三甲医院中医骨科电子病历模板

病 历 记 录姓名：姓名 床号：北607-床号 科室：科室 住院号：住院号首 次 病 程 记 录2012年05月01日 10:20患者，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。于职工医院就诊，X线检查示：左肱骨外科颈骨折。未治疗，来我院就诊。伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。 既往史：否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认手术，外伤及输血史。预防接种史不详。 过敏史：无 查 体：体温：36.4 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压:160/100mmHg神色：神志清楚，面色润泽，形态：形体适中，扶入病室，语声：语声清晰，言语流利，气息：呼吸平稳，舌质暗，苔白，脉弦。左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻腔无畸形，通气良好。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音清,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。无胸膜摩擦音。心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。心尖搏动位于第肋间锁中线内侧0.5cm处,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。心率80次/分, 节律规整，心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。心界不大。腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波。腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性。叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。左上臂、左小腿见专科检查，余肢体关节无畸形及肿胀,双下肢无可凹陷性水肿。躯体及肢体知觉正常。专科检查：望诊：左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿肿胀。触诊：左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。 叩诊：左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。 量诊：左肩活动受限。辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。中医辨病辩证依据：患者男性，58岁，男以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉来诊，症见左肩疼痛，肿胀，活动受限。左小腿上段疼痛。舌质暗，苔白，脉弦。四诊合参，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。 中医鉴别诊断：伤后失血较多，但无面色苍白，四肢发凉，心烦口渴，冷汗自出，神疲眩晕，脉细数无力等症，与气血两虚证鉴别。西医诊断依据：1、病史：急性车撞伤病史14小时。2、症状：左肩疼痛，肿胀，活动受限。左小腿上段疼痛。3、体征：左肩肿胀，皮下瘀斑存在，压痛阳性，叩击痛阳性。左小腿上段外侧压痛阳性。4、辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。 左小腿正侧位DR示：左腓骨骨折。西医鉴别诊断：左肩肿胀较重，筋膜室张力略高，但末梢血运尚可，末梢动脉搏动清。毛细血管充盈时间1秒，被动牵扯痛阴性。可与筋膜间室综合征鉴别。 中医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折 2、左腓骨骨折 血瘀气滞 西医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折 2、左腓骨骨折诊疗计划：1、骨科二级护理。2、完善相关入院检查，明确诊断。3、中医治则：活血化淤，消肿止痛 方 药： 三七活血散 三七15g 红花15g 续断20g 乳香10g 没药10g 元胡20g 大黄5g 研末入胶囊每次5粒，日三次口服 4、左肩三角巾悬吊固定，观察末梢血运及知觉。左下肢制动抬高放置。5、择期手术治疗。 6、密切观察病人病情变化，有原发脏器损伤可能。住院医师：2012年05月01日 10:40患者生命体征平稳，给予左肩三角巾悬吊固定，甘露醇250毫升125滴每分快速静滴消肿。完善各项入院检查。左小腿正侧位示：左腓骨骨折。住院医师：2012年05月01日 11:00 责任主治医师查房记录住院医师报告病史：左肩疼痛，活动受限约15小时。既往病史健康四诊资料：因“左肩疼痛，活动受限约14小时”入院。