眩晕的诊断与治疗.ppt

头晕和眩晕的诊断与治疗,海军总医院戚晓昆,内科医生,头晕,眩晕,Diagnose?,颈椎病或颈性头(眩)晕,椎基底动脉供血不足VBIorPCI,耳科医生,骨科医生,梅尼埃病,中医医师,肾虚、阳虚、阴虚,存在的问题,“晕”的诸多相关概念欠清；诊断流程不明，即思路不清；检查盲目：颈椎片,头颅MRI,TCD,MRA；治疗盲从：中医正骨,小针刀,各种汤药,输液,“晕”的相关概念,头昏头晕晕厥眩晕失衡头重脚轻,头晕,头晕:Dizziness,阵发或持续性的头昏、头胀、眼前发黑、头重脚轻；可伴随恶心，少伴呕吐；狭义的头晕概念：不伴视物旋转(运动错觉)；大多数无神经系统定位体征(可有)；人群中体验过头晕的占90%以上；广义地头晕概念也包括眩晕,内容,眩晕的表现及概念头晕/眩晕的病因分类头晕/眩晕的常见病因及少见病因头晕/眩晕的某些疾病的临床表现特点头晕/眩晕的诊断流程头晕/眩晕病例分析眩晕的治疗BPPV手法复位,眩晕的表现及概念,眩晕的表现空间运动的幻觉旋转(最常见)：翻江倒海，倒转乾坤水平：摇摆不稳，推拉的感觉垂直：波浪起伏，下落感多伴有恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候，严重时不敢睁眼可有或无眼震、共济失调,少数可伴神经系统定位体征,眩晕的表现及概念,眩晕的概念眩晕是空间定位错觉引起的自身或周围物体的运动幻觉。它是一种主观感觉障碍，通常无意识障碍。病人有周围景物式或自身旋转感。,眩晕的表现及概念,眩晕的表现主观性眩晕病人感觉到自身旋转客观性眩晕病人自身感觉不动，但周围的物体在动,眩晕的分类,前庭系统性眩晕周围性（真性）中枢性非前庭系统(非特异)性眩晕,眩晕(头晕)的分类,非前庭系统(非特异)性眩晕内科系统疾病:心血管疾病(血压高低,心率失常等);血液系统疾病;内分泌疾病;环境及活动:高温,中暑,久立,过劳等;癫痫：复杂部分性发作晕厥(前状态)头外伤后综合征视觉性：眼肌麻痹(痛性、重症肌无力等)深感觉障碍：亚急性联合变性等药物影响或药物中毒颈源性？精神性:抑郁焦虑状态,头晕/眩晕的常见病因及少见病因,眩晕的常见原因良性发作性位置性眩晕(BPPV)偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症)精神源性眩晕:焦虑抑郁状态系统性疾病(血压变化/药物影响/内科疾病)椎基底动脉系统TIA40s；可有眼震(水平或旋转)、少伴恶心呕吐;位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s潜伏期眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性无听力障碍、耳鸣及不稳感；无中枢症候；听力检查及温度试验正常；,头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点,偏头痛性眩晕表现：可有先兆(眩晕可为)，视症状，反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐，畏光，喜静。持续1小时内(数十秒至数小时)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转。无或有明显头痛。偏头痛形式的转变。女:男=4-5:1,年龄2050岁,头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点,精神性眩晕或头晕“眩晕”时间长,呈持续性无变化，伴随症候多躯体化症状,受外界及情绪变化影响大,患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不足愿意穷尽检查和药物治疗应行精神状态评估。,头晕/眩晕的病因-流行病学研究,长期的慢性、持续性头晕的病因主要与精神障碍(如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍)有关短暂或发作性头晕则与系统疾病(如贫血、感染和发热、低血容量、体位性低血压、糖尿病、药物副作用等)及环境/调节变化(血压,体位变化)有关,SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.,头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点,椎基底动脉TIA或VBI患者多伴有动脉粥样硬化的病因，三高起病往往发作比较急，症状持续短暂24h,多数在1小时内，有时可持续数分或十余分钟症状有眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等。,血流速度快=VBI？,TCD,颈性眩晕或头晕有证据吗?,X片/CT/MRI,缺乏证据的理论假设,骨质增生=颈椎病？