第三幕-pbl...ppt

小张回家休养，每日规律口服药物，体温很快就恢复正常了，睡觉出汗的毛病也好多了，吃饭很香，睡觉也能一宿到天亮，就是排尿颜色加深了，类似于橘红色，由于排尿没有不适就没在意。一个月后，小张回到王医生那里进行复查，一称体重都恢复到生病以前了，检查尿常规无异常，肝功示：ALT95U/L,AST90U/L,GGT78U/L,肾功无异常，痰检抗酸杆菌(+),血沉56mm/h，胸片示右肺尖后段斑片状阴影有所吸收，王医生调整了治疗方案。各种检查结果提示治疗有效，小张就回家继续服药治疗，定期复查。两个月后痰查抗酸杆菌（-）。,小张同学怎么了？,PART3,SECTION1,QUESTION1,1.小张复查结果出了那些问题？是什么原因导致的？,1.肝功各项转氨酶指标普遍偏高2.痰查抗酸杆菌结果依旧呈现阳性3.血沉速度仍然处于一个较高的水平上,QUESTION1,2.排尿颜色异常是什么原因？,尿液颜色检查：在尿常规检查时，首先应观察尿液的颜色是否正常。正常尿液呈草黄色，异常的尿色可因食物、药物、色素、血液等因素而变化。,利福平的染色效应：利福平为鲜红色或暗红色的结晶粉末。口服后分散于全身各处。口服量的60%从肠道排出；30%从尿中排出；其余的从汗液，泪液，痰液等排出。故用药后排泄物（粪便，尿液等）呈橘红色。,QUESTION1,3.各种抗结核药物的副反应是什么？,1.异烟肼：其副反应主要为周围神经炎、肝功能损害，偶尔可有癫痫发作2.利福平：其常见副反应为消化道症状，可出现食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等3.吡嗪酰胺：其副反应较为少见，以肝脏损害为主4.乙胺丁醇：其副反应很少，为安全系数高的抗结核药。据报道，该药长时间服用可偶发神经炎，与剂量有关。,副反应：是指药物在治疗剂量下发生的，是药物本身固有的作用，多数较轻微并可以预料。由于选择性低，药理效应涉及多个器官，当某一效应用作治疗目的时，其他效应就成为了副反应（通常也称副作用）。副反应指一般会出现的反应，副作用常指药物不利治病的一面，多数不出现反应。,QUESTION1,4.针对小张的情况医生会把治疗方案如何调整呢？还需给予什么治疗？,结核病的化学疗法是控制结核病的首选且最有效的治疗方法，但抗结核药物存在着较多的毒副作用，其中最主要的是肝毒性，是导致化疗中断的主要原因之一。,停用抗结核药物，同时予以还原性谷胱甘肽、烯磷脂酰胆碱等保肝治疗。肝功好转后继续抗结核治疗，方案为异烟肼0.3g，3天后加用乙胺丁醇0.75g，随访肝功能；如无损伤加用利福喷汀0.45g，每周2次，密切随访肝功能，如无损伤可加至0.6g，每周2次；同时服用保肝药物,抗结核药物副作用的处理原则,根据不良反应的性质、种类、和严重程度采取不同的治疗措施：对副作用轻微的病人在医务人员观察下继续治疗，同时采取对症处理：如消化道副反应可以改用服药方法，给以解痉、制酸等治疗，肝脏毒副反应给以保肝治疗，对老年病人、低体重病人适当减少药物剂量等对中毒反应者应停药并迅速采取解毒措施对过敏反应者应停药并采取各种抗敏措施,SECTION2,经过半年的精心调养和治疗，小张的病全好了，查胸片右上肺只看见一处钙化点。小张终于又能回到学校和同学们朝夕相处，一起学习了。久别重逢，同学们见了小张都特别高兴，都说她现在真是面色红润，精神饱满，越来越漂亮了。,QUESTION2,1.小张的病情经过治疗达到了临床治愈标准，肺结核的预后分哪几种情况？,肺结核临床治愈标准:1、用药方案合理的情况下完成疗程；2、痰菌连续阴性（或连续阴转）；3、病变全部吸收或无活动性；空洞的闭合达半年以上者；如残留空洞，则需满疗程停药后痰菌连续阴转1年及以上；4、咳嗽、咳痰等相关症状消失。,肺结核的愈合指征是：中毒症状完全消失，病灶稳定，停止排菌，局部病灶可为钙化、纤维化、小的纤维干酪灶、空洞闭合等。但有的纤维干酪灶甚至硬结灶内还有结核菌存活，免疫力高时，病灶可较长时间稳定，亦无排菌。一旦机体抵抗力减低时，灶内结核菌又开始活跃，生长繁殖，可造成复发与播散，因而不是真正的痊愈。所谓痊愈，指病灶完全吸收消散，或手术切除，肺内已无病灶；或尚有病灶如纤维硬结、钙化、纤维化、空洞，并能肯定没有结核杆菌存活，这是从病理上所说的真正的痊愈。治疗肺结核要早期治疗，足够剂量，规律用药，足够疗程联合用药，分段治疗，争取一次治愈。,肺结核有三种治愈标准：一是“解剖治愈”：肺结核发现早，病变范围局限，而且是新鲜的“渗出性病变”，这是一种“可逆性”病变，采取合理的抗结核治疗，肺部病变完全吸收，肺部不留任何痕迹，称为“解剖治愈”；二是“临床治愈”:绝大部分肺结核病人被发现时已错过了“解剖治愈”的机会，因病变已不那么局限，肺内已形成了一些病变后“修复性改变”，也就是疤痕形成，即X线的片上所见到的“斑片状”、“索条状”、甚至“硬结钙化”阴影，且随疾病的好转其“密度”越来越高，胸片显示曾经患病处的阴影与正常组织的分界线愈益清晰，此时已述临床治愈，但肺内还残留一些疤痕组织。,三.“生物性痊愈”：临床痊愈结束后，肺部会留下一些疤痕组织，它属于“不可逆”的改变，永远不会消失，就好象皮肤上长胧疱，好了以后留下一个疤痕一样，不同的是皮肤上的疤痕内不含细菌，而肺结核临床治愈后的疤痕内可能存在着细菌，这种细菌它不活但也没死，处于一种半休眠或休眠状态，可以称为今后结核复发的“祸根”，药物不能将其百分之百的消灭，但可以依靠人体自身免疫力将其消灭，那时候就达到了所谓“生物性治愈”。达到了生物性治愈，从现论上就只要不重新感染结核菌，经过一段时间患者的结核菌素（OT）试验，或PPD皮试也将转为阴性。而此时肺内疤痕阴影依然存在。,肺结核共分3期：1.进展期：新发现的活动性病变，病变较前增大增多，出现空洞或空洞增大，痰内结核菌阳性；2.好转期：病变较前缩小，空洞闭合或缩小，痰菌转阴连续3个月；每月至少1次涂片或集菌法检查均为阴性。3.稳定期：病变无活动，空洞闭合，痰内结核菌连续阴性在6个月以上。若空洞仍然存在，痰内结核菌连续阴性1年以上。稳定期为非活动性肺结核，属临床治愈。再经过2年，如病变仍无活动性，痰内结核菌仍持续为阴性，应视为临床治愈。有空洞者需观察3年才能做为临床治愈。,肺结核预后,预后的概念：预后是指预测疾病的可能病程和结局。它既包括判断疾病的特定后果(如康复，某种症状、体征和并发症等其它异常的出现或消失及死亡)。也包括提供时间线索，如预测某段时间内发生某种结局的可能性。由于预后是一种可能性，主要指病人群体而不是个人。如何判断肺结核的预后肺结核是一种慢性传染病，病程长且病情变化大。判断肺结核的预后，要全面观察和分析。1.全身症状：主要观察了解结核的一般中毒症状，如发热、盗汗、食欲不振、全身乏力等症，经及时用药治疗，渐有改善示好转，反之则为恶化。,2.X线检查：X线的检查不仅可确定病变位置、范围、性质，而且可动态观察变化，在观察病灶变化中极为重要，尤其是一些无症状的患者更为重要，胸透与胸片结合更好。经治疗若病变吸收消散，由渗出性(云絮状密度低、边缘模糊)变为增殖性(密度增高边缘清楚)，病变均示好转；若由增殖性变为渗出浸润范围扩大，或出现溶解播散、空洞形成，则是恶化的表现，预后差。3.痰菌：原痰菌阳性，经治疗后，多次查痰结核杆菌阴性表示好转，以后又排菌为恶化表现。4.血沉：病变好转，稳定者，血沉正常；如血沉增速者表示病变活跃，但临床所见，活动性肺结核血沉并不一定增快。,结核病的愈合方式：一部分通过完全吸收或钙化，一部分通过纤维组织增生可能将干酪样物质包绕起来，形成纤维干酪灶，处于相对稳定状态。肺结核的预后分类：1.原发型肺结核预后2.血型播散型肺结核预后3.继发性肺结核预后4.结核性胸膜炎预后5.其它肺外结核预后,QUESTION2,2.肺结核有哪些病理改变？,肺结核病理改变,肺结核的基本病变分为渗出性病变和增殖性病变两种。当机体抵抗力强,或抗结核治疗后,病灶可消散,硬结,纤维化,钙化;反之,病灶可扩散,血行播散,出现干酪坏死和空洞等。一.渗出型病变,见于对结核抵抗力低下,或感染菌量大者。表现组织充血水肿,肺泡崐腔内有单核细胞和粒细胞聚集,构成含纤维蛋白的疏松渗出物。病灶含有许多微小松崐弛的融合性软结节,或微小的以至大面积的结核性肺炎。干酪坏死很常见。渗出性病崐灶的发展和演变取决于机体的变态反应与免疫力之间的相互平衡,以及是否抗结核崐治疗。病灶可以完全吸收,亦可发展成各种类型的肺结核病。,二.增生性病变,又称硬结节,是结核病的特征性病变:结核结节。见于结核菌量少,机崐体抵抗力强者。病变由巨噬细胞,淋巴细胞,浆细胞,纤维细胞组成,在少量干酪物的崐外围呈放射状排列。结缔组织分散于各种细胞之间,使之成为结实结构。干酪物中心崐常被肉芽组织包裹,以后转化为类上皮细胞巨细胞和纤维组织互相混杂,亦有组织破崐坏与纤维化的合并存在。在发展中病灶可形成星形结节,或玻璃化,钙化和由胶原纤崐维所包裹,而趋稳定。三.粟粒结核,较少见在儿童,老年人机体免疫功能低下时,大量结核菌进入肺动脉和崐肺静脉,充血粟粒结核,可局限于肺脏,亦可遍布于各脏器,以肺,肾,骨骼为常见的生崐长部位,脑膜中较多见。其中以结节近蛛网膜下或室腔旁的干酪溃入脑脊液所致的结崐核性脑膜炎最为严重,粟粒结核亦可有软结节和硬结节,或渗出性与增生性两种病理崐结构的区别,以混合型较为多见。,四,干酪液化与空洞形成,是病变恶化的表现。在不利于宿主的条件下,干酪物外围巨崐噬细胞内的潜伏菌和干酪物中心的顽固菌先后活跃起来,分泌,释放大量的破坏性酶崐质,使干酪迅速向液化转变,液化物侵蚀入支气管腔后,空洞形成。五,包裹干酪钙化结节,为X线普查中最易发现的病型,是宿主具有免疫力的表现。病崐灶干酪中心可由成纤维组织包裹,可钙化,偶尔骨化。,QUESTION2,3.机体抗结核分枝杆菌的免疫反应如何？,QUESTION2,4.你知道结核病如何预防吗？,1、病人居室开窗受阳光照射，保持室内空气流通。2、病人的衣物、被褥要经常洗晒。3、病人的餐具可煮沸消毒。4、病人不要随地吐痰，要将痰吐在纸上烧掉。5、有传染性的病人在隔离期不要到公共场所去活动，也不要近距离对别人咳嗽、高声谈笑，咳嗽、打喷嚏时要用手帕或手巾掩口鼻，以免传染给他人。6、当家中出现传染性强的排菌肺结核病人时，要弄清楚家庭其他成员是否也感染上结核菌。家庭中其他成员应及时到结核病防治机构检查，以便早发现，早治疗。尤其是老人、儿童机体抵抗力较低，容易感染上结核病。7、平衡饮食，加强体育锻炼，增强体质。8、新生儿及时接种卡介苗。9、戒烟、酒，熬夜。,血沉56mm/h（020mm/h）血沉明显增加,生理状况,妇女月经期，妊娠期，老年人特别是60岁以上的高龄者，多因纤维蛋白原的增高而导致血沉加快。,病理状况,恶性肿瘤,多种高球蛋白血症,其他,各种炎症,组织损伤和坏死,急、慢性炎，如结核，结缔组织病，风湿热等,尤其是恶性程度高，增长迅速的肿瘤更明显,系统性红斑狼疮，多发性骨髓病，巨球蛋白血症。肝硬化，慢性肾炎等,贫血，高胆固醇血症时也可出现血沉增快。因而，血沉增快，病因复杂无特异性,ALT谷丙转氨酶,旧称“GPT”谷丙转氨酶（简称GPT、ALT）升高在临床是很常见的现象。肝脏是人体最大的解毒器官，该脏器是不是正常，对人体来说是非常重要的。GPT升高肝脏功能出现问题的一个重要指标。在常见的因素里，各类肝炎都可以引起GPT升高，这是由于肝脏受到破坏所造成的。一些药物如抗肿瘤药、抗结核药，都会引起肝脏功能损害。大量喝酒、食用某些食物也会引起肝功能短时间损害。,AST谷草转氨酶：,英文缩写AST为肝功能检查项目中重要的一种。谷草转氨酶在心肌细胞中含量最高，但肝脏损害时其血清浓度也可升高，临床一般常作为心肌梗塞和心肌炎的辅助检查。谷草转氨酶的正常值为1040/L，当谷丙转氨酶(ALT)明显升高，谷草(AST)/谷丙(ALT)比值1时，就提示有肝实质的损害。谷草转氨酶是转氨酶中比较重要的一种。谷草转氨酶（AST或者GOT）又名天门冬氨酸转氨