中西医结合-多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征,广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室,多囊卵巢综合征,熟悉多囊卵巢综合征的定义、诊断、辨证论治。了解多囊卵巢综合征的中医病因病机及西医病因、发病机制。了解多囊卵巢综合征鉴别诊断。了解多囊卵巢综合征西医治疗。,病案,李某，女，20岁，无性生活，于2006年4月15日就诊。主诉：停经2个月。现病史：12岁月经初潮，周期40-90天不等，经期7-10天不等，经量中等，色暗红，末次月经15/2，至今未至，测BBT提示体温呈单相，现无腹痛等不适。查体：患者形体肥胖，四肢多毛。妇科B超提示子宫大小形态正常，双侧卵巢见多个细小卵泡。内分泌检查示：LH/FSH=3，T增高本病诊断是：多囊卵巢综合征,多囊卵巢综合征概述,多囊卵巢综合征（PCOS）是一种发病多因性，临床表现多态性的内分泌综合征。以雄激素过多和持续性无排卵为其临床特征。是导致生育期妇女月经紊乱最常见的原因之一。多发于1730岁的妇女。,多囊卵巢综合征并发症,不孕-文献显示PCOS不孕发生率高达74%。子宫内膜增殖症-大约51.28%的PCOS病人存在有子宫内膜增殖症（包括囊腺型及腺瘤样增殖）。这些病人的子宫内膜癌的发病率比正常人高34倍。子宫内膜癌-长期的宫内膜增殖可进一步发展为子宫内膜癌。Dockerty等观察到20%的40岁以下的子宫内膜癌的病人临床表现为PCOS。,多囊卵巢综合征概述,治疗PCOS的目的：（1）使患者恢复排卵，促进妊娠；（2）减少雌激素靶器官恶性肿瘤发生的倾向；（3）逆转多毛的作用。,中医病名,中医认为该病主要为月经调节机理失常，以致发生月经稀发、甚或闭经、不孕、多毛和肥胖。根据其临床症状，归属于中医“月经后期”、“闭经”、“不孕”等病症范畴。,中医病因病机,中医学认为本病的发生内因为脾、肾、肝三脏功能失调，外因以痰湿之邪侵袭为主，且二者互为因果，致使痰湿阻滞胞宫而发病。临床多见虚实夹杂之证：肾虚夹痰阴虚夹痰气滞痰湿肝火痰实,西医病因和发病机制,PCOS内分泌特征：1、雄激素过多2、雌酮过多3、促性腺激素比例失调4、胰岛素过多,病因和发病机制,1、下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常2、高胰岛素血症和胰岛素抵抗3、肾上腺内分泌功能异常,病因和发病机制,1、下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常：由于垂体对GnRH敏感性增加，分泌过量LH及卵巢中作为雄激素形成酶的细胞色素（cytochromep-450c17）的功能失调，导致卵巢间质、卵泡膜细胞产生过量雄激素。卵巢内高雄激素抑制卵泡成熟，引起发育中的卵泡闭锁，不能形成优势卵泡；卵巢中很多小卵泡分泌雌激素，导致雌激素增高。PCOS患者兼有高雄激素和高雌激素，但以雄激素占优势。雄激素主要是雄烯二酮和睾酮，尤其是游离睾酮增加；过多的雌激素主要是雌酮（E1）增加，而雌二醇（E2）处于早卵泡期水平。,病因和发病机制,2、高胰岛素血症和胰岛素抵抗研究证明肥胖的PCOS病人中有30-45%存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗。过量的胰岛素作用于卵巢中相应的受体，阻碍正常卵泡发育及成熟，无优势卵泡形成。严重的胰岛素抵抗患者可发生雄激素过多、胰岛素抵抗和黑棘皮症综合征，常表现高睾酮和高胰岛素水平，黑棘皮症是胰岛素抵抗的标志。,病因和发病机制,3、肾上腺内分泌功能异常50%的PCOS患者中存在脱氢表雄酮及脱氢表雄酮硫酸盐升高。可能与PCOS患者肾上腺中合成甾体激素的关键酶活性增加，以及肾上腺细胞对促肾上腺皮质激素（ACTH）敏感性增加及功能亢进有关。,病理,1、卵巢的变化2、子宫内膜的变化,病理-卵巢的变化,双侧卵巢均匀性增大，为正常妇女的2-3倍；表面光滑，包膜增厚，呈灰白色；包膜下隐约可见许多直径1cm的囊性卵泡，呈珍珠串样。,病理子宫内膜的变化,主要表现为无排卵性子宫内膜，表现不同程度增生：当卵泡发育不良时，子宫内膜呈增生期表现；当卵泡持续分泌少量或较大量雌激素时，子宫内膜呈单纯性或复杂性增生，甚至呈不典型增生；长期持续无排卵，增加子宫内膜癌的发生几率。