神志清楚，面色润泽，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。舌质暗，苔白，脉弦。中医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折 2、左腓骨骨折 血瘀气滞 西医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折 2、左腓骨骨折治疗：给予左肩三角巾固定，抗炎治疗，左下肢制动。查体：舌质暗，苔白，脉弦。生命体征平稳，无发热，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿肿胀。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。活动受限。辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。 左小腿正侧位DR示：左腓骨骨折。罗栋新责任主治医师提出如下查房意见： 1、同意目前诊断：（1）左肱骨外科颈粉碎骨折（2）左腓骨骨折。证属血瘀气滞证。方中运用三七，红花为主药活血化瘀，配伍乳香，没药祛瘀行气，活血止痛，佐以续断，元胡止痛，大黄泻下，破瘀逐血。加入丹参15g以增加祛瘀活血止痛。2、保持左肩固定，抗炎消肿，改善局部肿胀，预防筋膜间室综合症。3、目前全身状况无手术禁忌，待局部条件允许手术治疗。4、左下肢制动抬高放置。主治医师：2012年05月03日 08:10 主任医师查房记录住院医师报告病史：患者车撞伤左肩，左小腿。伤后约两天既往病史健康。四诊资料 因“左肩疼痛，活动受限约14小时”入院。神志清楚，面色润泽，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。舌质暗，苔白，脉弦。中医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折 2、左腓骨骨折 血瘀气滞 西医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折 2、左腓骨骨折治疗入院后给予左肩制动，抗炎，消肿对症治疗。完善各项检测，化验回报无异常，心电图：正常心电图。查体：舌质暗，苔白，脉弦。生命体征平稳，无发热，左肩略肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左小腿略肿胀， 左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。左足跟纵向叩击痛阳性。活动受限。秦素主任医师提出如下查房意见：1、同意目前诊断，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。于健康皮肤处外敷中药三七散活血化瘀，消肿止痛。原方加骨碎补20g兼顾接骨续筋。 2、方中运用三七，红花为主药活血化瘀，配伍乳香，没药祛瘀行气，活血止痛，佐以续断，元胡止痛，大黄泻下，破瘀逐血。加入丹参15g以增加祛瘀活血止痛。2、肱骨外科颈骨折移位明显，保守无效，具备手术适应症，今日手术治疗。主任医师：术 前 小 结2012年05月03日 09:40患者， ，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时。”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。于职工医院就诊，X线检查示：左肱骨外科颈骨折。未治疗，来我院就诊。伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。既往史：否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认手术，外伤及输血史。预防接种史不详。 查体：体温：36.5 脉搏：70次/分 呼吸：18次/分 血压:160/100mmHg。舌质暗，苔白，脉弦。生命体征平稳，无发热，左肩略肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿略肿胀。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。活动受限。辅助检查：X线检查示：左肱骨外科颈骨折。术前诊断：1，左肱骨外科颈粉碎骨折 2，左腓骨骨折 手术指征：1，左肱骨外科颈粉碎骨折，不稳定，保守无效。 2，左腓骨骨折无明显移位，无手术适应症。手术禁忌征：无手术禁忌。拟施手术方式：拟行肱骨近端骨折切开复位，解剖钢板内固定术。拟施麻醉方式：全身麻醉。 初拟手术计划：1，取左肩前内侧切开。 2，以肱骨近端解剖钢板固定 注意事项：1，术中前侧切口，解剖保护头静脉。 2，肱骨外科颈骨折粉碎较重，术中不要过分剥离骨膜，追求解剖复位，这样会影响血运，造成骨折迟缓愈合或不愈合。 3，术中透视避免肱骨近端螺钉过长影响关节活动。 住院医师： 术 前 讨 论 记 录 2012年05月03日 9:40 姓名 性别 男 年龄 58 讨论日期 2012年5月3日 参加讨论者主任医师副主任医师主治医师 医师医师医师 术前诊断 左肱骨外科颈粉碎骨折 诊断依据 1、病史：急性车撞伤病史14小时。 