冠心病术前评估ppt课件

.冠心病的术前评估和准备、耿素娟、定义、冠心病硬化和冠心病引起的缺血性心脏病称为冠心病，冠心病患者中有1/3是老年人，容易合并高血压、糖尿病、脑栓塞史，有些患者有肺气肿，冠心病患者具有全身动脉粥样硬化的特征术前调整各种治疗药的剂量，使术前心功能和全身状况达到最佳状态，为手术麻醉做好充分的准备。术前评价，首先麻醉医生要仔细阅读病例，询问患者病情，全面估计和分析冠心病患者的病情，做好充分准备，预防和处理麻醉中出现的危险。 评价的内容、一心功能评价二肺功能评价三检查和检查结果的评价四相关疾病评价五相关药的评价、一心功能评价，目前国际上多种方法定量地描述了患者术前风险因素。 包含美国麻醉医生协会等级(ASA )、心脏风险指数(CRI )、纽约心脏协会等级(NYHA )和加拿大心血管协会的心绞痛等级(CCSC )，冠心病人的评价多采用后者的分类方法，美国纽约心脏协会(NYHA )等级一般是心功能代偿期。 级：体力活动受到轻度限制。 休息时无症状，日常活动可引起无力、心悸、呼吸困难、心绞痛。 也称为I度或轻度心力衰竭。 级：体力活动明显受限，休息时无症状，比日常活动轻的话会引起上述症状。 也称为度或中度心力衰竭。 级：不能从事任何体力活动，休息时有充血性心力衰竭和心绞痛症状，任何体力活动都加重。 也被称为度或重度心力衰竭。加拿大心血管协会的劳动性心绞痛等级(CCSC )，级的一般日常活动，如走路、爬楼梯不引起心绞痛，心绞痛剧烈、速度快，或长时间的体力活动或运动时级的日常活动受到轻度限制。 心绞痛在快速步行、登楼、饭后步行、在冷空气中行走，逆风步行和情绪变动后活动的级日常活动受到明显限制，心绞痛在以普通速度行走时通过级轻微的活动诱发心绞痛，患者不能进行体力活动，但休息时没有心绞痛的发作欧洲心血管手术危险因素评估系统(EuroSCORE )是Parsonnet等1989年建立的心血管手术危险因素评估系统，首次提供定量客观的评估标准。 此后，出现了很多心脏手术的危险系数评价方法。 例如北美risk-stratification、英国nationalscore、加拿大安大略省riskscore等。 其中最有名的是1995年建立的欧洲心血管手术危险因素评价系统(eureanessystemforcardiacoperationriscrestryasevaluation，EuroSCORE )。 1 .患者相关因素：年龄60岁(1分钟/5年)女性(1分钟)慢性肺病(1分钟)心外动脉系统疾病(2分钟)神经系统功能障碍(2分钟)既往心脏手术史(3分钟)血浆肌酐浓度200mmol/l(2分钟)活动性心内膜炎(3分钟)术前危急状态(3分钟)。 2 .心脏相关因素：需要药物干预的不稳定心绞痛(3分钟)，左室功能衰竭(LVEF30-50%:1分钟，LVEF60mmHg(2分钟)。3 .手术相关因素：急诊手术(2分)、CABG合并其他心脏手术(2分)、胸主动脉手术(3分)、心肌梗塞后室间隔穿孔(4分)、Nilsson等人用EuroSCORE预测心脏手术和ICU的费用，EuroSCORE得分达到14分以上时住院费用显着增加Pinna等人发现住院费用与EuroSCORE呈负相关，分数每增加1分，医疗费用就增加3.5%。.稳定性心绞痛的患者，安静时心电图ST下降，伴有高血压，陈旧性心梗属于上述、级者，术后死亡率高。 更重要的是，没有异性心绞痛、不稳定心绞痛或心绞痛的患者有突然心肌梗塞或猝死的危险，如果不稳定心绞痛是最近才发生的，或最近从稳定心绞痛发生变化，其危险性在三个月内最大。 患者若有心肌梗塞病史，多为慢性心力衰竭。 心脏扩大的冠心病患者大多左室出血分数不到50%，上述患者病情严重，增加了手术麻醉的危险性。 麻醉需要使用积极的肌力药物来支持心功能。 我们在术前访问患者时，可以通过以下症状大致了解患者的心功能。 病人进入病房的方法是用轮椅还是平车送？)吗？ 肢体有浮肿吗？不需要强心药吗？二肺功能评价、冠心病患者多为高龄，有长期吸烟史，术前进行肺功能检查、动脉血气等可以大致评价肺功能状况。 