血压,重度高血压,BPV增加促进颈动脉硬化进展,0.11,0.05,0,0.05,0.10,0.15,血压变异性15mmHg,颈动脉IMT进展速度(mm/年),N=286P 3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C10mol/L,心血管危险因素,删去了：缺乏体力活动、CRP,影响心血管预后的重要因素,左心室肥厚 心电图Sokolow-Lyons(Rv5+Sv1)38mv或 Cornell(RavL+Sv3)2440mmmms 超声心动图LVMI(左心室质量指数）男125,女 120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/肱血压指数0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性 115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol),注：红色字体为新增或改变； 删去：X线诊断LVH,靶器官损害(TOD),影响心血管预后的重要因素,注：黄色字体为新增或改变,伴随临床疾病,中国高血压指南,高血压治疗,降压药物治疗原则,小剂量：采用较小的剂量。以获得有效的疗效，使不良反应最小。如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效长效制剂：最好1次/日给药，持续24小时作用的长效制剂联合用药：为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效，不满意可采用两种或多种降压药物联合治疗，2级以上高血压常需联合用药个体化药物治疗,2级及以上高血压患者2-4周血压不达标应调整方案,2003ESC/ESH高血压管理指南1,未提及达标时间，只推荐6个月血压不达标需咨询专家,2005中国高血压防治指南2,大多数高血压患者需要在几周内逐渐降低血压至目标值,2005年,2007年,2009年,2013年,2007ESC/ESH高血压管理指南3,高危患者达标应更加迅速,2013 ACC/AHA/CDC血压控制联合声明7,2009中国高血压防治指南（基层版）4,1、2级高血压患者争取4-12周内使血压达标,2009日本高血压指南5,高危患者应在数周内使血压达标,纵观国内外指南早期达标理念日渐明晰,2010中国高血压防治指南6,2010年,2014年,2014中国高血压基层管理指南8,治疗中的患者需在2-4周内复查,2003年,高危患者血压未达标者，至少每2周随访1次；血压达标且稳定者，每1个月随访1次,权威指南一致强调降压达标的重要性,ASH/ISH 社区高血压 管理指南1,高血压治疗目标为管理血压及处理其他确定的心血管危险因素,2013 ESH 高血压指 南 2,降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重,JNC8高血压指南3,高血压治疗的主要目标是血压达标，并维持达标,用药原则、主要适用人群,适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等。,利尿剂中国专家共识：利尿剂分类,Saunders：2006-11-10；ISBN: 1416030530Hypertension: a companion to Braunwalds heart disease,噻嗪类利尿剂,保钾利尿剂,襻利尿剂,呋噻米,氢氯噻嗪,吲哒帕胺/氯噻酮,氨苯蝶啶阿米洛利,肾髓襻升支粗段皮质部,阻断钠-钾-氯共同转运体,抑制对氯化钠的主动重吸收,作用于远曲小管,阻断钠-氯共同转运体,减少Na+和Cl-重吸收,远曲小管和集合管,抑制钠-氢共同转运体,抑制Na+再吸收和减少K+分泌,噻嗪样利尿剂,噻嗪型利尿剂,2014 JNC 8、AHA/ ACC/ CDC科学建议和ASH/ ISH指南,联合治疗方案推荐,2013 ESH/ESC 指南,利尿剂与ACEI、ARB 或CCB 联用为理想的治疗方案,噻嗪类利尿剂与ACEI/ARB及CCB 所组成的联合方案是合理的,L 型通道,N 型通道,L、N型通道,L 、 N、T型通道,以CCB为基础优化联合治疗方案,二氢吡啶类CCB ARB,1,2,3,4,二氢吡啶类CCB 受体阻滞剂,二氢吡啶类CCB ACEI,二氢吡啶类CCB 噻嗪类利尿剂,分类,非二苯四咪唑类 伊贝沙坦等,ARB类药物可以最大程度逆转LVH,对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析,Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115(1):41-6.,LVMI变化率（%）,13%*(8%-18%),11%*(9%-13%),10%*(8%-12%),8%(5%-10%),6%(3%-8%),*P0.05 vs 阻滞剂,ARB CCB ACEI 利尿剂 阻滞剂,、,以ACEI为基础的优化联合治疗方案,高度B-1阻滞剂,a-B阻滞剂,适用人群及用药原则,、,用药原则,、,受体阻滞剂联合治疗方案,如患者血压不能很好控制， 受体阻滞剂可与 受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、利尿剂联合应用，但一般不作为首选，常在一线降压药物联合应用后血压仍然不达标时联用,分 类,48,峰效应时间,不同机制,副作用,靶器官保护,联合治疗,高血压联合降压治疗,N Engl J Med. 2015 Nov 9.,SPRINT研究期间，两组的血压控制情况,治疗早期，两组的血压差异即表现明显，1年后，强化降压组和标准降压组的血压分别为121.4/68.7 mmHg和136.2/76.3 mmHg，而后，至随访结束时的血压水平基本持平,begin with 2 or 3 drug therapy using a combination of a thiazide-type diuretic, and/or an ACEI or ARB (but not both) and/or a CCB,强化治疗组：强调起始联合，平均用 药数量2.7带来更早期的血压下降,新型固定复方组成,钙拮抗剂 + RAS阻断剂： 氨氯地平 / 缬沙坦 氨氯地平/ 贝那普利,ARB + 利尿剂： 厄贝沙坦 / 氢氯噻嗪 氯沙坦钾 / 氢氯噻嗪 缬沙坦 / 氢氯噻嗪 替米沙坦 / 氢氯噻嗪,ACEI + 利尿剂： 培哚普利 /吲达帕胺 卡托普利 / 氢氯噻嗪 贝那普利 / 氢氯噻嗪,最新国际高血压指南降压目标值,2010年版中国高血压指南降压目标值,高危人群血压不宜过低,对高血压高危人群的Value研究结果显示：当收缩压低于115-120 mmHg以下或舒张压在平均65mmHg以下，则心血管事件的发生呈增高趋势高危人群血压降低时应当关注血压的低线，目标血压首先是 140/90mmHg，不要过度下降，主要依据重要器官灌注（心脏冠状动脉以及脑血流的灌注）适应为目标,新增内容少儿高血压,2010年指南新增少儿高血压章节 部分省市调查表明，我国学龄前儿童高血压患病率为2%-4%，学龄儿童4%-9%。肥胖是少儿高血压发生高血压的主要危险因素。强调从小进行健康教育和健康生活的重要性。,继发性高血压约占5-10%；常见病因肾实质性、内分泌性、肾血管性高血压和睡眠呼吸暂停综合症，由于精神心理问题而引发的高血压也不少见。继发性高血压患者发生心血管病、脑卒中、蛋白尿及肾功能不全的危险性往往更高，而病因又常被忽略以致延误诊断。提高认识，及时明确病因，针对病因治疗可大大降低因高血压及并发症造成的高致死及致残率。,新增内容继发性高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，