妊娠合并内科疾病.ppt

妊娠合并心脏病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并贫血妊娠合并特发性血小板减少性紫癜,前言,孕产妇四大死因：产科出血妊娠合并心脏病（morbidity1.06；mortality0.73）产褥感染妊娠期高血压疾病,一、妊娠、分娩、产褥对心脏病的影响,（一）妊娠期：,早期,心肌耗氧量加大,末期,（二）分娩期,第一产程第二产程第三产程,心脏负担最重的时期，特别是2nd产程,宫缩,周围循环阻力血压510mmHg子宫血液被挤出（250500ml/次）中心静脉压,胎盘循环停止大量血液涌入全身循环腹压骤减血液向内脏倾流回心血量,屏气用力,周围循环阻力肺循环阻力腹压内脏血液涌向心脏,（三）产褥期,宫缩子宫血液进入体循环孕期组织潴留液体回到体循环,尤其产后3日内,血容量暂时性增加，心脏负担加重,所以：最易心衰的危险时刻,妊娠32-34周分娩期产褥期最初三天内,二、妊娠合并心脏病的种类,（一）先天性心脏病（跃居第一位）分型包括耐受力处置无紫绀型房、室间隔缺损较好第二产程及产后出血动脉导管未闭时避免心衰发生紫绀型F4、艾森曼格综合征差不宜妊娠，尽早中止,（二）风湿性心脏病,二尖瓣狭窄：可诱发急性肺水肿及充血性心衰二尖瓣关闭不全：耐受力较好主动脉瓣狭窄：轻型耐受佳、重型可心衰主动脉瓣关闭不全：耐受力较好,（三）、妊高征心脏病,无心脏病史的妊高征孕妇产后可缓解多不遗留器质性心脏病变（四）、围生期心肌病妊娠期发生的特殊扩张型心脏病（妊娠3月产后6月）（五）、心肌炎一般不宜妊娠,三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响,流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。围生儿死亡率是正常妊娠的23倍。药物对胎儿亦有潜在毒性其他畸形及先心病发生机会增高,四、诊断,（一）妊娠合并心脏病的诊断：妊娠前有心脏病病史及风湿热病史；出现心功能异常的相关症状；紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张；心脏听诊异常；心电图严重心律失常；胸片或超声心动图显示心界显著扩大及结构异常,（二）心脏病功能分级,I一般体力活动不受限制；II一般体力活动略受限制，休息时正常，日常活动后可有疲乏无力、心慌气短等表现；III一般体力活动明显受限，轻微活动即出现明显症状。有心衰史者均属此级；IV不能进行任何活动，休息时仍有心功能不全表现。,（三）妊娠早期心力衰竭的诊断,轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休息时HR110bpm，RR20bpm。夜间常因胸闷而坐起呼吸肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失,（四）心脏病患者耐受能力的判断,一、可以妊娠：心功能III级、无心衰史、无其他并发症。二、不宜妊娠：心功能IIIIV级、有心衰史、有肺动脉高压、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大，上述患者孕期极易发生心衰。,五、防治,主要死因：心力衰竭慢性型巨核细胞数量增多或正常，以颗粒型为主，血小板生成减少。红系和粒系正常,急性ITP骨髓象巨核细胞增多，以幼稚型巨核细胞为主,慢性ITP骨髓象巨核细胞增多，以颗粒型巨核细胞为主,4.血小板抗体测定主要是PAIgG增高，可有血小板相关补体(PAc3)阳性。5.血小板寿命测定血小板存活时间明显缩短，甚至只有数小时（正常为810天）。6.其他慢性患者的血小板粘附和聚集功能可以异常。,诊断根据病史，临床表现和实验室检查，即可作出诊断。1.广泛的出血累及皮肤、黏膜及内脏2.多次化验血小板计数减少3.脾脏不增大或仅轻度增大4.骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍,5.