上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院.ppt

肺结核,肺结核,结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。排菌者是重要的传染源。,肺结核,临床表现：除少数起病急骤外，临床上多数呈慢性过程。低热、消瘦、乏力等全身症状与咳嗽、咯血等呼吸系统表现。若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈。,病因和发病机制,一、结核菌：属放线菌目抗酸杆菌，镜检呈细长、略弯的菌。,病因和发病机制,传染源：排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）的痰液。呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。,病因和发病机制,初感染：肺部首次（常为小儿）感染结核菌后，细菌被吞噬细胞携至肺门淋巴结（肺门淋巴结肿大），并可全身播散（隐性菌血症），此时若机体免疫力低下，可能发展为原发性进行性结核病。,病因和发病机制,再感染：成人（往往在儿童时期已受过轻度结核感染，或已接种卡介苗），机体已有一定的免疫力，此时再感染，多不引起局部淋巴结肿大，亦不易发生全身播散，而在再感染局部发生剧烈组织反应，病灶多渗出性，甚至干酪样坏死、液化而形成空洞。,病理,一、结核病的基本病理变化,病理,渗出为主的病变：充血、水肿与白细胞浸润。增生为主的病变：类上皮细胞、朗汉斯（Langhans）巨细胞，形成结核结节。变质为主的病变：常发生在渗出或增生性病变的基础上，干酪样坏死。,病理,上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶中，但通常一种是主要的。,病理,二、结核病变的转归空洞；钙化灶；,病理,三、结核病灶的播散与恶化纤维化是免疫力强的表现；空洞形成是免疫低下的表现。,结核菌感染与肺结核的发生、发展,1、原发性肺结核：结核菌初次感染而在肺内发生的病变，常见于小儿。此时，人体反应性较低，病灶局部反应轻微，结核菌常沿淋巴管抵达淋巴结。,结核菌感染与肺结核的发生、发展,2、继发性肺结核：发生在曾受过结核菌感染的成年人。潜伏在肺内细菌活跃，病灶部位多在肺尖附近，一般不播及淋巴结，很少引起血行播散。易形成干酪样坏死及空洞。,一、原发型肺结核,结核菌感染与肺结核的发生、发展,结核菌感染与肺结核的发生、发展,原发综合征：当人体抵抗力降低时，吸入的结核菌在肺部形成渗出性病灶，部位多在上叶底部、中叶或下叶上部（肺通气较大的部位），引起淋巴结炎及淋巴管炎，原发病灶及淋巴结均可发生干酪样坏死。肺的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征。,结核菌感染与肺结核的发生、发展,二、血行播散型肺结核三、浸润型肺结核四、慢性纤维空洞型肺结核,临床表现,一、症状,临床表现,（一）全身症状：午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等；若肺部病灶进展播散，常有不规则高热；妇女可有月经失调或闭经。,临床表现,（二）呼吸系统症状：1、干咳或带少量粘液痰；继发感染时，痰呈粘液脓性。2、咯血。3、病灶累及胸膜时相应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重；合并气胸或大量胸腔积液时有呼吸困难；慢性重症肺结核，常有渐进性呼吸困难，甚至缺氧发绀。,临床表现,二、体征,临床表现,因肺结核好发于肺上叶尖后段及下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后偶可闻及湿啰音，对诊断有参考意义。,实验室和其他检查,一、结核菌检查：是确诊肺结核最特异性的方法，痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。痰菌阳性表明其病灶是开放性的，具有传染性。培养法更为精确，除能了解结核菌有无生长繁殖能力外，且可作药物敏感试验与菌型鉴定。