外科性黄疸诊断和治疗

.,外科性黄疸的鉴别诊断和治疗,丽水市中心医院肝胆外科涂朝勇,.,黄疸的一些概念黄疸的发生机制黄疸的分类外科性黄疸的诊断外科性黄疸的鉴别诊断外科性黄疸的治疗典型病例分析,内容,.,黄疸的一些概念,.,黄疸定义,血胆红素增高而巩膜、皮肤、粘膜及其它组织和体液发生黄染。正常17.1umol/L;隐性黄疸:17.134.2mol/l;临床黄疸:34.2umol/L,梗阻性黄疸：直接胆红素/总胆红素60%为一综合征，多见于肝、胆、胰腺及血液系统疾病,.,血清胆红素正常值,总胆红素(TB)1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl)结合胆红素（CB）0-3.42mol/L(0-0.2mg/dl)非结合胆红素（UCB）1.7-13.68mol/L(0.1-0.8mg/dl)(CB/TB20%),.,解剖学,左右肝管以上为肝内胆管，以下为肝外胆管肝内胆管：毛细胆管、肝段胆管、叶间胆管和左、右肝管肝外胆管：左、右肝管肝外部分、肝总管、胆囊管、胆总管和胆总管未端壶腹部及开口。,.,黄疸的发生机制,.,胆红素的来源,衰老红细胞,单核巨噬细胞系统分解,血红蛋白(血红素),胆绿素,胆红素bilirubin,血红素加氧酶,胆绿素还原酶,.,胆红素的正常来源,每日生成胆红素约200250mg80%90%：衰老红细胞在单核巨噬细胞系统被破坏而来10%20%：其他物质（“旁路性”胆红素，shuntbilirubin）-骨髓内血红蛋白前质-过氧化氢酶-过氧化物酶-细胞色素-肌红蛋白,.,胆红素在血液中的转运,血管,与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物,.,胆红素,白蛋白,胆红素-,葡萄糖醛酸+,结合胆红素conjugatedbilirubin,胆红素在肝内的代谢,肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官,.,胆红素在肠管中的变化,.,黄疸的分类,.,黄疸的分类：依发生部位,.,衰老红细胞破坏血红蛋白200250mg,“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源15-30mg,非酯型胆红素,与血浆白蛋白结合,肝窦与白蛋白分离,小胆管,总胆管,肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸,Z蛋白,Y蛋白,高尔基氏体,微粒体内多种酶,UDGT,毛细胆管,酯化胆红素,光面内质网,黄疸的分类,肝细胞,肝前性/溶血性黄疸,肝后性/阻塞性黄疸肝内/肝外阻塞性,.,梗阻性黄疸对机体影响,.,梗阻性黄疸对机体影响(-),肝损害：肝细胞膜性结构破裂，肝细胞受压坏死和门静脉压高肝血流减少胆汁性肝硬化：肝血流量减少，肝缺血缺氧，肝叶纤维化内毒素血症：单核巨噬细胞系统受损，清除内毒素能力下降；肠管内缺胆盐致菌群失调，肠粘膜屏障破坏,.,梗阻性黄疸对机体影响(二),肾损害：增加肾对缺氧损害敏感性；胆汁酸损伤肾动脉内皮细胞诱发血管内凝血，肾缺血；内毒素血症促进血管内凝血肾受损。破坏胃粘膜屏障：胆红素血症或反流胃内胆汁酸损害胃粘膜屏障，致胃出血和应激性溃疡心脏损害：心肌收缩无力、心排血量减少，血压下降和心率减慢。免疫功能降低：Kuffer细胞功能受抑，T淋巴细胞活性肠道细胞移位：胆汁不入肠，肠粘膜上皮内膜结构乱，上皮细胞坏死，肠粘膜萎缩,.,黄疸的诊断,.,临床表现,.,胆系结石及寄生虫,胆囊结石：少数，轻度,结石排入胆总管；Mirrrizzi综合征,Oddis括约肌痉挛。胆总管结石：Charcot三联征肝内胆管结石：左、右肝胆管以上可无黄疸，汇合部阻塞有黄疸、发热胆道蛔虫：合并胆管炎伴有三联征华支睾吸虫：A吸虫引起慢性胆管炎，胆管扩张、胆管出口相对狭窄；B大量虫体堵塞胆管出口；C虫体或细菌引起急性胆管炎。,.,胰腺、胆道恶性肿瘤,无痛，进行性黄疸胆囊癌：癌位于胆囊颈侵犯胆总管或已转移于肝十二指肠韧带L，压迫胆管；上腹胀痛、食欲下降，腹部肿块，肝内胆管扩张，胆总管不扩张。肝外胆管癌：上、中、下段。上段胆囊缩小，下段如胰头癌。胰头癌：无痛、进行性黄疸，无痛肿大胆囊Courvoiser征。晚期：腹部肿块壶腹部癌：黄疸波动，OB+,.,胆道良性疾病,胆管乳头状瘤：少，左右肝管以下，可黄疸原发性硬化性胆管炎：节段性或弥漫性，黄疸逐渐加深或波动，胆管分支减少，僵硬枯枝状良性胆管狭窄：胆囊切除术后或血管介入后，OC或LC。,.,肝门部胆管癌，CAE、CA199高。HCC：直接压迫肝门胆管或胆管癌栓。