2、症状：左肩疼痛，肿胀，活动受限。 3、体征：左肩肿胀，皮下瘀斑存在，压痛阳性，叩击痛阳性。 4、辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈骨折。 手术指征 左肱骨外科颈粉碎骨折，不稳定，保守无效 手术方案：1，取左肩前内侧切开。 2，以肱骨近端解剖钢板固定 术前准备：1，术区备皮。 2，术前氨曲南1.0静滴预防感染。 3，术前后给予八珍汤早晚水煎服补益气血。 术中可能发生情况及预防措施： 1，术中前侧切口，解剖保护头静脉。 2，肱骨外科颈骨折粉碎较重，术中不要过分剥离骨膜，追求解剖复位，这样会影响血运，造成骨折迟缓愈合或不愈合。 3，术中透视避免肱骨近端螺钉过长影响关节活动 。 拟手术名称：拟行肱骨近端骨折切开复位，解剖钢板内固定术。 拟麻醉方式：全麻 住院医师： 麻醉科医生术前查房记录日期：2012年05月03日患者姓名： 性别：男 年龄：54岁目前诊断：左肱骨外髁颈骨折诊断依据：患者被车撞伤左肩部，伤后左上肢及左肩部疼痛，不能活动。来院经CT示：左肱骨外髁颈骨折。目前情况：神清，生命体征平稳。查体合作。术前禁食水。颈软，活动度良。肺部呼吸音清，否认心肺病史，无异常辅助检查。麻醉适应症：拟行左肱骨外髁颈骨折切开复位内固定术是全身麻醉适应症。麻醉诱导前常规吸氧，诱导时注意给药速度，不要过快，防止血压及心率下降的过低。插管时喉镜镜片要套上喉镜套，防止交叉感染。插管时要以腕部做支撑点，不要以牙做支撑点，防止损伤牙齿，并注意不要损伤口唇。插管后听诊肺部及呼吸末二氧化碳监测，确定导管在气管内后，固定气管插管，导管固定要牢固，防止导管脱出。术中行生命体征监测。术毕病人清醒后拔管，拔管前吸净气管及口腔内的分泌物，防止误吸。清醒后送回病房，回病房后吸氧、平卧位、心电监护6小时。麻醉禁忌症：无麻醉禁忌。 术 后 病 程 记 录 2012年05月03日 15：00 手术时间：2012年5月3日 13:30 至 14:30 麻醉方式：全身麻醉 手术方式：肱骨近端骨折切开复位，解剖钢板内固定术 手术经过：麻醉成功后，沙滩椅位，取左肩前内侧切口，于三角肌，胸大肌肌间隙进入，解剖保护头静脉。显露肱骨外科颈折端，复位后，肱骨近端解剖锁定钢板固定，透视无异常。 术中诊断：左肱骨外科颈粉碎骨折 术后处理措施：1，患肢肩肘固定带固定。 2, 20%甘露醇250毫升静滴，消肿。 3，磺苄西林4.0日两次静滴预防感染 住院医师：2012年05月04日 09:00 责任主治医师查房记录住院医师报告病史：左肱骨外科颈粉碎骨折术后1天。该患术后第一天，患者生命体征平稳，无发热。自述昨晚疼痛可忍，未用止痛药物。今晨疼痛减轻，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。术区敷料包扎完好，无渗出。左小腿制动中，无明显疼痛。罗栋新责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：1、依症舌脉，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。2、中医治则：活血化瘀，接骨续筋。 方 药：香药接骨散。 三七15g 红花15g 续断15g 鹿角霜10g 没药10g 丹参15g 元胡15g 补骨脂15g 琥珀10g 龙骨10g 赤木10g 骨碎补15g 乳香10g 大黄5g 研末入胶囊每次5粒，日三次口服。3、预防感染及深静脉血栓等各类病发症。 主治医师：2012年05月05日 08:20该患术后第二天，患者生命体征平稳，无发热。自述术区疼痛可忍，术区敷料包扎完好，无渗出。切口略有渗出，略有红肿，换药清洁。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿制动中，无明显疼痛。继续对症治疗。 住院医师：2012年05月06日 09:10主任医师查房记录住院医师报告病史：左肱骨外科颈粉碎骨折术后3天。该患术后第三天，患者生命体征平稳，无发热。自述术区疼痛可忍，术区敷料包扎完好，无渗出。切口略有渗出，略有红肿，换药清洁。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿制动中，无明显疼痛。继续对症治疗秦素主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：1、依症舌脉，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。2、中医治则：活血化瘀，接骨续筋。 方 药：香药接骨散。 三七15g 红花15g 续断15g 鹿角霜10g 没药10g 丹参15g 元胡15g 补骨脂15g 琥珀10g 龙骨10g 赤木10g 山萸肉10g 乳香10g 大黄5g 骨碎补15g自然铜10g 研末入胶囊每次5粒，日三次口服。3、方中乳香、没药行气活血生肌，三七、红花、丹参活血祛瘀止痛，元胡活血行气止痛，续断、骨碎补补益肝肾，接骨续筋，大黄清热泻火，逐瘀通经。琥珀、龙骨镇静安神；鹿角霜、补骨脂收敛固涩。诸药共用，活血化瘀，接骨续筋。加入自然铜、山萸肉补益肝肾、强筋骨；3、预防感染及各类骨科并发症。 主任医师：2012年05月08日 08:20患者一般状况良好，无发热。