精神分裂症课件(课堂PPT)

精神分裂症治疗进展,1,内容提要,概述治疗目标、规范治疗非典型抗精神病药物疗效与安全性抗精神病药物不良反应的处理奥氮平临床应用体会,2,精神分裂症的特征,社会职业功能受损：工作人际关系自我料理,同时发生的物质滥用,阳性症状：妄想幻觉言语紊乱紧张症,阴性症状：情感平淡少语意志缺乏兴趣缺乏社交退缩,认知缺损：注意记忆执行功能(如抽象),情感症状：抑郁焦虑无望感消沉耻辱感自杀意念,敌对、攻击,3,精神分裂症病程模式图,Csernansky,2002,精神分裂症是慢性反复发作的疾病，它的自然病程决定了其治疗应该是长期的全病程治疗,4,精神分裂症：终生的挑战,慢性持续性的重性精神疾病病因复杂高患病率、高致残率、高死亡率5年内复发率超过80%85%以上的精神分裂症病人有认知功能缺损约50患者企图自杀，约10%自杀身亡,5,精神分裂症的全病程治疗,急性期治疗至少46周恢复期（巩固期）治疗至少36个月维持期（康复期）继续治疗疗程视患者个体情况而定，一般不少于25年,中国精神分裂症防治指南,6,中国精神分裂症防治指南治疗目标（1）,急性期治疗1、缓解主要症状，争取临床缓解2、为恢复社会功能、回归社会作准备3、预防自杀、冲动行为的发生4、将药物不良反应降到最低，防止严重不良反应的发生,7,中国精神分裂症防治指南治疗目标（2）,恢复（巩固）期治疗1、预防症状复燃2、促进回归社会3、控制精神分裂症后抑郁或强迫症状4、预防自杀5、控制和预防长期药物不良反应Eps、TD、溢乳、体重增加、糖脂代谢障碍、EKG变化等,8,中国精神分裂症防治指南治疗目标（3）,维持（康复）期治疗1、预防复发和恶化2、提高治疗依从性3、恢复社会功能4、增强应对躯体、心理应激能力,9,急性期治疗是患者回归社会的起点,急性期,缓解,临床痊愈,回归社会,严重程度,时间,有效,10,精神分裂症的高复发风险,104例首发患者5年的累计1次复发率为81.9%，2次为78.0%,RobinsonDetal.ArchGenPsychiatry.1999;56:241247.,11,首发精神分裂症的复发风险,中断抗精神病药物治疗使复发风险增加5倍(风险比为4.89）,D.Robinsonetal.ArchGenPsychiatry1999;56:241-247,部分患者中断治疗,累积复发率(%),N=104,12,100%80%60%40%20%0,012243648607284,GitlinM,etal.2001,未复发病人的百分比,停药后的周数,稳定病人中断治疗后,78%在一年内复发,96%在两年内复发,未复发者,N=53,停药意味着复发,13,精神分裂症复发带来的危害,治疗难度增加认知损害加重渐进性地损害社会功能预后越来越差,14,药物治疗预防复发,发率比较公认的2年维持治疗的随访结果用药物维持治疗的复发率为40%不用药物维持治疗的复为80%,15,长期治疗的目标（1）,改善情绪,长期控制症状,控制攻击和敌意,快速起效,最小化复发的危险性,长期治疗的目标,16,长期治疗目标（2）,日常活动增加,社会功能恢复社交能力增强,生活质量,疗效症状缓解,耐受性减少不良反应,依从性增加,+,+,日常活动增加,社会功能恢复社交能力增强,生活质量,疗效症状缓解,耐受性减少不良反应,依从性增加,17,精神分裂症规范化治疗,18,精神分裂症“规范化治疗”概念的提出,近年来，“规范化治疗”的概念已在多个学科受到关注，并大大促进了临床治疗水平的提高。精神科学作为医疗领域发展最快的学科之一，同时，该病对人类生命健康影响最为突出、造成社会疾病负担最大。因此，规范化治疗更是不容忽视。,19,精神分裂症规范化治疗的概念,即规范化的治疗程序,以达到走弯路最小、不良反应最小、费用开支最小、后续问题最小和疗效最大的“四小一大”原则,20,精神分裂症规范化治疗的概念,即规范化的治疗程序,以达到走弯路最小、不良反应最小、费用开支最小、后续问题最小和疗效最大的“四小一大”原则,21,精神分裂症药物规范的治疗程序,以幻觉妄想为主要临床相首次发作患者,中国精神分裂症防治指南,22,精神分裂症规范化治疗的概念,即规范化的治疗程序,以达到走弯路最小、不良反应最小、费用开支最小、后续问题最小和疗效最大的“四小一大”原则,23,如何疗效最大化,Rightdrug正确的药物Rightdosage充足的剂量Righttime足够的疗程Rightcombination正确的合并用药,24,精神分裂症的多维治疗,生物学抗精神病药物急性期治疗巩固期治疗维持期治疗辅助治疗:抗抑郁剂,心境稳定剂,苯二氮卓类心理学个体心理指导，支持教育方案技能训练(认知,社会,职业)社会家庭干预全面康复训练,25,整合治疗为患者提供全面的支持,Velliganetal.JClinPsychiatry2009;70(suppl4):146;2.Kikkertetal.SchizophrBull2006;32:786794;3.NICEschizophreniafullguidelinesCG82(update)September2010,.uk/CG82/Guidance;4.Pirragliaetal.PrevChronicDis2012;9:e51,26,精神分裂症患者的治疗是对风险和效益两方面的权衡,如何选择药物?,27,精神分裂症患者的治疗是对风险和效益两方面的权衡,耐受性,疗效,耐受不良,显著疗效,耐受不良,耐受良好,无显著疗效,显著疗效,耐受良好,无显著疗效,28,急性期药物治疗的注意要点:1.