,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规.Age15,57-59,颈椎病不是VBI的主要病因,对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现:其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压；28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)；在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%),颈椎病不是VBI的主要病因,Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847,头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点,前庭神经(元)炎前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在12周减弱，34周缓解。可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫,头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点,梅尼埃病(Mnire)病因膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。表现：反复发作眩晕，每次数小时；听力减退(随发作次数而明显)耳鸣耳内闷胀感温度试验：半规管功能低下,头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点,脑干脱髓鞘病或多发性硬化中青年起病：20-40岁为多发；临床表现：眩晕(6%为首发症状)、呕吐；其他：核间性眼肌麻痹、交叉性瘫痪、眼震,患者女性,24岁.主因眩晕,呕吐二天来诊.查体:直立时向左倾倒,指鼻时左侧偏指.Romberg征睁闭眼均向左倒.余正常.,患者男性32岁,眩晕复视1周.查体:有眼震,核间性眼肌麻痹.,多发性硬化特点1.20-40岁,女性2.6-8%眩晕首发3.自发性,位置性,核间性眼震,头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点,脑干或小脑梗塞或出血临床表现眩晕、复视、眼震；眼运动障碍构音障碍、吞咽障碍口周麻木、面部麻木；交叉感觉障碍；头晕不稳感、共济失调、跌倒发作下肢(四肢)无力，肢体麻木听力下降、耳鸣；神志模糊枕部头痛,DWI,DWI,DWI,T2,T2,T2,部分闭锁及小脑梗死,头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点,脑干肿瘤临床表现：头晕、眩晕逐渐发生、进展加重神经系统的其他体征在早期很少，但影像已有很大的表现逐渐出现颅高压的症状。,T2,T1,T1+,T1,T1+,星形细胞瘤,头晕/眩晕的诊断流程,鉴别眩晕和非眩晕？有无意识障碍？如果是眩晕，应鉴别周围性还是中枢性？确定发作形式：间断发作？持续性发作？复发？诱发因素：体位相关吗？精神状态？睡眠？晕的持续时间：数秒，分，时，日，月。伴随的神经系统表现和全身表现?有无听力丧失，耳鸣?健康状况：三高，偏头痛？目前用药情况？,头晕诊断流程建议专家组，中华内科杂志，2009，第5期,头晕/眩晕症状发生时,头晕/眩晕的诊断流程图,头晕/眩晕病例1,患者女性52岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐三年，近半月来发作频繁”而就诊。患者三年前无明显原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕与头位置变化关系不大，每次发作2-3小时，休息后可缓解。,近半月来，发作症状持续时间略长，发作有时伴眼前视物模糊。为进一步诊治来我院。神经系统查体：与眩晕相关的神经系统检查均无异常，如听力，共济运动等。头颅核磁：可见脑腔隙，但报告写的是腔隙性脑梗塞。如何诊断?,经过询问,有偏头痛史，20岁左右开始发作，每年1-2次，发作时头痛、恶心、有时伴呕吐，严重时可有头晕或眩晕，也有视物模糊的发生，五年前头痛不在发作了。该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏头痛相比，只是缺乏头痛的表现。诊断偏头痛性眩晕.,头晕/眩晕病历2,患者男性，52岁。主因“突发眩晕伴恶心6小时”入院。患者早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。中午时慢慢起床，后来诊，目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。曾经于一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。查体：神经系统未见异常。查头颅CT、心电图未见异常。