,实验室和其他检查,二、影像学检查：1、X线表现：肺结核病灶通常在肺上部、单侧或双侧，存在时间较长，且有不同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象。,实验室和其他检查,活动性病变：渗出性或渗出增殖性病灶、干酪样肺炎、干酪样病灶、空洞（除净化空洞外）。非活动性病变：增殖性病变、纤维包裹紧密的干酪样硬结灶及纤维钙化灶。,实验室和其他检查,2、胸部CT：对于发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及肺部病变鉴别等方面均有帮助。,实验室和其他检查,三、结核菌素试验：是诊断结核感染的参考指标。OT试验、PPD试验。,实验室和其他检查,1、OT试验：旧结核菌素（OT）是结核菌的代谢物，由液体培养长出的结核菌提炼而成，主要成分有结核蛋白。OT抗原不纯，可能引起非特异性反应。在人群中作普查时，可用1:2000的OT稀释液0.1ml（5IU），在左前臂屈侧皮内注射，4872小时后测量皮肤硬结直径。,实验室和其他检查,阴性：皮下硬结小于5mm。弱阳性：59mm。阳性：1019mm。强阳性：20mm以上或局部出现水泡与坏死者。,实验室和其他检查,2、PPD试验：结核菌素的纯蛋白衍化物（PPD）由旧结核菌素滤液中提取结核蛋白精制而成，不产生非特异性反应。3、结果判断：,实验室和其他检查,1）阳性结果：阳性仅表示曾有结核感染，并不一定现在患病；强阳性常表示为活动性结核病。结核菌素试验对婴幼儿的诊断价值较成人为大，因年龄越小，自然感染率越低；3岁以下强阳性反应者，应视有新近感染的活动性结核病，有必要进行治疗。如果2年内结素反应从10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上时，可认为有新感染。,实验室和其他检查,2）阴性结果：没有结核菌感染。变态反应产生前（结核菌感染后需48周才建立充分变态反应）。应用免疫抑制药物。营养不良、麻疹、百日咳等患者。严重结核病及各种重危患者。淋巴细胞免疫系统缺陷或年老体衰者。,诊断,一、肺结核分为五型：型：原发性肺结核；型：血行播散型肺结核；型：浸润型肺结核；型：慢性纤维空洞型肺结核；型：结核性胸膜炎；,诊断,二、病变范围及空洞部位：按左、右侧，分上、中、下肺野记述。右侧在横线以上，左侧在横线以下。一侧无病变者，以“（）”表示。以第2和第4前肋下缘内端将两肺分为上、中、下肺野。有空洞者在相应肺野部位加“0”号。,诊断,三、痰结核菌检查：痰菌阳性或阴性，分别以（）或（）表示，以“涂”、“集”或“培”分别代表涂片、集菌或培养法。患者无痰或未查痰者。注明“无痰”或未查。,诊断,四、活动性及转归：进展期：应具备下述一项：新发现的活动性病变；病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。好转期：具有以下一项为好转：病变较前吸收；空洞闭合或缩小；痰菌转阴。,诊断,稳定期：病变无活动性改变，空洞闭合，痰菌连续阴性（每月至少查痰1次）达6个月以上。如空洞仍存在，则痰菌需连续阴性1年以上。,诊断,开放性结核：肺结核进展期与部分好转期患者，其痰中常有结核菌排出，具有较强的传染性，必须隔离。,诊断,活动性肺结核：渗出性病变或变质性病变如干酪样坏死、空洞形成、支气管播散及血行播散粟粒性结核，临床上症状比较突出。进展期与好转期均属活动性肺结核。,治疗,一、抗结核化学药物治疗（简称化疗）,治疗,（一）化疗原则：合理化疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。,治疗,1）全杀菌剂：异烟肼、利福平。2）半杀菌剂：链霉素，偏碱环境，细胞外。吡嗪酰胺，偏酸环境，细胞内。3）抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸纳,治疗,二、对症治疗（一）糖皮质激素的应用：应该在有效的抗结核治疗基础上慎用。,治疗,（二）咯血：1、痰中带血或少量咯血，以对症治疗为主。2、中等或大量咯血时应严格卧床休息，胸部放置冰袋，并配血备用；取侧卧位，轻轻将存留在气管内的积血咳出；咯血过多，可酌情适量输血。3、垂体后叶素。4、手术治疗。,预后,愈合方式：吸收；纤维化；钙化；形成纤维干酪灶；空洞愈合；,预后,临床治愈：指上述各种形式的愈合而使病灶