乙肝，AFP+慢性胰腺炎：胰头慢性炎肿块压迫胆管,.,其它疾病,肝门部转移性肿瘤：胃癌术后等十二指肠憩室：十二指肠乳头开口或附近，反复炎症十二指肠球后溃疡：先天性胆道疾病：肝内胆管闭锁：生后1-3周胆管囊性扩张：3岁后,.,辅助检查,.,黄疸的实验室鉴别诊断,项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性,结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆原血红蛋白,.,实验室检查：阻塞性黄疸,血清胆红素，主要为结合胆红素升高尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少血清胆固醇、ALP和GGT明显升高血清脂蛋白X升高,.,影像学检查imagingtest,诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因,.,梗阻性黄疸的鉴别诊断,.,梗阻性黄疸的鉴别诊断,是否？部位？性质？,.,梗阻性黄疸的鉴别诊断,病史是根本影像学检查是关键手术、病理获确诊,.,病史是根本,病史年龄性别家族史手术史:胃癌,胆囊切除术,临床症状发热与寒战消化道症状腹痛皮肤瘙痒,.,病史是根本,体格检查-黄疸：色调、持续时间、深度-手术疤痕-胆囊肿大-脾肿大灰色或白色粪便尿液颜色,.,影像学检查是关键,肝功能、肿瘤标志物（CEA、AFP、CA199）腹部B超为一线选择期适当结合其它影像学检查,.,影像学检查是关键,定位肝内胆管：肝外胆管未扩张肝外胆管：肝门部、中段、下段（胆囊是否肿大）邻近组织压迫（胆管外、胰腺、十二指肠）定性：,.,图1B超示总胆管扩张（见光标）,BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80,.,B超诊断阻塞性黄疸的优点,显示胆管大小发现阻塞部位鉴定病因（部分病例）提供其他疾病信息-肝内肿瘤转移-胆石症-肝实质改变,BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80,.,图2MRCP示总胆管中胆石（箭头）,BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80,.,图4胰腺癌包绕腹腔神经丛,BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80,.,图5a：MRCP示胰腺癌双胆管扩张（胆总管：红色箭头；胰管：蓝色箭头）b：同一病人经PTC并插入Wall支架,BriggsCD,etal.Surgery,2007,25(2):74-80,.,图6PTC,BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80,.,图7MRCP示胆管癌在左肝内扩散,BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80,.,图8对图7病例行左肝切除及胆管重建术,BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80,.,图3双管征（因胰腺管腺癌所致总胆管和胰腺管的瘘道）注意：肝内胆管扩张缺如（因肝门结节所致）,GilmoreI,etal.Medicine,2006,35(1):13-16,.,肝穿刺活检liverbiopsy,确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变,.,手术、病理获确诊,术前穿刺术中判断、快速冰冻切片术后常规（免疫组化）,.,图胆汁淤积的诊断步骤,.,常见梗阻黄疸病因的鉴别诊断,BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80,.,梗阻性黄疸的治疗,.,病因治疗,治疗原则肿瘤-根治结石：16字方针肿瘤可切除性判断全身因素影响近端肿瘤切除性：肝叶侵犯、L转移及远处转移远端肿瘤：邻近器官侵犯、L转移、血管侵犯,.,围手术期注意事项,维持水电解及酸碱平衡、护肾护肝：VC、BCAA、护肝药物防治感染：G-及厌氧菌药，补GLN防肠道细菌移位营养：白蛋白、肠外或肠内营养纠正凝血功能：补Vk1、输血浆或凝血原复合物、纤维蛋白原或血小板,.,抗菌药应用,合并胆管感染：最常见并发症化脓性胆管炎原因：结石、狭窄、蛔虫、肿瘤、囊状扩张、SAP常见细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌、屡肠球菌、绿脓杆菌、厌氧菌。