银屑病

银 屑 病 psoriasis,中山大学附属第一医院陈小红,目的要求,了解银屑病的发病因素及流行情况 熟悉银屑病各类型的临床表现 掌握银屑病的常用治疗方法,银屑病的概况银屑病的病因和发病机制银屑病的分型和临床表现银屑病的组织病理表现银屑病的诊断和鉴别诊断银屑病的治疗,一. 定义和概况,常见的慢性复发性炎症性皮肤病 皮损为鳞屑性红斑或斑块 俗称：“牛皮癣” 发病率： 0.13% 发病年龄：青壮年 发病季节：春冬季,二. 银屑病的病因和发病机制,1遗传因素：家族史：20有家族史无家族史者 单卵双生双卵双生 HLA抗原：HLA-Cw6、HLA-DR7 易感基因位点：6p、17q、4q、1q、3q、1p等8个位点 遗传方式：多基因遗传多因子遗传,2环境因素感染：溶血性链球菌-点滴状糠秕孢子菌、病毒等微生物（分支杆菌）精神紧张：神经肽物质、神经生长因子应激事件、外伤、手术、妊娠、吸烟等某些药物：受体阻滞剂和锂剂等,3免疫因素：T淋巴细胞：CD4、 CD8+细胞因子：IL-1、6、8、IFN-等 ICAM-1、ELAM-1、VCAM-1体液免疫：M蛋白、HSP65、角蛋白,二、银屑病病因和发病机制,病理生理：表皮细胞分裂周期为37.5h(213h)表皮更替时间为34d(28d)组织病理：角质形成细胞增生血管生成炎症细胞浸润,三. 银屑病的分型和临床表现,分四型寻常型银屑病（Psoriaisis vulgaris）关节病型银屑病（Psoriasis arthropathica）脓疱型银屑病（Psoriasis pustulosa）红皮病型银屑病（Psoriasis erythrodermic）,(一). 寻常型银屑病,皮疹特点：鳞屑性的红斑、丘疹和斑块腊滴现象、薄膜现象点状出血（ Auspitzs sign）发病部位：对称四肢伸侧、头皮、黏膜和指趾甲自觉症状：不同程度瘙痒。,蜡滴现象,薄膜现象,点状出血,Most common,Common,Uncommon,Rare,(一). 寻常型银屑病,点滴状银屑病：起病急剧，常有咽喉部感染史。泛发 全身，0.30.5cm大小皮疹，抗生素 治疗有效。特殊形状：钱币状、地图状、环状，泛发性银屑病、 脂溢性皮炎样银屑病、肥厚性银屑病、反 位性银屑病等,(一). 寻常型银屑病,分三期：进行期、静止期、退行期进行期：新皮疹/旧皮疹/鳞屑/炎症/瘙痒 同形反应（isomorphism)或Kobner现象静止期：新皮疹旧皮疹不消退；退行期：炎症鳞屑皮疹,同形反应（Koebner),寻常型银屑病的几种特殊类型,头皮银屑病：仅见头皮，束状发，头发不被破坏；掌跖银屑病：境界清楚的角化斑片白色鳞屑或点状凹陷；粘膜银屑病：龟头和包皮内面境界清楚光滑干燥的红斑；指甲银屑病：点状凹陷，甲板不平，失去光泽；毛囊性银屑病：四肢部位，毛囊性丘疹,疾病严重程度的评估,Body Surface Area ( BSA体表面积) 轻度 10%Psoriasis Area and Severity Index (PASI)（银屑病面积与严重程度指数） 0 - 72 Dermatology Life Quality Index (DLQI) （皮肤病生活质量指数） 0 - 30,PASI,4个部位,5种程度,3项症状,6类面积A （每个部位的受累面积),PASI = 0.1(Eh + Ih +Dh)Ah + 0.2(Eu + Iu + Du)Au + 0.3(Et + It + Dt)At + 0.4(El +Il +Dl)Al,DLQI,在过去一周内:,1. 皮肤瘙痒、疼痛或叮咬感的程度 2. 因皮肤病变而感到尴尬或敏感的程度3. 皮肤病变妨碍购物或照顾家庭/苗圃的次数4. 皮肤病变影响穿着的频率 5. 皮肤病变影响社交或休闲活动的次数6. 不能进行体育运动的困难程度 7. 是否影响工作或学习 如果没有影响，则工作或学习时受皮肤的 影响程度如何8. 因皮肤病变，你与配偶或亲戚朋友产生 矛盾的程度9. 对性生活的影响程度10. 