强化症状控制.pptx

强化症状控制LUTS治疗新趋势,内容提要,了解LUTS病因、病理生理改变、更好诊断LUTS患者准确诊断LUTS基于LUTS诊断的不同原因，根据症状进行个性化管理,LUTS病因:经典理论,梗阻,膀胱病理变化,男性LUTS,PriceD.EurUrol2001;40(Suppl4):5-11,排尿期症状尿流变细尿流间断尿踌躇,储尿期症状夜尿尿急尿频,由于前列腺质量增加和/或前列腺平滑肌收缩增加,膀胱出口梗阻(BOO)导致膀胱结构和功能的变化,OelkeMetal.EurUrol2008;54:419-26,BOO,结构变化膀胱逼尿肌壁增厚胶原含量增加神经元的肥大肾上腺素受体的增加和变化细胞内连接异常,功能变化缺血部分失神经支配重组的脊髓排尿反射神经递质失衡胆碱能受体敏感性增加尿道平滑肌电学性质变化,逼尿肌过度活动逼尿肌收缩力受损,大部分男性LUTS患者会同时出现储尿期和排尿期症状,EpiLUTS研究:一项基于人群的国际横断面网络调查，入选14,139例男性（40岁），其中71%诊断为LUTS患者,NoLUTS29%,SextonCCetal.BJUInt2009;103(Suppl3):12-23,膀胱,前列腺,LUTS不仅仅与下尿路相关，也可能与其他系统相关,SpeakmanMJ.EurUrolSuppl2008;7:680-9,男性LUTS可引起全身性病理生理改变,深入了解LUTS的共同生理途径和相关并发症，对于全面LUTS管理至关重要,关节炎,哮喘,慢性焦虑症,抑郁症,糖尿病,心脏病,高血压,肠道易激综合征,神经系统疾病,复发性尿路感染,睡眠障碍,前列腺增生或前列腺炎,前列腺癌,男性LUTS,CoyneKSetal.BJUInt2009;103(Suppl3):24-32,EpiLUTS研究:一项基于人群的国际横断面网络调查，入选14,139例男性（40岁），其中71%诊断为LUTS患者,男性LUTS病因的“模式转变”,ChappleCRetal.EurUrol2008;54:563-9,LUTS：器官特异性前列腺所有男性LUTS,LUTS是进展性的、与年龄相关的、非器官特异性症候群，大部分患者会有1组以上症候群（储尿期、排尿期和排尿后期症状）的多个症状,在一段时间里，人们发现储尿期LUTS也可以由膀胱功能障碍引起,观念的变迁,LUTS治疗应基于患者症状和病因,EAU-LUTS治疗新趋势：强化症状控制,2006年1,2011年2,1.J.delaRosette,etal.2006EAUGuidelinesonBenignProstaticHyperplasia.2.OelkeM,etal.2011EAUGuidelinesonConservativeTreatmentofNon-neurogenicMaleLUTS.3.M.Oelke,etal.2012EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).,治疗观念转变：从BPH治疗到症状（LUTS）治疗,男性LUTS治疗指南强化症状控制(Symptom-controlledguidance),男性非神经源性LUTS指南,2012年3,内容提要,了解LUTS病因、病理生理改变、更好诊断LUTS患者准确诊断LUTS基于LUTS诊断的不同原因，根据症状进行个性化管理,男性LUTS:储尿期或排尿期症状,基础评估及推荐检查病史问诊IPSS,评估症状困扰和症状严重程度体格检查185:1794-8042.AbramsPetal.JUrol2009;181:1779-87,储尿期LUTS为主,排尿期LUTS为主,储尿期+排尿期LUTS,LUTS深入评估：复杂的或持续存在困扰症状的患者,ChappleCR.NatClinPractUrol2005;2:555-64;AbramsPetal.JUrol2009;181:1779-87,推荐检查,针对特殊人群,病史问诊评估症状困扰和症状严重程度体格检查2:555-64;2.AbramsPetal.JUrol2009;181:1779-873.McVaryKTetal.JUrol2011;185:1794-804,持续存在困扰症状的LUTS,病史问诊,I-PSS,体格检查37:306-3132.AdaptedfromChappleCRetal.EurUrolSuppl2005;4:33-44,一项随机对照双盲试验，研究时间12周，入选男性患者4550岁，基线IPSS13以及Qmax4-5至12ml/s,1(n=289),2(n=704),P0.001,2(n=704),P=0.02,1(n=289),排尿期IPSS,储尿期IPSS,P0.001,1(n=289),2(n=704),总IPSS,P=0.002,P0.0001,基线,P=0.005,17.7,17.3,18.3,18.5,10.7,10.4,10.6,10.7,7.0,6.8,7.6,7.8,2,1-AR阻滞剂坦索罗辛降低患者IPSS评分和增加QOL作用最明显,EUROPEANURLLOGY51(2007)207-216,一项美国6年研究：坦索罗辛单药治疗可持久改善症状和尿流率,与基线相比，所有时间点均P1:发生心血管相关不良反应的机率高于安慰剂,比值比(95%CI),J.C.Nickeletal，IntJClinPract,October2008,62,10,15471559,优化治疗策略2：排尿期合并储尿期症状患者，a受体阻滞剂联合M受体阻滞剂,在男性OAB/储尿期LUTS患者中，OAB症状未进行合理的针对性治疗,12,192例OAB