三项检查和检查结果评价，1心电图显示，冠心病患者约25%-50%的心电图正常，q波的出现显示有陈旧性心梗，要注意有无心律不齐、传导异常或心肌缺血。双心导管检查左心导管检查能知道左心的工作情况，左室造影能知道LVEF。 正常左室收缩注射容量应大于扩张末期容量的55%。 一度发生心肌梗塞而没有心力衰竭的患者EF一般为40%-50%。 EF为25%-40%时，多数患者活动后慌张、气喘，无安静时(约心功能级)，EF为EF18mmHg时，常显示左室功能状况差。 3冠状动脉造影知道冠状动脉造影的结果很重要，可以显示冠状动脉的具体解剖关系，并且可以确定病变的具体部位及其严重度、病变远端的血管状况。 病变引起的血管腔狭窄程度以血管截面积为指标比较精确，血管直径减少50%相当于截面积减少75%，直径减少75%相当于截面积减少94%。 血管截面积与血流量的关系更密切。约55%的人的窦房结血运由右冠状动脉供给，剩下的45%的人由左旋支供给。 窦房结动脉也提供心房和房间之间的大部分血液循环。 该动脉闭塞可引起窦房梗塞，引起房性心律失常。 90%的人的房室结血运由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给。 因此，后壁心梗多并发度房室阻滞。 有后壁心肌梗塞史的患者，手术时多使用起搏器，但供给房室结的侧支循环丰富，iii度阻滞多会消失。左室乳头肌对左室功能有重要影响。 前乳头肌主要由左冠状动脉供血，后乳头和左右冠状动脉供血，因为他们的侧支循环丰富，所以单支病变不会引起乳头肌梗塞，如果两动脉同时严重闭塞，就会引起乳头肌功能不全，二尖瓣闭塞不全。 临床上最危险的是多枝病变，如右冠近位部完全闭塞，左冠干严重狭窄。 另一种危险情况与左冠状动脉的主干病变相同，左冠两个主要分支(前后向下和旋转分支)的近心端严重闭塞，这种患者的麻醉风险极大。冠脉造影术至今仍有危险性，据统计冠脉造影术死亡率为0.11%-0.14%，心肌梗塞率为0.06%左右，左冠主干重症病变的心肌梗塞和死亡率均为3%。 检查结果根据血糖、血脂、肝肾功能、血常规等结果做了相应的处理和准备。四相关疾病的评价，1 )周围血管病变冠心病的人经常伴有周围血管病变，如颈动脉狭窄(由动脉粥样斑块引起)肾动脉狭窄，术前超声波多普勒血流测量仪可以知道诊断和狭窄的程度。对于颈动脉狭窄患者，先行颈动脉内膜剥离术，可以考虑CABG，患者在CPB转流中容易使斑块脱落到颅内血管，因此会引起中枢神经系统障碍。OPCABG显着降低了这种危险性。 例如腹部大动脉和髂骨动脉发生病变时，围手术期使用气球反拍时，不能放置上述血管。 (2)糖尿病冠心病患者多为糖尿病。 国外一系列数据显示，约22%的做CABG的患者患糖尿病，其中40%需要用胰岛素控制。 这种患者冠状动脉病变的程度分散性，由于患者自主神经张力变化，手术压力、低温及儿茶酚胺药物的应用会降低胰岛素的药效，难以控制血糖，术后切口感染率上升。3 )高血压等患者多伴有左心室肥厚和充血性心力衰竭。 术前长期使用利尿药，存在隐性低钾血症。 4 )脑血管病冠心病患者经常合并脑血管栓塞史和间隙性脑梗塞史。 这个病人应该尽量避免操作主动脉壁。 5 )高脂血症、五相关药、CAD术前治疗非常重要，是降低此类患者术前死亡率的重要措施之一，冠脉狭窄显着限制心肌血流供给，临床上必须使用药物减少心肌耗氧，改善心肌供氧。1 -硝酸甘油类舌下含有化是治疗心绞痛最常用的方法。 作用机制：1)静脉扩张，心室充盈压力降低，室容量和室壁张力降低(前负荷减少)。 2 )扩张冠状动脉，增加侧副血液循环，改善心内膜和心外膜血流的比例。 硝酸甘油作用短，长期有硝酸异山梨酯、硝酸季戊四醇等，作用时间达2小时的硝酸甘油软膏或贴膜：持续作用3小时。 近年来，在临床上广泛应用硝酸异山梨酯治疗心绞痛和充血性心力衰竭。 作用机制：扩张外周血管，增加静脉血容量，减少回心血量，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧，促进心肌血流再分布，改善缺血区血流供给吗？