重度颅脑损伤的

颅脑损伤病人的护理,三种头皮损伤（scalpinjury)颅骨损伤(skullinjury)脑损伤(brain injury),颅脑损伤可分为,一、头皮损伤,头皮解剖：分五层特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。,表皮层,皮下组织,帽状腱膜,腱膜下组织,颅骨骨膜,（一）头皮血肿,共同表现：局部隆起、疼痛、触痛,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,处理, 小的让其自行吸收（早期冷敷以减 少出血和疼痛，2448小时后改用热 敷，以促进血肿吸收）。 大的穿刺抽血，加压包扎。 感染血肿切开引流，防止扩散，应 用抗生素。,（二）头皮裂伤,检查有无颅骨和脑损伤、压迫止血、清创缝合清创缝合时限可至24小时抗感染，注射TAT,处理,特点：锐器或钝器伤，出血多、易休克,（三）头皮撕脱伤,因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。,头皮撕脱伤,压迫止血、防止休克，迅速送往医院保留撕脱的头皮避免污染，隔水、冷藏,处理,特点：剧烈疼痛，出血多、易休克,二、颅骨骨折,定义 颅骨受暴力作用致颅骨结构改变 颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏。,颅骨骨折,颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。颅盖骨折可引起骨膜下血肿。颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有脑神经、血管由之出入颅腔。颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。,颅骨结构,分类,部位形态与外界关系,颅盖骨折颅底骨折线形骨折凹陷性骨折开放性骨折闭合性骨折,线性骨折,凹陷性骨折,颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。,处理原则 （一） 颅盖骨折： 1.线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。 2.凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗,1 合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔2 骨折片压迫脑重要部位3 凹陷深度超过1cm或直径超过5cm4 开放性骨折,处理原则,（二）颅底骨折： 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。大部分脑脊液漏伤后1-2周自愈，否则行硬脑膜修补术。,护理措施,（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合维持特定的体位到停止脑脊液漏3-5天保持局部清洁避免颅内压骤升鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作注意有无颅内感染的迹象应用抗菌药物和TAT,（二）病情观察：明确有无脑脊液漏准确估计脑脊液外漏量注意有无颅内继发性损伤注意颅内低压综合征,脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别,白色滤纸（或纱布等）：将鼻腔流出物滴于白色滤纸上，如见血迹外周有较宽的月晕样淡黄色浸渍圈，可判断为脑脊液。,脑脊液漏的护理,一抗：使用TAT和抗生素，预防感染二要：1.要取头高位，坐位、床头抬高15-30 2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免：1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2.避免从鼻腔插管 3.避免屏起气排便 四禁止：1.禁严堵深塞 2.禁冲洗 3.禁滴药 4.禁腰椎穿刺,三、 脑 损 伤,是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经在受到外力作用后发生的损伤。,分类（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤 原发性:脑震荡、脑挫裂伤 继发性:脑水肿、颅内血肿,（一）脑 震 荡,脑震荡为一过性脑功能障碍【临床表现】 1. 神志不清或昏迷 40ml，幕下血肿10ml，或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压 e、非手术治疗无效者,手术方式,a、开颅血肿清除术 b、去骨瓣减压术 c、钻孔引流术 d、脑室引流术 e、钻孔探查术,颅内血肿的护理措施,1.密切观察病情变化，及时发现颅内压增高2.作好伤口及引流管的护理,颅内压增高,颅内压：颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力。颅内压增高是一常见的且多为继发的临床征象，可有多种疾病引起。颅内压增高的速度、程度与病情严重程度相一致。脑脊液位于颅腔壁和脑之间，所以脑脊液的静水压就代表颅内压。,一 颅内压的生理,（一） 颅腔容积：成人平均为1400-1500ml 其中脑1150-1350ml 脑脊液：150ml(二） 正常颅压：（ 由三种内容物：脑、血液、 脑脊液和颅腔构成） 成人：0.7-2.0KPa(70-200mmH2O) 儿童：0.5-1.0KPa(50-100mmH2O)(三）颅内压的调节： （1）脑组织 （2）脑脊液 （3）血流量： PaO2 PaCO2 时 血管收缩 血流减少 ICP PaO2 PaCO2 时 血管扩张 血流量增加 ICP PaCO2 50mmhg以上时血管发生麻痹，此时无调节作用,引起颅内压增高的疾病,1.颅脑损伤,3.颅内感染,2.颅内肿瘤,4.脑血管病,2011年12月,6.颅内先天性疾病,7.脑缺氧,5.脑寄生虫病,8.良性颅内压增高,2011年12月,颅内压增高分三度1.轻度ICP2.0 2.6Kpa2.中度ICP2.7 5.3Kpa3.重度ICP 5.3Kpa,颅内压增高主要表现一,颅内压增高,2011年12月,1头痛 头痛是颅内高压的最常见症状之一。初时较轻，以后随颅内压增高进行性加重，清晨或晚间较重。头痛多在前额及双颞，与病变部位常不相关。用力、咳嗽、弯腰低头时常加重。2呕吐 头痛剧烈时可出现恶心呕吐。典型表现为喷射性呕吐。3视神经乳头水肿 是颅内压增高的重要体征。,颅内压增高主要表现,颅内压增高主要表现,4生命体征变化 出现库欣（Cushing）反应：早期代偿性血压增高、脉压增大、脉搏慢而有力、呼吸深而慢；随病情发展而失代偿，出现血压下降、脉搏细速、呼吸不规则，最后呼吸、心跳停止。 5意识障碍 疾病初期可出现嗜睡，反应迟钝。严重时可出现昏睡、昏迷。,八颅内压增高的处理,（一）一般处理：头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平 衡失调，观察血压、脉搏、呼吸， 为查明病因做好准备。（二）去除病因：肿瘤 切除 血肿 清除 脑积水 分流 感染 控制感染（三）降颅压：（1）甘露醇、30%异山梨醇200ml/每日2-4次。 （2）脑脊液外因流。 （3）激素疗法。 （4）冬眠低温疗法。（四）抗感染：（五）止痛对症：可用镇痛剂，禁用吗啡、度冷丁止痛，以免 引起呼 吸中枢抑制。,肌力的评估,差,好,常见头部引流管,脑室引流管硬膜外引流管硬膜下引流管,头部引流管的护理,固定,记录,观察,通畅,无菌,脑室引流管,头部引流管的护理（一）,固定,（一）引流袋高度,平卧位： 引流管开口需高出侧脑室1015（即外耳道水平） 侧卧位： 以正中矢状面为基线，高出1518 改变体位后重新测量高度,用胶布注明引流管名称、留置日期、外露并贴于引流管上妥善固定管道,（二）标记,观察,（一）引流速度及量 术后早期：控制引流速度，若引流过快过多，易出现低颅压性头痛、恶心、呕吐此时抬高或暂夹闭引流管。引流液20ml/h ，如合并颅内感染时引流量可相应增加。,（二）脑脊液的颜色、量、性状颜色：术后12日可略呈血性渐变浅黄色。 如突然转鲜红伴患者烦躁不安、昏迷加深及 有脑疝先兆或先前通畅的引流管突然被血块阻塞或引流量增加，常提示脑室出血。量：3，更换新的无菌引流袋，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液检查或细菌培养,无菌,所观察的内容,记录,1.引流管放置过深过长、折曲 对照CT将引流管缓慢想外抽出至有脑脊液流出2.管口吸附于脑室壁：将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁3.脑组织、血凝块堵塞 注射器轻轻