治疗皮肤病给你带来的问题有多大, 如给 家庭带来的麻烦或占用时间的长短,BSA（体表面积） 10% (10只手掌的面积) PASI（银屑病面积与严重程度指数）10 DLQI（皮肤病生活质量指数） 10,在给银屑病患者制定合理的治疗方案前，临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估。定义重度银屑病的一个简单方法称为10分制规则：,（二）脓疱型银屑病： 0.77,、泛发性脓疱型银屑病： 皮质类固醇激素、外用刺激性药物或上呼吸道感染。临床表现：急性发病浅表脓疱，可融合成脓湖常伴有高热、关节痛、全身不适。、掌跖脓疱型银屑病： 限于手足部，深在的小脓疱；可伴有甲受损,（三）关节病型银屑病,临床表现：皮损表现可为砺壳状红斑。关节红肿、疼痛、亦有变形； 可伴有发热、血沉快等全身症状； 类风湿因子变为阴性，HLA-B27； X线可见软骨破坏、侵蚀性破坏。,远端指间关节型 非对称性寡关节炎型 对称性多关节炎型 脊柱关节病型 残毁性关节型,关节病型银屑病临床类型,（四）、红皮病型银屑病：1%,诱因： * 银屑病急性进行期外用刺激性药物； * 长期大量用皮质类固醇激素后突然停药； * 脓疱型银屑病在消退过程中 临床表现：皮肤潮红、大量鳞屑、指趾甲增厚、变形、甲剥离；伴发热、畏寒、头痛等全身不适。,四、银屑病组织病理表现,角化过度伴角化不全，可见Munro微脓肿颗粒层减少或消失棘层增厚，呈棒状向下延伸真皮乳头呈杵状，其上方表皮变薄真皮血管扩张充血，周围淋巴、中性粒细胞浸润脓疱型银屑病可见Kogoj微脓肿。,五、银屑病的诊断和鉴别诊断,诊断：临床表现特点、结合皮肤病理特征。寻常型银屑病： 腊滴现象、薄膜现象、点状出血（ Auspitzs sign）束状发、顶针状凹陷；脓疱型银屑病：脓疱和脓湖关节病型银屑病：关节病变，银屑病病史，RF阴性红皮病型银屑病：典型的红皮病，消退期常有典型的银屑病皮损。,银屑病的鉴别诊断：,1.脂溢性皮炎： 境界不清，鳞屑少油腻样，毛发可有脱落；2.头癣：发生于儿童、有断发或脱发；3.玫瑰糠疹：好发于躯干部位；卵圆形红斑、少许鳞屑、无头皮的损害；消退后不易复发。4.二期梅毒：血清学反应阳性；5.慢性湿疹：瘙痒剧烈、皮肤的浸润肥厚，鳞屑少；6.扁平苔藓：多角形扁平紫红色丘疹，可融合，瘙痒。,脂溢性皮炎,头癣,玫瑰糠疹,二期梅毒,慢性湿疹,扁平苔藓,六、银屑病的治疗,解释病情，解除精神负担，避免诱因；局限性以外用药为主皮损泛发时给予联合治疗急性期避免给予刺激性强的药物,银屑病的外用疗法：,.角质促成剂和剥脱剂：510%水杨酸软膏、210%煤焦油软膏、0.12%蒽林软膏 2.皮质类固醇激素：中效、强效或超强效 但不易大面积或长期外用； 3.维生素D3衍生物：卡泊三醇、他卡西醇、骨化三醇 4.维A酸类软膏：他扎罗丁凝胶； 5.其它：10%环孢素溶液、氟尿嘧啶、尿素软膏、硫磺软膏、喜树碱等。,银屑病的系统治疗,免疫抑制剂：关节病、红皮病、脓疱型、泛发性MTX，1025mg/w ,口服或静脉给药；维酸类：脓疱型、红皮病等严重类型阿维酯0.751.0mg/kg/d维持量0.50.75mg/kg/d抗生素：点滴状银屑病，青霉素或红霉素脓疱型银屑病，克林、甲砜、头孢类；静脉封闭：普鲁卡因48mg/kg/d其他：维生素制剂、免疫调节剂、糖皮质激素,银屑病的物理治疗,紫外线疗法 Goeckerman疗法：煤焦油浴、紫外线、煤焦油软膏 Ingram疗法：煤焦油浴、紫外线、0.4%蒽林软膏光化学疗法：光敏剂补骨脂素UVA照射UVB光疗：311nm窄波UVB，每周23次浴疗：水浴、矿泉浴、焦油浴、药浴,银屑病的联合治疗,外用药的联合联合光疗光疗与外用药联合系统用药和局部用药系统用药与光疗系统用药联合,银屑病的生物制剂治疗,抗细胞因子的抗体来治疗。英利昔单克隆抗体（Infliximab）：抗TNF- 单抗（人鼠）依那西普（Etanercept）：抗TNF- 单抗（人源性）阿法赛特（Alefacept）：阻断细胞的活化CD2依法利珠单抗（E