2肾上腺素受体阻滞药的保护机制：1)降低心率(延长心室扩张时间，延长舒张期冠脉灌注时间，增加心内膜下血流)，2 )减少心肌收缩力，全身交感神经兴奋引起心率增加，心肌收缩力增加，心表冠脉血管收缩引起冠脉血流降低，冠脉、艾司洛尔：超短效水溶性受体阻滞剂心脏选择性高，难以透过血脑屏障。 阿罗尔：是水溶性物质，也有心脏选择性。 比索洛尔：心脏选择性最高，对1受体的亲和力是对2受体的亲和力的147倍。心肌梗塞和心力衰竭患者可以使用受体阻滞药，降低病死率。 共性是这些药物具有一定的脂溶性，(脂溶性受体阻滞药通过血脑屏障间接影响全身迷走神经张力，这对预防心室颤动和心源性猝死有重要意义)，冠心病患者术前可以使用肾上腺素受体阻滞药降低死亡率，有超短效术前12周服用，围手术期持续使用，手术当天持续使用，目标心率不到术前： 70次/分钟，术后不到80次/分钟，可以降低围手术期心血管事件的发生率，不增加术中低血压的发生。 3钙通道阻断剂的作用原理：抑制窦房结起搏和房室交接部细胞的动作电位，减慢心率，减慢房室传导速度，延长不应期，松弛血管平滑肌，扩张血管，抑制心肌收缩力。 心绞痛治疗的机制会减少氧气消耗，而冠状动脉扩张会增加氧气供给。治疗心绞痛常用药物：维拉帕米、硝苯地平、噻多。 这三种药均有扩张冠状动脉和周围血管的作用，硝苯地平在抑制最强房室传导上维拉帕米最强，硝苯地平几乎不作用的治疗室上性心动过速维拉帕米效果显着，硝苯地平在治疗几乎没有效果的血管痉挛性心绞痛上三者都尼卡地定用于治疗高血压和冠心病，在增加冠状动脉血流量的同时，减少外周血管阻力，减轻后减少心肌的耗氧量。 钙阻断剂必须在手术日继续使用。4洋地黄制剂、心功能差的术前应用地高辛治疗，术前不应使用这种药物，术前应在麻醉期间密切注意钾、钙、镁等离子体的平衡，组织供氧、酸碱平衡、尿量等因素. 5利尿剂冠心病患者常用的利尿剂，有时伴有高血压和充血性心力衰竭。 麻醉诱导前补充血液容量，注意电解质紊乱。 6防止血栓形成药和血栓溶解药的冠状动脉狭窄减慢了狭窄血管的血流速度，粥样板粗糙的表面和局部炎症容易诱发血小板聚集而引起血栓形成。 冠心病患者常用抗血小板药和抗凝固药预防血栓形成，有利于冠心病的长期预后。 常用药物有阿司匹林、华法令、肝素、低分子肝素、血小板ADP受体阻断剂等，必须术前中止，以避免增加手术中及术后出血。 阿司匹林在术前57天必须无效。对不稳定心绞痛患者皮下注射肝素可以防止心肌缺血的发生，一般在术前12天停药，用ACT监测，长期应用肝素治疗的患者，抗凝血酶减少，相反，肝素的抗凝固作用减弱， 必要时要进口新鲜冻结血浆补充at，长期按华法令抗凝固的冠心病患者术前几天就要中止，取而代之的是低分子肝素和普通肝素的抗凝固。 低分子肝素在术前18-24小时必须无效。 血小板ADP受体阻断剂必须在冠状动脉旁路前57天无效。 溶栓治疗常用于治疗急性心肌梗塞。 常用药物：链激酶和组织型纤溶蛋白原激活剂(t-PA )的作用机制：血浆中纤溶蛋白原激活，后者消化纤溶蛋白原，再疏通堵塞血管。 此类药物的作用时间不长，约4-90分钟，但这些药物同时要消除纤维蛋白原，明显降低纤维蛋白原，纤维蛋白原术后几天就要恢复、术前准备、1思想准备两方面：麻醉科医生和患者。 麻醉科医生必须术前详细了解患者的病情，轻重判断病情，联系外科医生和CABG的数量，以决定麻醉中可能发生的问题和解决办法。另一方面，应该在术前了解患者的心理状态，对手术的理解度和疑问是什么样的精神类型(乐观)。 悲观？ )与术后的恢复有密切的关系。 做好患者的思想工作，向患者介绍麻醉方法、手术过程，获得患者的信赖，消除患者对手术的恐惧和麻醉和术后疼痛的忧虑，手术诱发精神异常，阜外1999年调查了398例CPB手术，术后第一天神经精神的总发病率为35.4%，术后10天还398例中，101例为冠心病手术，25.4%，术后第一天神经精神并发症为45.5%，10日为7.9%。 2呼吸器为吸烟者做好准备，术前禁烟2个月以上。 并发呼吸道感染时，要积极治愈后再进行手术。 3麻醉前给药冠状动脉旁路术的患者处于术前一般的不安、紧张状态，那时心率快，血压上升，出现心绞痛症状，这样的患者在麻醉前给药很重要，1 )镇静药术前1晚