自述术区略有疼痛，术区敷料包扎完好，无渗出。切口略有渗出，略有红肿，换药清洁。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿制动抬高放置中，无明显疼痛。依症舌脉，证属血瘀气滞证。中医治则：活血化瘀，接骨续筋。方 药：香药接骨散。 三七15g 红花15g 续断15g 鹿角霜10g 没药10g 丹参15g 元胡15g 补骨脂15g 琥珀10g 龙骨10g 赤木10g 山萸肉10g 乳香10g 大黄5g 骨碎补15g自然铜10g 研末入胶囊每次5粒，日三次口服。继续抗炎对症治疗。 住院医师：2012年05月11日 08:20 责任主治医师查房记录患者一般状况良好，无发热。自述术区无明显疼痛，术区敷料包扎完好，无渗出。切口无渗出，略有红肿，换药清洁。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿制动中，无明显疼痛。继续抗炎对症治疗，预防各类并发症。 主治医师：2012年05月14日 08:20患者生命体征平稳，自述术区无明显疼痛，术区敷料包扎完好，无渗出。切口无渗出，线孔周围略红，换药清洁。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿制动中，无明显疼痛。饮食正常，睡眠正常，二便正常，继续对症治疗。 住院医师：2012年05月17日 08:20 主任医师查房记录患者一般状况良好，无发热。左肩无疼痛，术区敷料包扎完好，无渗出。切口略有渗出，线孔周围略红，切口愈合良好，今日拆线，换药清洁。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿制动中，无明显疼痛，可以适当活动。拟活血化瘀，接骨续筋对症治疗，继续对症治疗。 主任医师：2012年05月20日 08:20患者生命体征平稳，左肩无疼痛，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛，左小腿活动中。继续对症治疗。 住院医师：2012年05月23日 08:20 责任主治医师查房记录患者一般状况良好，无发热。左肩无疼痛，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛，左小腿活动中。患者无感染停黄苄西林钠，详见医嘱，给予骨瓜提取物注射液10毫升日一次静滴促进骨折愈合，继续对症治疗。 主治医师：2012年05月25日 08:20患者生命体征平稳，饮食正常，睡眠正常，二便正常，左肩无疼痛，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛，左小腿活动中。继续对症治疗。 住院医师：2012年05月28日 08:20 主任医师查房记录患者一般状况良好，无发热。饮食正常，睡眠正常，二便正常。左肩无疼痛，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。继续拟活血化瘀，接骨续筋对症治疗。预防并发症。 主任医师：2012年05月30日 08:20患者一般状况良好，无发热。饮食正常，睡眠正常，二便正常。继续对症治疗。 住院医师：2012年06月02日 08:20 责任主治医师查房记录患者生命体征平稳。左肩无疼痛、肿胀，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动正常。继续拟活血化瘀，接骨续筋对症治疗，配合促进骨折愈合药物静滴，病情变化对症治疗。 主治医师：2012年06月06日 08:00患者一般状况良好，无发热。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动正常。饮食、睡眠正常，二便正常。停骨瓜详见医嘱，继续对症治疗。 住院医师：2012年06月08日 08:20 主任医师查房记录患者生命体征平稳。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。拟香药接骨散对症治疗。中医治则：活血化瘀，接骨续筋。方 药：香药接骨散。 三七15g 红花15g 续断15g 鹿角霜10g 没药10g 丹参15g 元胡15g 补骨脂15g 琥珀10g 龙骨10g 赤木10g 山萸肉10g 乳香10g 大黄5g 骨碎补15g自然铜10g 研末入胶囊每次5粒，日三次口服。继续对症治疗。 主任医师：2012年06月11日 08:20患者生命体征平稳，饮食、睡眠正常，二便正常。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。拟香药接骨散对症治疗。继续对症治疗。 住院医师：2012年06月14日 08:20 责任主治医师查房记录患者一般状况良好，无发热。饮食、睡眠正常，二便正常。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。拟活血化瘀，接骨续筋对症治疗。病情变化对症治疗，预防并发症。 主治医师：2012年06月17日 08:20患者生命体征平稳。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。饮食、睡眠正常，二便正常。继续对症治疗。