首选针对G-杆菌，联用抗厌氧菌，胆汁浓度高,.,减黄方法（一）,介入治疗：PTGBD（经皮肝穿刺胆囊引流）：胆管低位梗阻胆囊肿大PTCD（经皮肝穿刺胆管引流）：肝内胆管扩张内镜治疗ENBD（内镜鼻胆管引流）：急性胆道梗阻，EST（内镜括约肌切开术）ERBD（内镜逆行胆管内引流）,.,减黄方法（二）,腹腔镜或手术治疗置管引流：A、T管：胆总管以下部位的胆道梗阻。B、U形管：胆总管以上梗阻胆囊造口：胆总管以下，胆囊管通畅胆囊（胆管）小肠吻合术,.,术前减黄指征,合并术前感染血胆红素水平：170-340umol/L?256umol/L？340umol/L？500umol/L？肌酐、尿素氮异常黄疸时间8周,.,术前减黄缺点,PTCD缺点引流管易脱可胆瘘诱发胆管炎肿瘤沿导管播散仅引流部分肝减黄短路效不佳减黄长延误病情,.,术前减黄缺点,ENBD或ERBD肝门部组织水肿，炎症反应重致出血多而影响手术使胆汁感染肠源性感染,.,典型病例分析,.,典型病例分析（一）,肝门部胆管癌男，241100，56岁，恶性淋巴瘤术后6年主诉：皮肤眼白发黄、尿色深黄10天肝功能示ALT134U/L,AST3065U/L,TBIL137.7umol/L,DBIL110.0umol/L,.,术前MRI示肝门部胆管癌可能,.,肝门部胆管癌,术中所见：肝淤胆，左右肝管汇合部及左右肝管起始部有一约3x2cm大小质硬肿块，边界欠清，肝总管动脉旁及肝固有动脉旁可见质中肿大淋巴结，胆囊大小约5x3x2cm，内无明显胆汁手术方式：肝门部胆管癌切除，胆管空肠Rouxen-Y吻合，肠粘连松解术术后病理：胆管中分化腺癌，浸润至胆总管壁外，累及神经，转移至（胆总管旁）1/1只、（肝固有动脉）1/2只、（肝总动脉旁）0/1只淋巴结,.,肝门部胆管癌2,.,肝门部胆管癌3,.,肝门部胆管癌手术,.,肝门部胆管癌手术,.,肝门部胆管癌手术,.,典型病例（二）,胆囊癌男，36岁，371819主诉：脐部红肿、疼痛1月。门诊B超示脐尿管瘘可能。入院诊断：脐尿管瘘。入院后出现皮肤眼白黄染。肝功能：ALT320U/L、AST61U/L、GGT2403U/L、AKP264U/L、TBIL55umol/l、DBIL34.4umol/l、白蛋白46.1g/l、球蛋白27.7g/l。CEA：208.8ng/ml，CA1993476.8u/ml。,.,胆囊癌,腹部增强CT：1.非均质性脂肪肝。2.胆囊炎；胆囊息肉可能，请结合临床。2.肝脏信号不均，不均脂肪肝可能。MRCP（门诊2012.5.18）：1.胆囊Ca（息肉恶变可能）侵犯胆囊管及肝总管累及肝脏可能，请结合临床。,.,CT示胆囊癌侵犯肝脏，不均质脂肪肝,.,胆囊癌,术中所见：胆囊体部及底部有一约5x6cm大小灰白色质硬肿块并侵犯肝脏与肝总管，肝十二指肠致密难以分离，大网膜、腹腔及盆腔腹膜（包括脐部腹膜）及多发质硬结节，大小不一，最大者约2x2cm大小，脐及膀胱间无明显囊肿手术方式：剖腹探查，大网膜转移结节活检术,.,典型病例分析（三）,胆总管下段癌男，60岁，363048主诉：皮肤巩膜发黄伴中上腹痛10天肝功能：TBIL565umol/L，DBIL467.4umol/LALT379U/L，AST191U/L，GGT2242U/L，AKP467U/L，CA-199246.7(U/ml),.,肝脏MRI：胆总管下段癌伴胆道梗阻,.,胆总管下段癌,术中所见：肝脏淤胆明显，胆总管直径约2.0cm，胆总管下段有一2x2cm大小质硬肿块，边界不清，第8组及第12组可见肿大质中淋巴结，胆囊大小约10 x8x6cm手术方式：胰头十二指肠切除术术后病理：胆总管下段低分化腺癌，浸润至胆管壁外并形成癌结节累及胰腺，转移至（胆总管旁）2/2只、（胰十二指肠）0/1只、（胃小弯）0/2只、（胃大弯）0/2只、（肝总动脉旁）0/1只、（肝十二指韧带）0/4只淋巴结。,.,典型病例（四）,壶腹部癌女，59岁，330226。2年前胆囊结石行LC术。主诉：皮肤眼白发黄伴瘙痒10余天肝功能：ALT329U/L,AST424U/L,ALP614U/L,GGT609U/L，TBIL237.3umol/l，DBIL154.9umol/L，IDBIL82.4umol/L。CA199365.4(U/ml),.,壶腹部癌,肝胆MRI：胆道梗阻，对照20100531片加重，胆总管下端肿瘤待除外,.,壶腹部癌,术中所见：肝脏淤胆明显,胆总管直径约2.5cm，壶腹部有一约1x1cm大小质中偏硬肿块，边界不清，第8组、第12组及第14组淋巴结肿大，质中手术方式：胰头十二指肠切除术术后病理示：壶腹部中分化腺癌，浸润至胆总管壁全层，累及胰腺,.,典型病例（五）,肝内外胆管结石女，63岁，375498，主诉：反复右上腹痛、皮肤眼白发黄20