以下五点中应具备任何一点泼尼松治疗有效切脾治疗有效PAIgG增多PAC3增多血小板寿命测定缩短6.排除继发性血小板减少症,急性型与慢性型ITP的鉴别,急性型慢性型1.年龄15岁多见学龄期多见2.起病较急较缓3.出血程度较重较轻4.病程6个月6个月5.血小板计数常20109/L一般（3080）109/L6.骨髓巨核细胞增多或正常，胞体大计数明显增多，核浆发育小不一，以小型为多，不平衡，胞浆出现空泡变性幼稚巨核细胞比例正常产血小板巨核细胞明显减少或稍高，产血小板巨核细胞减少,鉴别诊断1.急性白血病2.再生障碍性贫血3.过敏性紫癫：出血性斑丘疹，对称分布，血小板数正常4.继发性血小板减少性紫癜5.药物性血小板减少，遗传性血小板减少6.妊娠合并HELLP综合征,治疗一般治疗在急性出血期以住院治疗为宜，减少活动，避免外伤，明显出血时应卧床休息。积极预防及控制感染，避免服用影响血小板功能的药物。,2.糖皮质激素首选，每日泼尼松1.52mg/kg，待血小板数回升至接近正常水平后逐渐减量，疗程一般不超过4周。出血严重者可用冲击疗法：地塞米松每日0.52mg/kg，或甲基泼尼松龙每日2030mg/kg，静脉滴注，连用3天，症状好转后改服泼尼松。停药后如有复发，可再用泼尼松治疗。,3.大剂量静脉丙种球蛋白主要作用：封闭单核-巨噬细胞FC受体中和抗血小板抗体和调节机体免疫反应。抑制抗体产生常用剂量每日0.4g/kg，连续5天静脉滴注；或每次1g/kg静脉滴注，必要时次日再用一次；以后每34周1次。副作用少，偶有过敏反应。,4.血小板输注适应证：急性ITP血小板(1020)109/L；严重出血，药物未显效时。当发生颅内出血或急性内脏大出血，危及生命时输注血小板，并需同时给予大剂量肾上腺皮质激素，以减少输入血小板破坏。,5.抗-D免疫球蛋白又称抗Rh蛋白，主要作用是封闭网状内皮细胞的Fc受体。常用剂量每日2550g/kg，静脉注射，连用5天为1疗程。副作用：轻度溶血性输血反应和Coombs试验阳性。,6.脾切除有效率约70适应证激素治疗36个月无效激素治疗虽有一定疗效，但减量或停药后复发；或需较大剂量(泼尼松1530mg/d)才能维持者使用糖皮质激素有禁忌者副作用：继发感染10岁以下儿童暂不宜作脾切除,7.部分性脾栓塞术用介入的方法，阻断脾脏外周皮质的供血动脉，保留脾脏中心的部的髓质供血动脉，使脾脏皮质缺血、坏死、液化并逐渐吸收，达到部分切除脾脏的目的。部分性脾栓塞术尤适用于儿童期激素治疗无效的ITP。,8.免疫抑制剂治疗慢性ITP.如长春新碱，环磷酰胺，环孢素A等，单药或联合化疗。副作用较多，应用过程中应密切观察。9.其它达那唑干扰素-2b,妊娠期处理,1.妊娠期处理一般不必终止妊娠，只有当严重血小板减少未获缓解者，在妊娠12周前需用肾上腺皮质激素治疗者，可考虑终止妊娠。用药尽可能减少对胎儿的不利影响。除支持疗法、纠正贫血外，可根据病情进行一下治疗：a.肾上腺皮质激素治疗ITP的首选药物。孕期血小板低于50*109/l，有临床出血症状，可应用泼尼松40100mg/d。待病情缓解后逐渐减量至1020mg/d维持。该药能减少血管壁通透性而减少出血，抑制抗血小板抗体的合成及阻断巨噬细胞破坏已被抗体结合的血小板。b.大剂量丙种球蛋白：能抑制自身抗体的产生，减少血小板的破坏，静脉滴注丙种球蛋白，400mg/Kg.d，5-7日为一疗程。,c.脾切除糖皮质激素治疗血小板无改善，有严重出血倾向，血小板10*109/l，可考虑脾切除，最好在36个月期间进行。d.血小板：因血小板输入能刺激体内产生抗血小板抗体，加快血小板的破坏。因此，只有在血小板10*109/l，并有出血倾向，为防止重要器官出血（脑出血），或分娩时应用。可属性鲜血或血小板悬液。,2.分娩期处理分娩方式原则上以阴道分娩为主。ITP产妇的最大危险是分娩时出血。若行剖宫产，手术创面大、增加出血危险。胎儿可能有血小板减少，经阴道分娩有发生颅内出血，故ITP产妇剖宫产的适应症可适当放宽。剖宫产指征：产妇血小板50*109/l，有出血倾向；胎儿头皮血或胎儿脐血证实胎儿血小板50*109/l。产前或术前应用大剂量肾上腺皮质激素（氢化可的松500mg或地塞米松2040mg）静脉注射。并备好新鲜