疗效/安全性2.考虑长期用药安全性3.个体化4.关注以下情况,29,年龄一级亲属中糖尿病.血管疾病,肥胖等超重血脂异常高血压,空腹血糖异常或糖耐量异常史存在糖尿病相关的并发症腹部肥胖习惯性躯体活动缺乏血管疾病,30,5治疗中检测MS相关指标及常规检查，发现问题及时处理。(定期查)6.预防MS,如控制饮食,运动等7如果出现异常及时与内科，内分泌科联合会诊，采取治疗措施。8必要时换药9加强相关健康卫生教育。,31,非典型抗精神病药的效益:,有效性药物经济学(花费少)非典型抗精神病药的风险:无效(自杀及意外事件风险增加,住院时间延长)不良反应,32,临床疗效,治疗方向：促使精神症状改善，避免不良反应,精神症状改善,避免不良反应,精神病患者,阳性症状阴性症状情感症状认知症状,EPS体重增加催乳素水平升高,疗效好,促进患者康复提高生存质量,33,10种第二代抗精神病药物的疗效,-0.30,-0.20,-0.10,0.00,0.10,0.20,0.30,0.40,0.50,0.60,0.70,氯氮平,阿米舒必利,利培酮,奥氮平,左替平,舍吲哚,阿立哌唑,喹硫平,齐拉西酮,瑞莫必利,效应(d),第二代药物,第一代药物,DavisJM,ChenN,GlickID.ArchGenPsychiatry.2003(June);60(6):553-564,34,Key:0=absent;=minimal;+=mild;+=moderate;+=severe;ZIP=ziprasidone;ARI=aripiprazole;HAL=haloperidol;CLZ=clozapine;RIS=risperidone;OLZ=olanzapine;SER=SeroquelTandonetal1999,EPS,剂量依赖性EPS,TD,催乳素升高,粒细胞,抗胆碱能作用,AST/ALT升高,体位性低血压,镇静,QTc延长,体重增加,ZIP,ARI,HAL,CLZ,RIS,OLZ,SER,+,+,+,+,+,-,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,0,0,+,+,+,0,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,0,+,+,+,0to,典型与非典型抗精神病药:副反应比较,+,35,精神分裂症急性期和长程治疗中心血管代谢不良反应风险不容忽视,36,临床研究的荟萃分析结果：代谢相关不良反应与非典型抗精神病药,ElbeD,etal.JCanAcadChildAdolescPsychiatry.2008;17(4):220-229.,37,代谢综合征发病率与精神分裂症病程密切相关,精神分裂症病程越长，代谢综合征发病率越高,HertMD,etal.ClinicalPracticeandEpidemiologyinMentalHealth.2006,2:14.,38,代谢综合征的患病率:精神分裂症人群vs一般人群,NHANES=全国健康与营养调查III(1988-1994),McEvoyJetal.PrevalenceofthemetabolicsyndromeinpatientswithSchizophrenia:BaselineresultsfromtheClinicalantipsychoticTrialsofInterventioneffectiveness(CATIE)schizophreniatrialandcomparisonwithestimatesfromNHANESIII.Schizophreniaresearch2005.vol80pp19-32,代谢综合征腰围均数（英寸）符合腰围标准甘油三酯均数(mg/dl)符合甘油三酯标准HDL均数(mg/dl)符合HDL标准收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)符合血压标准血糖(mg/dl)符合血糖标准(110mg/dl),男,女,39,非典型抗精神病药的糖尿病相对危险度,*与典型抗精神病药用药者相比.*p.001.LeslieDL,RosenheckR.IncidenceofNewlyDiagnosedDiabetesAttributabletoAtypicalAntipsychoticMedications.AmericanJournalofPsychiatry2004;161:1709-1711,*,*,40,代谢综合症概念,代谢综合症概念目前仍在争议中。代谢综合症（metabolicSyndrome,MS）包括体重增加（腹型肥胖），高血压，高血糖，脂代谢紊乱（血脂异常）。有其二即可诊断。代谢综合症增加心血管疾病和型糖尿病的风险，引起过早死亡。,41,代谢综合症诊断标准,一中华糖尿病学会标准(CDS,2004年)符合以下4项中至少3项肥胖：BMI25kg/m2血脂紊乱：甘油三酯(TG)1.7mmol/L，及(或)HDL-C水平降低：男性0.9mmol/L；女性1.0mmol/L高血压：已确诊病并治疗及(或)SBP/DBP140/90(mmHg）高血糖：已确诊糖尿病并治疗及(或)空腹血糖6.1(mmol/L)或2hPG7.8(mmol/L),42,代谢综合症诊断标准,二国际糖尿病联盟标准(IDF,2005年4月)中心性肥胖为必要条件（以腰围进行判断）同时合并以下四项指标中任两项：甘油三酯水平升高：150mg/dl（1.7mmol/L），或已接受相应治疗HDL-C水平降低：男性40mg/dl（0.9mmol/L）女性50mg/dl（1.1mmol/L）,或已接受相应治疗,43,血压升高：收缩压130mmHg或舒张压85mmHg，或已接受相应治疗或此前已诊断高血压空腹血糖升高：空腹血糖100mg/dl（5.6mmol/L），或已接受相应治疗或此前已诊断型糖尿病,44,泌乳素水平,抗精神病药物另一内分泌不良反应为血浆催乳素水平升高。作用于多巴胺丘脑垂体漏斗结节通路的抗精神病药物可致接受治疗患者催乳素水平升高，引发高催乳素血症。,45,ADA/APA监测,强调：在非典型抗精神病药物治疗过程中应根据患者情况定期监测代谢指标,DiabetesCare.2004;27:596-601;JClinPsychiatry.2004;65:267-272,46,ADA/APA建议,开始使用第二代抗精神病药时，考虑引发患者代谢异常的风险如果患者的体重在治疗期增加5，考虑更换另外的第二代抗精神病药如果患者在治疗期血糖增加或血脂异常，考虑更换与体重增加或糖尿病无关的第二代抗精神病药,47,抗精神病药物的心脏副作用及对策,48,抗精神病药,猝死,49,Q-T间期,Q-T间期随心率增加而缩短，所以矫正心率以后以Q-Tc表示。Q-Tc通常在400ms,低于440ms被认为是正常的，间期越长被认为发生Tdp的可能性越大，常以500ms作为分界值。（尖端扭转型室速）,Bazett公式：QTcQT/（R-R）1/2,20,50,ECG诊断标准,女性QTc0.48s或男性0.47s即可作为独立的诊断标准。若女性QTc500ms,或比基础值增加60ms，即提示有引起Tdp的危险，以及发展为心源性猝死的可能服用前及药物增量期间每月查心电图如QTc500ms则不启用抗精神病药物或停用。如QTc处于边缘（480ms），应减低药量继续监测。480ms应严密监测。,预防-监测,66,奥氮平临床应用,67,同时兼顾急性症状的控制和患者的长期临床受益,快速有效地控制精神分裂症急性症状不良反应少，接受程度高，能提高治疗依从性长期治疗可以减少疾病的复发有效改善患者认知功能，帮助其回归社会,奥氮平精神分裂症急性期治疗首选药物,68,奥氮平快速到达最低治疗剂量,奥氮平是唯一的起始剂量和治疗剂量相当的新型抗精神病药,1.奥氮平说明书2.2005年药物临床参考信息3.KaragianisJL,etal.JClinPsychiatry62Suppl2:12-6,2001,69,奥氮平：1小时内显著改善急性激越症状,与基线比较，奥氮平组PANSS激越评分在1h内显著降低5.79分（p0.01）,参考文献：BRUCEJ.KINON，EfficacyofAcceleratedDoseTitrationofOlanzapineWithAdjunctiveLorazepamtoTreatAcuteAgitationinSchizophrenia。AmJEmergMed2004;22:181-186.,70,奥氮平对于急性症状的控制显著优于利培酮,PANSS一周减分率（）,*p.001,使用奥氮平治疗的患者PANSS一周减分率明显高于利培酮,杨小男、梅其一；奥氮平与利培酮治疗首发精神分裂症的对照研究；上海精神医学，2003，6（15）：338-341,71,奥氮平显著缩短精神分裂症患者住院时间,奥氮平N=159，利培酮N=112，p=0.035,精神分裂症患者住院时间（天）,参考文献：3HayaAscher-Svanumetal:Acomparisonofolanzapineandrisperidoneontheriskofpsychiatrichospitalizationinthenaturalistictreatmentofpatientswithschizophrenia.AnnalsofGeneralHospitalPsychiatry.2004,3:11,72,奥氮平：不良反应发生率更低1、2,利培酮n=35，氯氮平n=21，奥氮平n=16,高泌乳素血症发生率,P0.001，奥氮平N=32