前置胎盘与胎盘植入影像表现PPT参考幻灯片

前置胎盘（placentaprevia）,正常位置的胎盘,1,妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。称前置胎盘(placentaprevia),脐带,胎儿,宫颈,前置胎盘,子宫,定义,2,非孕子宫,妊娠子宫,3,妊娠28周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半。,妊娠28周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘。,4,病因尚不清楚，高龄初产妇（35岁）、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群，其原因可能为：,胎盘异常,子宫内膜病变或损伤,1,2,受精卵滋养层发育迟缓,3,5,典型症状妊娠晚期或临产时无诱因、无痛性反复阴道出血,6,阴道出血,原因：前部分的胎盘从附着处分离，血窦破裂出血。特点,初次较少,反复发作,无痛性,7,二分类（Classification）,临床上依据处理前最后一次检查来决定分类,8,9,B型超声检查,完全性前置胎盘,部分性前置胎盘,10,胎盘植入的定义及分类,定义：胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。分类一：胎盘粘连、胎盘植入以及穿透性胎盘植入依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（plcentaaccreta）、胎盘植入（placentaincreta）以及穿透性胎盘植入（placentapercreta）分类二：完全性和部分性胎盘植入依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入,11,胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入临床上依据植入程度分为三种类型一、植入较浅，胎盘仅与子宫肌层接触。二、植入较深，胎盘绒毛深达深部肌层。三、植入更深这，胎盘绒毛穿透宫壁肌层，常侵入膀胱或直肠。这三种情况分别称为：胎盘粘连，胎盘植入，胎盘穿透。产前难以区分这三种类型的胎盘植入。通常需要产后组织病理检查才能明确区分。,12,发生率：近来，胎盘植入发生率已高达1/533，较前升高20倍。其可导致严重出血、感染、凝血功能障碍等并发症，严重危及母儿生命，且已成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因，是产科医师必须面临的临床问题。发生部位：子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，多发生于子宫前壁下段。,13,高危因素,胎盘植入的发生常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关。前次剖宫产史以及胎盘前置为胎盘植入最常见的高危因素。其他高危因素还包括：高龄妊娠、既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史等。,14,胎盘植入的临床表现及体征,发生于子宫体部胎盘植入患者产前常无明显临床表现，但由于胎盘植入多合并前置胎盘，因此常见症状是产前反复、无痛性阴道流血。而穿透性胎盘植入合并子宫破裂患者可诉腹痛，多伴胎心率变化。胎盘植入者分娩后主要表现为胎盘娩出不完整，或胎盘娩出后发现胎盘母体面不完整，或胎儿娩出后超过30min，胎盘仍不能自行剥离，伴或不伴阴道出血，行徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫肌壁粘连紧密无缝隙。,15,诊断,胎盘植入诊断主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查。胎盘植入患者的临床症状和体征在分娩前较为少见胎盘植入的分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和/或MRI征象最终确诊需要根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断。