,临床表现-主要由于持续无排卵和雄激素过多引起,月经失调主要表现是闭经，绝大多数为继发闭经，闭经前常有月经稀发或过少，偶见闭经与月经过多相间出现。不孕生育期妇女主要由于月经失调和排卵障碍而导致不孕。多毛、痤疮可出现不同程度的多毛，体毛丰盛，尤其是阴毛，分布常呈男性型。油脂性皮肤及痤疮也常见，与体内雄激素积聚刺激皮脂腺分泌有关。,临床表现,肥胖50%的PCOS患者肥胖，其脂肪分布及体态并无特异性。肥胖是由于雄激素过多和未结合睾酮比例增加引起，亦与雌激素的长期刺激有关。黑棘皮症雄激素过多的另一体征是黑棘皮症，常在阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，质地柔软。,实验室和其他检查,基础体温测定型超声检查诊断性刮宫盆腔充气造影或盆腔双重造影激素测定腹腔镜检查,诊断标准,1、2、,诊断PCOS的主要标准：（1）持续无排卵（2）高雄激素（3）高雄激素的临床特征（4）排除其它病因PCOS的次要诊断标准：（1）胰岛素抵抗（2）LH/FSH2.5-3（3）与高雄激素相关的间歇性无排卵（4）多毛症,鉴别诊断,卵泡膜细胞增殖症临床和内分泌征象与PCOS相仿但更严重，肥胖和男性化更明显，睾酮水平也高于PCOS，可高达5.26.9nmol/L，而脱氢表雄酮硫酸盐(DHEA-S)正常。镜下表现为卵巢皮质有一群卵泡膜细胞增生。卵巢男性化肿瘤如睾丸母细胞瘤、门细胞瘤、肾上腺残迹肿瘤均可产生大量雄激素，但当血清睾酮值6.9nmolL时，即应排除此种类型肿瘤。男性化肿瘤多为单侧性、实性肿瘤，进行性增大明显，可作B超、CT或MRI定位。肾上腺皮质增生或肿瘤肾上腺皮质增生患者促肾上腺皮质激素(ACTH)兴奋试验反应亢进，过夜做塞米松抑制实验时抑制率0.7，肾上腺皮质肿瘤患者对这两项实验反应均不明显增加。,中医治疗辨证治疗,肾虚夹痰证候特点：月经初潮晚，或月经稀发量少，甚或闭经，白带少而清稀，肥胖，多毛，乳房发育差，形寒肢冷，嗜睡乏力，腰脊酸楚，舌淡胖或边有齿印，苔薄白，脉沉弱。治法：温肾化湿,涤痰软坚。方药：肾气丸合苍附导痰丸加减。,中医治疗辨证治疗,阴虚夹瘀证候特点：月经稀发或稀少，甚或闭经，或不规则阴道流血，伴口干咽燥，心烦失眠，腰膝酸软，大便干结，舌红，舌尖或有瘀斑，苔少，脉细数。治法：养阴润燥，化瘀软坚。方药：增液汤合桃红四物汤加减,中医治疗辨证治疗,气滞痰湿证候特点：月经稀发，或稀少，甚或闭经，形体肥胖，多毛；胸闷泛恶，喉中有痰，嗜睡乏力，纳减便溏，乳房胀痛，时欲太息，舌苔薄腻或白腻，脉弦滑。治法：行气散结，燥湿涤痰。方药：丹溪治湿痰方。,中医治疗辨证治疗,肝火痰实证候特点：月经稀发，或稀少，或闭经，或月经频发，经量增多，毛发浓密，乳房胀痛，口苦咽干，心烦易怒，大便干结，舌红，苔黄，脉弦滑。治法：清肝泻火，涤痰软坚。方药：龙胆泻肝汤合启宫丸加减。,中医治疗其他中医疗法,针刺疗法（体针）主穴：关元、中极、子宫、大赫、三阴交配穴：脾肾气虚才加脾俞、肾俞、足三里、太白、公孙。手法：用补法加灸加电针，每次留针20分钟，每日一次，20次为一疗程。肝郁气滞者配肝俞、厥阴、期门。用平补平泻法加电针。每次留针20分钟，每日一次，20次为一疗程。,西医治疗,一般治疗药物治疗手术治疗,西医治疗-一般治疗,肥胖者加强锻炼和限制高糖、高脂饮食以减轻体重，因脂肪堆积过多会加剧高胰岛素和高雄激素的程度，也是导致无排卵的重要因素之一。体重下降10kg可减少胰岛素水平4，减少睾酮水平3.5，并有可能恢复排卵。,西医治疗西药治疗,抗雄激素诱发排卵,西医治疗药物治疗,抗雄激素（1）口服避孕药周期疗法是一种简单和相对较安全的方法。（2）醋酸环丙孕酮（CPA）：具较强的抗雄激素作用，目前多用达英-35（diane-35）。（3）螺内酯：具有抑制卵巢和肾上腺生物合成雄激素，并在毛囊竞争雄激素受体。（4）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）用大剂量抑制法使促性腺激素减少，从而减少卵巢合成激素。（5）糖皮质类固醇适用于PCOS雄激素过多为肾上腺来源或混合性来源者。