,头晕/眩晕病历3,患者72岁男性主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天患者于入院前日晚9时无明显诱因出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，伴有胸闷，夜间可平卧休息，症状渐减轻，就诊于我院急诊，今天上午行心电图检查时，突然出现头晕，呈发作性眩晕，与体位变化明显相关，持续1-2分钟可自行缓解，无明显伴随症状。,查体：可见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，余无神经系统阳性体征。为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查,CT检查结果正常。如何诊断？立即给予手法复位，但症状无明显好转。次日，患者感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳；且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行什么检查？应该进行MRI检查,除外脑干梗塞,头晕/眩晕病例4,女性,45岁.发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月每次发作数分钟,无意识障碍，但轻度模糊言语困难主要是表达上,找词困难无脑血管病危险因素,头晕/眩晕的治疗,一般性治疗病因治疗药物治疗:如高血压的治疗非药物治疗:理疗或手法复位等对症治疗,BPPV的手法复位,BPPV的问诊技巧每1次眩晕发作的时间是多少秒？而不是总的眩晕或头晕的时间；发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感；是否恐惧：卧床或起床；头保持何位置能减少眩晕发生；有无耳鸣及听力下降；症状容易疲劳否；有无其他面部感觉障碍、复视等中枢症状。,Dix-Hallpike检查,BPPV的手法复位-耳石复位,后半规管的复位方法：Epley法,Semont法上半规管的复位方法：水平半规管的复位方法：,耳石手法复位,Epley手法头部连续性地放置于四个位置，分别停留30-120秒该手法治疗后BPPV在一年内的复发率30%在某些复发病例，需要做第二次手法复位治疗过程需要有专业人员监护椎动脉受压注意：虚弱、麻木、视觉改变,耳石手法复位,手法复位无效怎么办？20%的手法复位无效可以进行“家庭Epley锻炼”一种手法无效，可以尝试其他手法如果所有手法都无效，而诊断又是正确的，那么需要做外科手术BPPV经常复发，在接受治疗的第1年有三分之一的患者会复发如果复发，可以再次接受手法复位部分患者眩晕缓解，但是平衡障碍却持续存在,Epley手法复位,ArchivesOtolaryngolHeadNeckSurgery,Vol119,p452,1993,Semont复位手法,Semont手法复位,上半规管BPPV的快速手法复位方法以臀部为轴点，辅助患者快速坐起并继续向前趴于治疗床上,左上半规管耳石向右坐转头，后向下倒,水平半规管结石的治疗BarbecuemanoeuvreforH-BPPV(rightear)-GEO,小结:眩晕的错误诊断及认识,大多数眩晕最爱诊断为椎基底动脉供血不足或TIA颈性眩晕：盲目重视“颈椎病”的病因梅尼埃病,小结:眩晕的错误诊断及认识,存在问题：对良性位置性眩晕不太熟悉不重视精神状态的评估对偏头痛性眩晕或头晕的表现形式了解不够盲目用药：输液错误认识：TCD血流速度减慢就认为供血不足；对眩晕患者不进行细致检查，如Dix-Hallpick检查，DWI-MRI。后循环缺血首选:DWI-MRI,CT阳性率低,误诊率高.,61,国家医保品种,有现代医学研究证据的脑心同治专利中成药,08N-KH-03号,预防和治疗动脉粥样硬化便成为治疗心脑血管疾病的根本和基础。,动脉粥样硬化的临床意义,步长脑心通胶囊是国家唯一批准具有脑心同治功效的中成药，具有预防和治疗动脉粥样硬化，保护血管内皮、稳定AS斑块、抗缺氧的作用。,脑心同治的代表药物步长脑心通,脑心通抗动脉硬化的机制表现在：,保护血管内皮抗炎症降脂与抗凝稳定AS斑块提高脑组织和心肌抗缺氧能力,实验来源：王西芳陕西中医学院中西医结合心脑血管病杂志2003年2月第1卷第2期：99-101,脑心通保护血管内皮细胞功能,使动脉粥样硬化患者NO、PGI2升高，ET、TXB2降低；脑心通组变化幅度大于对照组复方丹参片，经统计学处理p0.01，说明脑心通能够升高NO、降低ET，且作用显著优于对照组。,稳定动脉粥样硬化斑块作用,研究证实：减少单核细胞趋化因子(MCP-1)的表达；减少氧化低密度脂蛋白(LOX-1)的表达；减少基质金属蛋白酶(MMP-3、MMP-9)等的表达；,山东省立医院董波博士,保护神经细胞抑制神经细胞凋亡,减少乳酸脱氢酶（LDH）释放增强神经细胞活力减轻细胞核形态的改变及DNA的断裂,第四军医大学,（1）一级预防-治疗高脂血症两组疗效比较,脑心通治疗高脂血症疗效优于对照组，P0.01。,童超英邱黎李敏山东省济宁鲁抗医院,医药论坛杂志2004年3月第25卷第6期,脑心通对心脑血管疾病的一、二级预防,2.实验结果：高脂组、脑心通组血管病理特点如图所示：,、各组血浆总胆固醇水平的变化：经4个月喂养后