股骨转子间骨折的治疗：髓内or髓外

股骨转子间骨折的治疗髓内or髓外,股骨转子间骨折发生率、病因,美国：250,000髋部骨折/年90%=65岁；75%女性；50%股骨转子间骨折Boyd和Griffin发现，死亡率为股骨颈骨折的两倍。（出血量多，手术大，高能损伤）,年轻患者多为高能损伤多为高处坠落或交通伤年轻患者多反斜行骨折或合并转子下骨折，治疗困难可为潜在损伤，Barquet等报道15%合并股骨干骨折的转子间骨折初诊时漏诊。老年患者多因骨质疏松30岁以后，男女皆开始骨量丢失，0.3%/年.女性绝经后5-7年，3%/年。,股骨转子间解剖特点,转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位。股骨距：由于力线分布的特殊性，在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，称为股骨距。板状面稍成弧形，沿小转子的前外侧垂直向上，上极与股骨颈后侧骨皮质相连，下极与小转子下方的股骨干后内侧骨皮质融合，前缘与股骨上端前内侧骨皮质相连，后缘在股骨上端外后侧相连股骨距的存在决定了转子间骨折的稳定性,股骨近端的生物力学,Ward三角,自股骨头顶扇形分开止于股骨颈内侧的骨小梁是初级压力骨小梁，这是股骨近端最致密的松质骨，且将身体的重量传递至肢体远端。自股骨头窝骨皮质外侧到大转子远侧的弧形结构是初级张力骨小梁组。次级压力和张力骨小梁组分布于股骨颈外侧皮质，Ward三角是骨小梁结构相对缺乏区域。,Singh指数,4级以下说明骨质疏松,股骨转子间骨折分型,Evans分型,AO分型,31-A1.经转子间简单骨折A1.1沿转子间嵴；A1.2通过大转子；A1.3延伸至小转子下；31-A2.经转子间骨折，粉碎型；A2.1转子间一个骨块；A2.2转子间多个骨块；A2.3骨折线延伸至小转子下；31-A3.反转子间骨折：A3.1斜行简单骨折；A3.2横行简单骨折；A3.3粉碎性骨折,稳定,不稳定,这些分类的中心是均以稳定性为主。骨折的稳定与否是分型的重要依据，其决定因素包括：1.内侧弓的完整性（小转子是否累及，股骨矩是否完整）2.后侧皮质的粉碎程度（大转子的粉碎程度）小转子骨折使内侧弓骨皮质缺损失去力学支持，造成髋内翻，大转子骨折则进一步加重矢状面上的不稳定，造成股骨头后倾。,手术治疗原则,最小的创伤最短的手术时间对机体损伤小最佳的治疗效果,术后病人的活动,原则术后应尽早下床活动目的减少下肢静脉血栓的形成增加肺活量，减少并发症,股骨转子间骨折的治疗方法,一、非手术治疗二、手术治疗1.外固定架治疗动力髋螺钉(DHS)髓外固定动力髁螺钉(DCS)解剖锁定钢板2.内固定治疗Gamma钉髓内固定PFNPFNA3.人工关节置换,股骨转子间骨折治疗的历史回顾,1942年Kntscher使用-钉50年代后期AO推出95/130角钢板60年代后流行动力髋部螺钉(DHS)60年代后期Kntscher推出CC(Condylocephalic)钉70年代出现Ender钉80年代开始逐步使用交锁髓内钉治疗,DHS,DHS主钉为一根较粗的螺纹钉，钉的近端为粗螺纹，远端是滑动槽，侧方为套筒钢板，粗螺纹钉远端可在套筒上滑动，具有加压和滑动双重功能，当局部肌肉收缩或下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后退，使骨折断端之间出现压应力，负重后依靠钉板间的滑动产生一个持续性加压有利于促进骨折愈合。,Baumgaertner提出TAD（尖顶距）理论，认为螺钉的切割和较大的TAD值密切相关。,对不稳定转子间骨折，易产生主钉松动、退钉、切割等,反斜行转子间骨折与DHS,骨折端间滑动引起移位而不是加压,DHS不能用于反转子间骨折,骨折端间滑动引起移位而不是加压，DHS失效,反转子间骨折的内固定方式,B：PFNC：TSPD：DCSE：角钢板,反斜行转子间骨折,DCS,带锁髓内针,角钢板,大转子稳定接骨板（TSP）扩大DHS临床指征防止大转子外移防止股骨干内移稳定大转子骨块,钢板固定类,倒打LISS,骨质疏松，不稳定骨折，粉碎性骨折较适用利用桥接及微创技术,虽然锁定钢板螺钉的设计可能具有治疗转子间骨折的优势，但螺钉长度较短，TAD值不好，仍然是偏心固定。如果股骨近端后内侧骨折处理不好，一样能造成固定失败，导致髋内翻，螺钉或钢板松动甚至疲劳断裂。当后内侧骨皮质连续性被破坏，股骨距不能承担压应力时，髓内固定系统是一种较好的选择。,髓内固定髓内固定是负重分散装置，它提供了三点固定，负重力线更靠近轴线，更短的力臂使内植物的张力性损伤减少允许股骨近端与转子间骨折嵌插而增加骨折固定后的稳定生可允许早期负重手术时间更短，术中失血减少反转子间骨折治疗选用髓内固定有对抗股骨内移的潜在优势,股骨近端髓内钉产品的发展,Gamma钉,PFN,PFNA,优点：1.由滑动螺钉结合髓内钉技术研制而成，属中心固定，力矩小，可有效均匀传递负荷，且手术切口小、创伤小、可早期负重。2.Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位，固定可靠。缺点：1.抗旋转能力差。2.Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。3.股骨头坏死的发生及并发症率高，4骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。5.Gamma钉主钉粗大的尾端（17mm）要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大,Gamma钉,PFN,1996年，AOASIF对Gamma钉进行改良，推出了股骨近端髓内钉PFN(proximalfemoralnail)。改良包括：将头颈钉设计为双钉防旋；锁定远端主钉加长防止应力集中；减小直径不必扩髓；髓内钉外翻角6方便主钉打入；远端锁孔呈椭圆形允许纵向滑动。PFN秉承了髓内固定的传统优势，其承受应力的轴心比DHS，DCS等板侧式固定向内移，抗疲劳能力增大，对骨折是否稳定的要求不高，手术显露及创伤小，可早期负重。,在股骨近端的拉力螺钉上方增加了1枚直径6.5mm的螺钉，可增加抗旋稳定性髓内钉远端和交锁孔之间长杆状凹槽口的优良设计大大增加该范围髓内钉的可屈性，有效地降低因髓内钉局部应力集中所导致的股骨干骨折的发生率主钉近端2枚锁孔位置恒定，防旋钉有穿出体型瘦小女性股骨颈的可能，存在断裂、切出、“Z”字效应风险,断裂,切出,“Z”字效应,股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉（PFNA-Proximalfemoralnailantirotation)集髓内固定优点于一身，适用于各种类型股骨转子间骨折，尤其适用于老年骨质疏松患者！,（1）PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(459mm)，确保最大程度的骨质填压。螺旋旋转进入骨质，对骨质起填压作用。当刀片锁定后，与骨质锚合紧密，不易松动退出，PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出、抗旋转及抗内翻畸形能力比传统的螺钉系统高。（2）PFNA在主钉上有以下改进：主钉设计为空心，便于引导置入主钉，创伤小;主钉具有6外偏角，方便从大转子顶端插入，进入髓腔。PFNA远端只有一个锁定孔，可选择静态或动态锁定。主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，打入更方便、避免局部应力的集中，减少断钉及钉尾处再骨折的发生率。PFNA适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处骨折的病例同样适用，有利于患者的早期负重。其次PFNA仅需打人1枚螺旋刀片，适用于股骨颈细的患者。,PFNA是改进的PFN系统,PFNA螺旋刀片,1、直径逐渐增加，确保了填压植骨，增加了螺旋刀片与松质骨的接触面积，从而增加了螺钉把持力2、螺旋刀片的植入式直接锤击打入股骨头颈内，不需钻孔从而减少松质骨丢失，在打入骨质时挤压周围的松质骨，使本来较疏松的松质骨变的更加密集、扎实，明显提高抗拔出能力。,Simmermacher等认为：螺旋刀片的设计（四边形隧道非圆形隧道，可抗旋）可防止股骨头颈部的旋转，降低螺旋刀片的切出率，用于治疗不稳定骨折时，术后能立即负重。,PFNA治疗股骨近端骨折,PFNA适合于所有类型的股骨近端骨折，尤其适合不稳定及合并骨质疏松患者。,选择不同的内固定方法，除根据医生操作技术熟练程度，内置物供应情况及价格等因素外，仅由原始骨折类型，骨折粉碎程度以及骨质疏松严重程度去综合分析，或可得出以下意见：DHS适用于AO分类之A1和A2.1型稳定转子间骨折，如果患者骨折虽稳定但有严重骨质疏松亦应首选带锁髓内针。对于A2.2，A2.3型和A3型应选用带锁髓内针。,累及转子下的骨折：钢板or髓内,由于股骨近端的特殊解剖结构，具有135o颈干角、10-15o前倾角，力的轴线与股骨轴线不重合，从而在股骨粗隆下区形成了特殊的生物力学特性。此区域机械应力相对集中，内侧皮质压力很高，而外侧皮质张力很高。骨折近端由于附着于大粗隆的臀中肌及臀小肌而外展，小粗隆由于髂腰肌而屈曲加外旋，骨折远端则由于内收肌群而出现内收与短缩，这些粗隆周围肌群的应力作用极易发生髋内翻畸形和患肢短缩，致使外展肌群功能性无力。由于股骨粗隆下区域主要是由皮质骨组成，骨折后此处的血液供应远比以松质骨为主的股骨粗隆间骨折后的血运差，手术时过于追求解剖复位，骨膜剥离过多，使得骨折不愈合或延迟愈合、骨折畸形愈合、内固定松动或断裂等并发症发生较多。,累及转子下的骨折：钢板or髓内,钢板螺钉系统属于偏心固定，在同样应力作用下所受的力矩大于髓内钉。而且骨折部外侧为张力侧，长期较大的应力下容易引起内固定的疲劳性断裂。钢板的应力遮挡效应使板下方的骨质减少，两端产生应力集中，拆除内固定后容易引起再骨折。而且术中创伤较大更容易引起骨折不愈合。近年来强调髓内固定，因其具有优良的力学承载性能，力臂短，弯矩小，抗旋转能力强，骨与内固定整体稳定性强的特点。PFNA髓内固定系统的生物力学特性符合生物负重力线，可负担大部分经过