肝穿刺的操作流程

肝穿刺的操作流程马鞍山市传染病医院肝病科一 肝穿刺的目的肝穿刺就是肝脏组织活检。活检就是从人体上用钳取、切取等方法获得一小条活组织，然后对活组织进行病理检查，常常最终诊断也需活检。为明确诊断，对于原因不明的肝功能异常者，早期做肝穿检查，很有必要。另外为检查治疗效果也可作做肝穿活检。 二 肝穿刺的禁忌症和并发症1.肝穿刺禁忌症 1用临床常规检查方法已可达到目的者。 2有出血倾向的患者。如血友病、海绵状肝血管病、凝血时间延长、血小板减少达80109/L以下者。 3大量腹水或重度黄疸者。 4严重贫血或一般情况差者。 5肝昏迷者。 6严重肝外阻塞性黄疸伴胆囊肿大者。 7肝缩小或肝浊音界叩不清。 8疑为肝包虫病或肝血管瘤者。 9严重心、肺、肾疾病或其功能衰竭者。 10右侧脓胸、膈下脓肿、胸腔积液或其他脏器有急性疾患者，穿刺处局部感染者。 11严重高血压（收缩压24KPa）者。 12儿童、老年人与不能合作的病者。 经皮肝穿刺的绝对禁忌症为：患者不合作、原因不明的出血病史、无法提供输血、怀疑血管瘤或其他的血管肿瘤、通过叩诊或超声不能确定活检的合适部位、怀疑肝内有棘球绦虫囊肿、出血倾向（凝血酶原时间正常对照35秒、血小板计数70*109/L、出血时间10min、术前710天用了非甾体类消炎药。多数肝病学家认为出血倾向是绝对禁忌，也有认为可通过输血小板或新鲜冷冻血浆加以矫正，因而应属非绝对禁忌。只要凝血障碍被充分纠正，肝活检仍可安全施行 相对禁忌症有：病态肥胖、腹水、血友病、右胸膜腔或右侧膈下感染、局部皮肤感染。 2.肝穿刺并发症 虽然肝脏有丰富的血供，有关经皮肝穿的并发症并不多见。60%的并发症发生在活检后2小时，96%在24小时内。术后约1%3%的患者因并发症而住院，主要是因为疼痛和低血压。经皮肝穿刺后轻微并发症包括：活检部位局部短暂的不适，需要止痛药才能缓解的疼痛，轻微短暂的低血压(由于血管迷走反应)。约1/4病人术后出现右上腹或右肩疼痛 ，疼痛通常为轻微而短暂的钝痛。腹部严重疼痛应警惕出血或腹膜炎的可能。腹腔内出血，虽少见，却是经皮肝穿的最严重的并发症，通常在术后23小时内逐渐明显，可因深抽吸引起的撕裂伤或肝动脉或门静脉的穿透伤所致。出血的危险因素有： 高龄、反复进针三次以上、肝硬化或肝癌。若超声或CT发现腹腔内有液体，应结合临床考虑。如果怀疑出血，应立即输全血、血小板和血浆，同时准备血管造影和外科处理，可静脉输液、血制品以改善血液动力学。经积极的复苏处理后，血液动力学仍不稳定并持续数小时，应行血管造影以决定栓塞治疗或外科手术。小的肝内血肿或被膜下血肿，病人可无症状，较大血肿可引起疼痛伴发心动过速、低血压和迟发的红细胞比容下降。血肿一般行保守治疗即可。胆道出血是最少见的并发症，表现为典型的三联征：胃肠道出血、胆痛和黄疸（发生在活检后大约5天内）。有报道5.8%13.5%的病人活检后出现暂时性菌血症，菌血症在有胆道梗阻和胆管炎的患者偶尔会发展成败血症和休克。 3.其他少见并发症包括：胆汁性腹水、胆汁性胸膜炎、胆汁性腹膜炎、气胸、血胸、皮下气肿、气腹、阴囊气肿、膈下脓肿、类癌危象、活检棘球绦虫囊肿后的过敏反应、源于胆道出血的胰腺炎以及穿刺针断裂等。经皮肝活检死亡率约1/100001/12000。恶性肿瘤患者活检后死亡率最高。肝硬化是导致致命性出血的又一危险因素。三 肝穿刺术前准备 和病人进行交流，解除病人的心理负担，让病人做积极的配合，同时告诉做肝穿刺的必要性，要求病人签订肝穿刺同意合同书。 