,西医治疗药物治疗,诱发排卵：常用药物克罗米酚。无效可联合用药：CCHMGHCG疗法：自周期第5天起用CC5天，至第10天起改用HMG75150IU。待卵泡成熟后用HCG诱发排卵。强的松CCHMGHCG疗法：自周期第2天起每天口服强的松5mg，连服5天。周期第5天起用CC50150mg，每日一次，共5天，然后接着用HMGHCG，方法同上。适用于卵巢增大不明显，但尿17酮偏高的患者。,促排卵治疗的注意事项,于PCOS患者诱发排卵时较易并发卵巢过度刺激综合征，必须加强预防措施：HMG-HCG不作为PCOS患者促排卵的首选方案。多个卵泡达到成熟期或卵巢直径时，不应加用HCG。,西医治疗手术治疗,腹腔镜手术适用于严重PCOS对促排卵药物治疗无效者。在腹腔镜下对多囊卵巢用电凝或激光技术穿刺打孔，每侧卵巢打孔个为宜，既能获90排卵率和70妊娠率，又能减少粘连形成。卵巢楔形切除术剖腹探查时先确定诊断，然后将双侧卵巢楔形切除1/3组织，以降低雄激素水平，从而减轻多毛症状，提高妊娠率。术中应用显微外科技术以防止术后粘连。现已少用。,手术治疗进展,早在1906年已采用双侧卵巢楔形切除术治疗PCOS。Goldzieher于1962年综述文献指出，卵巢楔形切除术后，月经规则的病例占30%，妊娠率为63%，有16%多毛消退。但手术可引起内出血、盆腔炎和粘连等并发症，特别是粘连发生率可高达30%，可导致不孕。因为以上原因，经典的卵巢楔形切除术疗效较差，自从开展腹腔镜下治疗目前已很少作经典的卵巢楔形切除术，除在腹腔镜下行楔形切除外，可在腹腔镜下将各卵泡穿刺，电凝或激光，使卵液外溢，血中雌、雄激素水平随之而下降，取得良好效果。,中药人工周期疗法,林至君依据本征是在一个月经周期的不同阶段中有肾虚（卵泡发育，但不能发育成熟）与血瘀（增厚而坚韧的卵巢包膜成为机械性影响排卵障碍）的不同病机特点，采用以“补肾活血化瘀补肾活血调经”为立法公式及周期性选方用药的中药人工周期方法。,针刺疗法,祝秀都运用电针治疗本症30例，取关元、中极、子宫、三阴交穴，在月经第14天起每日电针一次，共3天,经13月治疗,排卵率为33.9%，加用补脾肾之阳、益肝肾之阴中药2个月后，总排卵率达52.5%。,中西医结合疗法,观察中药导痰种子号方联合克罗米芬治疗多囊卵巢综合征（PCOS）的临床疗效，为PCOS的药物治疗寻找一种更为有效的治疗方法。方法：将符合纳入标准77例患者随机分成二组，治疗组（导痰种子号方十克罗米芬组）47例，对照组（克罗米芬组）30例，分别观察二组病例治疗前后血清黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、睾酮（T）的变化及治疗周期的排卵及受孕情况。,中西医结合疗法,治疗方法13l治疗组于月经（或黄体酮撤血）第59天服CC50mg，每天1次，连用5d，同时于月经第514天服用导痰种子号方：云苓15（单位：克，下同）、白术15、陈皮5、法夏9、胆南星9、鸡血藤30、当归9、川芎5、仙灵脾9、仙茅9、黄芪15。第14天或排卵后服导痰种子号方：云苓15、白术10、淮山15、党参20、北芪15、丹参15、鸡血藤20、当归9、泽泻10。至月经来潮，或确定妊娠。治疗3个月为1个疗程，以l2个疗程为限。132对照组于月经（或黄体酮撤血）第59天服用CC50mg，每天1次，连用5d，治疗3个月为1个疗程，以l2个疗程为限。,中西医结合疗法,结果：治疗组痊愈率933、受孕率659、排卵率85.2，对照组痊愈率6O0、受孕率286、排卵率750；两组痊愈率、受孕率及排卵率比较差异均有显著意义（P0O5，P0005，P0O25）。两组患者LHFSH，T治疗前后均有下降，治疗组LHFSH下降幅度大于对照组，经统计学分析差异均有显著意义（P001）。结论：运用中药导痰种子号方联合克罗来芬治疗多囊卵巢综合征疗效优于单用克罗米芬治疗。,中医治疗PCOS，疗效肯定，副作用少，展示了中医治疗本病的优势，但亦存在着不足之处，如纯中医治疗本病疗程较长，疗效缓慢。而中西医结合治疗PCOS显示了其良好的发展前景，文献显示，中医与克罗米酚（CC）联合治疗PCOS可弥补CC的不足，取得了良好的效果，且价格低廉，但目前对中药提高CC疗效机理，尚未有深入阐述，须进一步研究，而且多数临床报道还处于经验介绍水平，缺乏严谨设