,16,辅助检查胎盘植入的彩色多普勒超声与MRI预测,预测胎盘植入最常用的方法：经腹或经阴道二维灰阶、彩色多普勒以及三维超声检查是判断胎盘位置。当超声提示胎盘部位正常结构紊乱、弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流、胎盘后方正常低回声区变薄或消失、子宫浆膜膀胱交界处血管丰富时，预测胎盘植入敏感性为83%（95%CI：77%88%），特异性为95%（95%CI：93%96%）。,17,MRI预测,MRI预测胎盘植入征象为：子宫凸向膀胱，胎盘内信号强度不均匀，T2加权像存在胎盘内条索影，胎盘血供异常。其预测胎盘植入的敏感性为82%（95%CI：72%90%），特异性为88%（95%CI：81%94%）。但由于MRI价格相对昂贵，限制了其在临床的广泛应用。目前多用于：（1）评估子宫后壁胎盘植入；（2）评估胎盘侵入子宫肌层的深度及宫旁组织和膀胱受累程度。,18,根据侵入肌层的程度，胎盘植入分为3种类型，包括胎盘粘连（plcentaaccreta，侵入子宫浅肌层）、胎盘植入（placentaincreta，侵入子宫深肌层）和穿透性胎盘植入（placentapercreta，穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫毗邻器官）。图示分别显示正常胎盘、粘连胎盘、胎盘植入和穿透性胎盘植入,19,1.早孕期超声阳性发现（高危指标）（1）孕囊着床于子宫下段（2）胎盘血管血流紊乱（3）胚胎种植于子宫切口部位2.中孕期影像学检查发现（1）胎盘血管血流紊乱，（2）子宫肌壁与胎盘间隙消失，（3）子宫浆膜-膀胱界限不清晰（4）绒毛侵入子宫肌层、膀胱，（5）子宫壁厚度小于1mm，（6）子宫肌壁结构紊乱,20,正常胎盘与子宫,子宫结合带-浅肌层（低信号）子宫深肌层（高信号）子宫浆膜层（低信号）,21,胎盘植入常见征象（T2WI）,子宫肌层局限性变薄或中断，三层结构分界不清，稍低信号的结合带模糊或消失。子宫体积不规则增大，子宫轮廓可呈不规整的局限性外凸的形态胎盘不均质，胎盘内条索样低信号影流空血管影子宫与周围脏器分界欠清,22,低信号的子宫-胎盘结合面中断,23,胎盘信号不均：随着孕龄的增加，钙化和栓塞等胎盘老化征象逐渐增多，胎盘逐渐信号不均匀胎盘低信号带：可能为既往出血引起的局部纤维化,24,胎盘内条带状低信号影,25,流空血管影：发生胎盘植入时，胎盘绒毛组织深入子宫肌层，血供丰富,26,子宫近浆膜面处多发流空血管影,27,正常子宫-胎盘结合面消失，并见胎盘结构膨出子宫浆膜层,28,胎盘不均质胎盘向周围膨出，子宫呈梨形改变局部与膀胱分界欠清,29,胎盘组织局部突破子宫浆膜层多发流空血管影,30,胎盘组织局部穿破子宫浆膜层,31,胎盘不均质胎盘与子宫前壁见膨出改变子宫与膀胱分界不清,32,33,34,二、影像学检查方法1.超声检查：超声诊断胎盘植入的敏感度为82.0%，特异度为96.8%，具有简便、经济、安全、可重复性好等优点。它的局限性在于：（1）当胎盘附着在子宫后壁时，诊断可靠性会降低；（2）不能准确评估胎盘植入类型；（3）不能在形态上清楚显示胎盘植入。2.MR检查：MR具有较高的组织分辨率，并可以多平面、多方位成像，对诊断胎盘植入有望发挥较,35,大作用。目前MR一般用在中、晚期孕妇的检查，作为超声的重要辅助手段。当超声诊断不确定，或超声诊断阴性而临床高度怀疑胎盘植入时，可考虑行MR检查。正常胎盘T2W1呈中等均匀信号，内部有低信号线由胎儿面行向肌层，被称作胎盘分隔，其分布较规则，粗细均匀。正常情况下胎盘与周围肌层分界清楚，T1W1胎盘下血管可以表现为胎盘与子宫间的流空腔隙，T2W1子宫肌层被分为3层，其中内层和外层呈低信号细条带，中间层较厚，呈中等信号。正常妊娠子宫呈梨形，宫底和宫体要宽于子宫下段，轮廓光整，无局部隆突。,36,综上所述，MR诊断胎盘植入，需观察有无前置胎盘，并结合以往的手术史，特别是剖宫产病史，胎盘植入的主要征象包括子宫变形和（或）下段隆起、胎盘信号不均匀、T2W1胎盘内低信号条带等。当3者都具备时，诊断可靠性较高。胎盘下血管增多，也有可能是其重要征象。,37,目前尚无明确MRI分型标准，笔者在Masselli等提出的MRI分型方法基础上结合