1术前应检查血小板数、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间，如有异常，应肌注维生素K110mg，每日一次，3天后复查，如仍不正常，不应强行穿刺（对于凝血酶原时间不符合穿刺条件者，术前应给予23u的新鲜干冻血浆；对于血小板低者应输血小板）。 2穿刺前应测血压、脉搏并进行胸部X线检查，观察有无肺气肿、胸膜肥厚，验血型，以备必要时输血。并在12小时内禁食。3向患者解释穿刺目的，练习屏气方法（在深呼气末屏气片刻）。有咳嗽者，术前1小时给服可待因0.03。 4详细询问病史、用药情况。如有使用抗凝药物，至少应在穿刺前72h停用。 5用品准备：无菌肝穿刺包、高弹力腹带、消毒手套、2利多卡因、生理盐水、标本固定液等。术者应熟悉操作程序并仔细检查器械。四 肝穿刺操作方法 1患者取仰卧位，身体右侧靠床沿，先铺好腹带，并将右手置于枕后。 2穿刺点一般取右侧腋中线第8、9肋间、肝实音处穿刺。疑诊肝癌者，宜选较突出的结节处在超声定位下穿刺。 3常规消毒局部皮肤，用2%利多卡因由皮肤至肝被膜进行局部麻醉。 4备好快速穿刺套针(针长7.0cm、针径1.2mm或1.6mm)，套针内装有长约2-3cm钢针芯活塞，空气和水可通过，但可阻止吸进套针内之肝组织进入注射器。以像皮管将穿刺连接于10ml注射器，吸入无菌生理盐水3-5ml。 5先用三棱针在穿刺点皮肤上刺孔，由此孔将穿刺针靠肋骨上缘与胸壁呈垂直方向刺入0.5-1.0cm。然后将注射器内生理盐水推出0.5-1.0ml，冲出针内可能存留的皮肤与皮下组织，以防针头堵塞。 6将注射器抽成负压并予保持，同时嘱患者先吸气，然后于深呼气末屏住呼吸(术前应让病人练习)，继而术者将穿刺针迅速刺入肝内并立即抽出。总计穿刺深度不超过6.0cm。 7拔针后立即以无菌纱布按压创面5-10分钟，再以胶布固定，并以高弹力腹带束紧。 8用生理盐水从套针内冲出肝组织条于弯盘中，挑出以10%甲醛固定送检。 9近年，在超声引导下穿刺活检效率高、质量好。针有两类：抽吸式活检针，一般选18G-21G针，在穿刺探头引导下将活检针刺入肝或肿块边缘稍停，抽提针栓造成负压后迅速将针刺入或肿块内2-3cm内，暂停1-2秒，尔后旋转以离断组织芯，或边旋转边进针，最后出针；无负压切割针，目前常用弹射式组织“活检枪”(biopsy gun)，进针速度极快，17m/s，最大限度避免被切割组织的副损伤，不仅用于肝，亦适用于肺、肾部位等活检。 10如疑为肝肿瘤，肿块位于腹部不适于活检者，可用细针穿刺吸引涂片进行细胞学检查。具体操作： (1) 穿刺部位皮肤消毒、麻醉，用6-8号针头或小号腰椎穿刺针接于20ml注射器上，刺入腹壁达肝包膜外，抽注射器芯造成负压并予保持。嘱病人吸气，在呼气后屏住呼吸动作，同时迅速将穿刺针刺入1-2cm，随即拔出，将吸出的少许血液或肝组织液立即涂片，固定后镜检。 (2) 局部敷以消毒纱布，用高弹力腹带束紧，小砂袋压迫0.5小时，严密观察脉搏、血压 6小时。五 肝穿刺术后处理 肝穿刺活检后，患者可能会出现局部疼痛，包括活检部位的不适、放射至右肩的疼痛和短暂的上腹痛。这些都属于正常情况，可以适当进行镇痛治疗。只有极少数的患者在穿刺活检后会出现有临床意义的出血，出血可在腹腔内、胸腔内或者肝脏内；发生肝脏胆汁外漏或者穿透胆囊可以引起胆汁性腹膜炎。但是，大多数并发症都发生在活检后3小时内。肝穿刺后出血的发生率在十万分之一左右，由于肝活检技术已经很成熟，只要掌握好适应症、禁忌症在肝穿刺前做好充分的准备，肝穿刺活检的操作可做到万无一失。1术后应卧床24小时，在4小时内每隔15-30分钟测脉搏、血压一次，如有脉搏增快细弱、血压下降、烦躁不安、面色苍白、出冷汗等内同出血现象，应紧急处理。如无变化