患者中，仅11%患者准确接受针对OAB的治疗没有良性前列腺梗阻（BPO）的男性OAB患者经常给予了针对前列腺的药物治疗,12,192男性OAB患者，基线时没有BPO,JumadilovaZetal.NeurourolUrodyn2005;24:Abs486,BPH合并OAB症状患者中，同时针对BPH和OAB症状进行合理的治疗率低,2005年，一项国际尿控协会(ICS)报告指出：4,806例BPH合并OAB症状患者中，仅有8%患者同时接受针对BPH和OAB症状的治疗,ICSabstract2005,pp486.,1-AR阻滞剂+抗胆碱能药物联合治疗是BPH合并OAB症状患者的优化治疗方案,逼尿肌过度活动症状：尿急、尿频、夜尿,膀胱出口梗阻症状：排尿踌躇、尿流中断、尿流变细,一半以上BPH患者合并OAB1,如何缓解OAB症状？,如何缓解BOO症状？,1-AR阻滞剂,抗胆碱能药物,BPH,OAB,ZhonghuaWaiKeZaZhi.2010Dec1;48(23):1767-70.,1-AR阻滞剂+抗胆碱能药物联合治疗的临床研究,1.M.Oelke,etal.2012EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).2.UROLOGY.2011Jul;78(1):126-33.Epub2011May23.,1-AR阻滞剂+抗胆碱能药物联合治疗：患者主观感受显示更有益,KaplanSAetal.JAMA2006;296:2319-28,N=215,N=210,N=209,N=217,12周RCT研究：男性，40岁,IPSS12,排尿日记提示OAB,Qmax5ml/s;PVR200ml,安慰剂,1-AR阻滞剂,联合治疗,抗胆碱能药物,*P0.03(与其他各组相比),*,2010EAUGuideline,有越来越多的证据表明:对于有梗阻存在的男性患者的OAB症状，1-AR阻滞剂与抗胆碱能药物联合使用治疗是安全的（B级推荐）。,GuidelinesonUrinaryIncontinenceEuropeanAssociationofUrology,2010,联合治疗前应进行残余尿评估,基线残余尿PVR50ml时，患者BPH并发症（如急性尿潴留）发生的风险小PVR200mL和/或Qmax50%排尿量)而退出,*,AM:antimuscarinic;AR:adrenoceptor;BOO:bladderoutletobstruction;PVR:postvoidresidual,M受体拮抗剂不会显著增加已证实存在BOO的LUTS患者AUR发生风险,PtswithAUR1000,Abramsetal.12-weekRCT(medians),Leeetal.8-weekRCT(means),N=7215069142,AdaptedfromAbramsPetal.JUrol2006;175:999-1004;LeeKSetal.JUrol2005;174:1334-8,优化治疗策略3：膀胱逼尿肌功能正常的患者，储尿期症状治疗选择M受体阻滞剂,单用抗胆碱能药物显著改善患者储尿期症状,荟萃分析：此项亚组分析的582例男性患者来自4项随机对照的III期研究，此4项研究均评估索利那新治疗OAB患者(n=2,848)12周的疗效和安全性,1.VanKerrebroeckPetal.EurUrolSuppl2005;4:61(abs.233)2.ChappleCRetal.IntJClinPract2006;60:959-966,*P0.05;*P0.001vs.安慰剂,尿急次数,尿失禁次数,排尿次数,(n=121),(n=242),(n=219),6.3,5.9,6.2,2.9,2.6,2.9,11.9,12.1,11.9,基线,索利那新表现出更高的膀胱选择性和M3受体选择性,膀胱：唾液腺选择性(倍),索利那新,奥昔布宁,曲司氯铵,托特罗定,M3：M2受体亲和力之比,14.2,6.2,1.2,1.0,1.AkiyoshiOhtake,etal.EurJPharmacol.2004;492(2-3):243-250.2.MalhotraB,etal.CurrMedChem.2009;16(33):4481-9,膀胱选择性：由于不同器官细胞的M胆碱受体有异质性，所以药物在不同器官的作用强度不同。药物对膀胱作用力越强，治疗OAB的效果越好。,索利那新，更直接作用于膀胱的基础上进一步高选M3受体索利那新M3:M2受体亲和力之比高达14.2倍，奥昔布宁为6.2倍，而曲司氯铵和托特罗定为1左右，说明索利那新对膀胱M3受体的选择性更高，临床作用更直接,以阿托品为基准的膀胱选择性对比,Chappleetal.EuropeanUrology2005，(48):464-470,*,*,*,*,尿急,急迫性尿失禁,尿频,总尿失禁,与基线相比，症状发生次数改变/24h,多降低71%,多降低44%,多降低9%,多降低18%,*P0.05vs托特罗定*P0.01vs托特罗定,高M3受体选择性带来更直接的症状改善,索利那新对尿急、急迫性尿失禁、总尿失禁和尿频的缓解显著优于托特罗定,发生率（%）,口干发生率p7?,+M受体阻滞剂教育/生活方式,残余储尿期症状,教育/生活方式M受体阻滞剂,储尿期症状为主or单纯储尿期症状？,+,+,单纯夜间多尿,+,教育/生活方式去氨加压素,-,()表示不出现这种情况(+)表示出现这种情况,M.Oelke,etal.2012EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction