休克的诊断和治疗

休克的诊断和治疗,百色市人民医院黄永义,休克是指组织需氧和供氧失衡的循环功能障碍。休克是全身组织低灌注的结果，伴静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。,休克可发生在血压正常的病人，而低血压不一定是休克；碱基缺失或动脉血乳酸明显升高，提示广泛低灌注，应该考虑休克；尿量是生命器官灌注的可靠指征；心动过速，硷缺失明显加重，明显少尿，应考虑休克。,一休克的病理生理,（一）氧代谢Hb通过肺循环时，1分子Hb能携带4个氧分子，此时血氧饱和度为100%。组织消耗Hb所带的25%氧，静脉回到右心的血氧饱和度（SmvO2）为75%。如供氧不能满足组织的需求，首先代偿性心排量下降，组织从Hb增加氧的摄取，同时SmvO2下降。（二）无氧代谢与乳酸生成组织缺氧，无氧代谢逐渐严重，乳酸形成乳酸盐（正常值0.5-1.5mmol/L），乳酸水平明显升高，伴随SmvO2下降至50%以下。乳酸盐增加是组织氧供需不平衡的指标。乳酸酸中毒表现为氧运送不足，氧需求过多，氧利用障碍。,二诊断,（一）常用休克诊断标准1.有诱发休克的病因；2.意识异常；3.脉搏细数、超过100次/分或不能触及；4.四肢湿冷、胸骨皮肤指压痕阳性，皮肤花斑、黏膜苍白/紫绀。尿量30ml/小时或无尿；5.收缩压低于80mmHg；6.脉压差低于20mmHg；7.原有高血压SBP下降30%以上。,（二）诊断的线索（以失血性休克为例）,1.心率和血压心率增快是休克的第一指征。血压=心排出量（）血管阻力（），则血压不变，但已有低灌注。严重失血可致舒张压消失，Bp60/40mmHg，提示失血超过40%。休克指数：心率/收缩压（0.5-0.7）。失血性休克如持续超过1.0则预后不良。,2.尿量尿量是代表内脏灌注的敏感指标。尿量：1.0ml/kg/h，提示灌注正常；0.5-1ml/kg/h，提示灌注减少；0.5ml/kg/h，提示灌注明显减少。观测尿量应注意两点：早期肾脏对水分重吸收增加，尿量可能不减少；观测尿量至少30分钟。,3.体位性低血压发现体位性低血压有助于早期识别休克。病人站立3分钟后测心率和血压，比卧位的心率加快15次/分以上，血压下降15mmHg以上，则提示容量不足。失血病人如有体位性头晕、黑朦、晕厥，则提示失血严重。,4.组织酸血症由于低灌注发生在血压下降之前，故先有组织酸血症。乳酸4mmol/L,硷缺失-4mmol/L,提示组织灌注不良。,（三）诊断休克的经验标准,重病容/意识改变；心率100次/分；呼吸22次/分或PaCO232mmHg；动脉血硷缺乏-5mmol/L或乳酸4mmol/L；尿量0.5ml/kg/h；动脉低血压20分钟。,（四）休克严重程度的诊断,轻度：非生命器官血流减少，其对缺氧耐受性强；尿量正常或稍下降，意识正常；不伴代谢性酸中毒。中度：心脑以外的生命器官血流下降如肝肠肾，对缺氧耐受性低。表现为少尿、酸中毒，无明显意识障碍。重度：心脑灌注不足，意识障碍；严重少尿、酸中毒；心肌损伤ECG异常，心排量下降。,三治疗,液体复苏的基本原则：可用人工胶体、晶体液；无证据表明某种液体优于其他液体；首选生理盐水、林格液，不宜选葡萄糖；静脉通路要粗、畅，至少两条，输液能流；除心源性休克均需扩容。急性失血者输入1-2L晶体液（30分钟内），并密切观察病人的心律、血压、中心静脉压、动脉血氧饱和度和混合静脉血的血氧饱和度。如不能稳定血流动力学状态，则提示失血量超过总血容量的15-20%或有持续出血。一般出血50100ml即可出现黑便；500-1000ml可致循环障碍，发生眩晕、出汗、心率加快、血压下降；半小时内出血超过1500ml发生休克。,四病例1,（一）概况患者：女，70岁，因头晕无力来诊，黑便3天，每天2次，呕吐4次胃内容物，每次量不详，最后一次呕吐咖啡样物，量不详。头晕、无力、出汗来急诊，既往高血压、冠心病和糖尿病。查体：神清贫血貌，血压90/60mmHg，心律140次/分，快房颤律。腹平软、无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃。,（二）处理,1.心电血压监测18：30：P144次/分、BP100/50mmHg；18：40：P162次/分、BP107/58mmHg。2.急查血Rt、血生化、血型、配血3.吸氧4.快速补液：0.9%NS999ml/h静点，甲氰咪呱0.4入壶。,18：45：P153次/分、BP60/37mmHg，出现冷汗、神志恍惚、皮肤花纹、肢端紫绀；18：50：P155次/分、BP80/47mmHg，呕吐1次、鲜血块300mL；19：00：右锁骨下静脉穿刺置管，CVP=0；快速补液，0.9%NS999ml/h，贺斯999ml/h，静点泵入；血凝酶，1U入壶，1U肌注；凝血酶，1000U口服。19：10：血Rt，WBC12.2109/L；RBC2.161012/L；Hb60g/L；PLT105109/L；19：30：神志不清/全身湿冷/皮肤发花/肢端发绀；P150次/分、BP70/40mmHg；多巴胺200mg+0.9%NS30ml，2ml/h；19：40：输血，压积红400ml；20：00：P140次/分、BP90/60mmHg，CVP=6cmH2O。,（三）治疗,升压药的使用：如容量补足或过程中血压持续下降/低水平应考虑使用升压药，以防致命性合并症，尤其对伴有心血管疾病的老年患者特别重要，必须尽快恢复血压，MAP60mmHg，SBP90mmHg，避免心脑肾长时间缺血，危及生命。,（四）出血性休克诊治注意,出血的部位、性质、速度，是否仍在出血；特别注意：神志、血压、心率，皮肤黏膜、指压痕、早配血；动态监测：RBC、HCT、HB、PLT、BUN、尿量/比重；动态监测：CVP、SmVO2、Lac、BE；输血指征：HB100g/L、HCT30%，不需输血；HB70g/L、HCT30%，则需输血；HB70-100g/L，视病情而定，应在80g/L。,五病例2,（一）概况患者：男，43岁。主诉：发热6天，头痛4天，气促伴神志不清1天。现病史：1个月前因左下腹壁脓肿于外院切开并抗感染治疗。6天前无明显诱因突发寒战、高热、T40，4天前出现头痛伴上腹胀，呕吐2次，咖啡色胃内容物，非喷射状，1天前头痛头晕，神志渐差，全身出现皮疹，伴气促，少尿就诊于我院。,（二）检查,体格检查：T39P150次/分，R34次/分，BP80/60mmHg。神志模糊，皮肤散在皮疹，压之褪色，四肢湿冷，颈抵抗阳性。双肺呼吸音粗，散在干、湿罗音；心率156次/分，律齐、无杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，移浊（-），肠鸣音3次/分。辅助检查：血Rt：WBC24.8109/L，N88%，HGB150g/L，PLT178109/L；血气：PH7.10，PCO270mmHg，PO240mmHg，SaO258%，Lac6mmol/L，BE-8mmol/L。生化：ALB27g/L，ALT260u/L，AST220u/L，T-Bil40umol/L，BUN18mmol/L，Cr200umol/L，Na+124mmol/L，K+3.6mmol/L，CL-90mmol/L，Glu14mmol/L。胸片：两中下肺斑片状模糊阴影。,（三）初步诊断,重症肺炎，重症脓毒症（SevereSepsis），脓毒症休克（SepticShock），多脏器功能不全综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）。SIRS过程（全身炎症反应综合征）：体温明显升高，心律明显加快，呼吸频率明显加快，伴有明显的白细胞升高和中性分类的明显升高。有明显的SIRS且有确切的感染常考虑有脓毒症；有脓毒症并有明显急性器官功能不全的常考虑为重度脓毒症；有重度脓毒症，且液体复苏难以维持正常血压的常考虑为脓毒症休克。,（四）脓毒症诊断标准感染、炎症参数、血流动力学参数、器官功能障碍参数、组织灌注参数。,1.一般指标已证实或怀疑感染，加以下表现：发热T380C/T360C；心率90次/分；呼吸30次/分；意识状态改变；显著水肿或液体正平衡20ml/kg/d；无DM史高血糖7.7mmol/L。2.炎症反应参数WBC12*109/L；WBC4*109/L，WBC正常、但杆状核细胞10%。3.血流动力学参数SBP90mmHg；MAP70mmHg；SBP下降超过40mmHg。,4.器官功能障碍参数低氧血症，PaO2/FiO2300；急性少尿，UO0.5ml/kg/h；肌酐增加量38umol/L；凝血异常，INR1.5/APTT60s；腹胀无肠鸣音；血小板减少，PLT100*109/L；总胆红素T-Bil34.2ummol/L。5.组织低灌注参数高乳酸血症3mmol/L；血管再充盈时间2s或皮肤出现花斑。,（五）MODS的诊断标准,循环系统：SBP90mmHg，并持续1小时以上或需要药物维持稳定；呼吸系统：PO2/FiO2200mmHg，PCWP18mmHg，胸片见双肺浸润；肾脏：血清肌酐浓度177umol/L（2mg/100ml），伴有少尿或多尿；肝脏：血清总胆红素34.2umol/L（2mg/100ml），血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病；胃肠道：上消化道出血，24小时出血量400ml，或不能耐受食物或消化道穿孔、坏死；,血液系统：血小板计数50109/L或减少25%，或出现DIC；代谢：不能提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；中枢神经系统：GSW7分。,（六）脓毒性休克的早期目标治疗,病人刚到急诊科就立即开始治疗。1.初期6小时治疗目标CVP8-12mmHg；MAP65mmHg；尿量0.5ml/kg/h；SmVO270%。,2.实现目标的方法液体复苏晶体：5001000ml/30分钟；胶体：300500ml/30分钟；低右/706代血浆1000ml可扩容7001000ml；贺斯/万纹为中分子羟乙基淀粉，对凝血和肾功能影响减低；5%白蛋白500ml可扩容500ml。,如MAP达70mmHg，SmVO270%，HCT30%，输入压积红；如HCT30%，SmVO270%，加多巴酚丁胺20ug/kg/min；如SmVO2仍70%，镇静剂+机械通气；PLT5000/mm3时，无论出血与否输入血小板；预防应激性溃疡出血：H2R阻滞剂/质子泵抑制剂。,（七）脓毒症休克的五种治疗,1.早期目标治疗；2.重组活化蛋白C，rhAPC，用于高死亡风险者；3.强化胰岛