呼吸衰竭ards病人的护理

呼吸衰竭ARDS病人的护理,病情介绍,病情介绍：孙卓，男，40岁，因肺部感染、高血压三级、心功能三级于9月26日入住急诊科，为进一步治疗于9月27日12点转治内五，后因当日17点40出现呼吸急促、口唇发绀、心率增快经本科医生会诊转入ICU。入科时神志清楚，精神差，右侧瞳孔4mm大小，对光反射灵敏，左眼失明，喘憋貌，口唇紫绀，呼吸急促，咳嗽咳痰乏力，入科后即给心电监护，吸氧，卫生处置，大小便自解。入科T：37.3摄氏度，P151次/分，R：36次/分，BP：194/117mmhg，Spo2：86。,病情介绍,患者于19点出现喘憋、口唇重度紫绀、大汗、面色发青、 Spo2:83%、P:167次/分，BP:224/127mmhg，立即给经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，查：BG:6.16mmol/L,CK:6073U/L,CKMB:53U/L,P02:57.3mmol/L,概念,呼吸衰竭（respiratory failure)是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。明确诊断 动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧因素。,呼吸衰竭,分类病因及发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点常用护理诊断、措施及依据,分类,呼吸衰竭,急性,慢性,按血气,外周性,按病变部位,中枢性,按病程,型,型,分类,血气分析分类型呼吸衰竭见于换气功能障碍缺氧而无二氧化碳潴 PaO250mmHg,分类,病程分类急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各种病因短时间内发生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐渐发生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等,分类,呼吸衰竭,病因,1.气道阻塞性病变2.肺组织病3.血管疾病4.胸壁及胸膜疾病5.神经肌肉系统疾病,病因及发病机制,呼吸衰竭,慢性呼吸道疾病最常见气道阻塞性病变：COPD、哮喘肺组织病变：肺结核、肺炎肺血管疾病：肺栓塞胸廓与胸膜病变：气胸、胸廓畸形神经系统及呼吸肌肉疾病：脑血管病变、脑外伤、脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎,1、气道阻塞性病变 慢性阻塞性肺疾病 缺氧、二氧化碳潴留 重症哮喘等 呼吸衰竭,2.肺组织病 肺炎、尘肺、严重肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化 肺泡减少、有效弥散面积减少 、通气/血流比例失调 缺氧或二氧化碳潴留 呼吸衰竭3.血管疾病 肺血管炎和复发性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭恶化。,4.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔积液、胸膜肥厚等亦可引起，外伤、骨折、气胸等常导致急性呼吸衰竭。5.神经肌肉系统疾病：肺部正常，原发疾病主要在脑、神经通路或呼吸肌，导致无力通气。,发病机制,1.肺通气功能障碍2.通气/血流比例失调3.肺动-静脉样分流增加4.弥散障碍5.氧耗量增加,临床表现,1.呼吸困难2.发绀3.精神、神经症状4.血液循环系统5.消化和泌尿系统症状6. 酸碱失衡和电解质紊乱,1.呼吸困难,呼吸频率、节律和幅度的改变慢阻肺表现为呼气性呼吸困难；严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸等辅助呼吸肌参与呼吸运动；并发CO2麻醉时，则出现浅慢呼吸或潮式呼吸。危重者有潮式呼吸、间停呼吸或抽泣样呼吸。,2.发绀,是缺O2的典型表现。当SaO290%或PaO250mmHg时，可在口唇、指甲、舌等处出现发绀。发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关,贫血病人发绀不明显。休克致末梢循环障碍引起的发绀（SaO2正常）称为外周性发绀。SaO2减低引起的发绀称为中央性发绀。,3.精神、神经症状,急性缺氧可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。 慢性缺氧多表现为智力或定向力障碍CO2潴留常表现先兴奋后抑制，失眠、烦躁不安、甚至谵语。肺性脑病表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等,4.血液循环系统,CO2潴留体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿心率增快、血压升高脑血管扩张，产生搏动性头痛严重缺氧、酸中毒周围循环衰竭血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；慢性缺氧和CO2潴留引起肺动脉高压右心衰竭体循环淤血。,5.消化和泌尿系统症状,肝功能异常丙氨酸氨基转移酶应激性溃疡、上消化道出血。肾功能不全尿素氮升高，尿中有蛋白、红细胞和管型。上述症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失,6、酸碱失衡和电解质紊乱,呼吸性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性碱中毒三重酸碱失衡,23,治疗原则,保持呼吸道通畅迅速纠正缺O2和CO2潴留纠正酸碱失衡和代谢紊乱防治多器官功能受损积极治疗原发病、消除诱因预防和治疗并发症,保持呼吸道通畅,清除口咽鼻部分泌物或胃内反流物化痰、祛痰、排痰、吸痰。 缓解支气管痉挛：支气管解痉剂、糖皮质激素。病情危重者，采用经鼻或口气管插管，或气管切开建立人工气道，以便吸痰和机械辅助通气。,氧疗,常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机械给氧缺O2不伴CO2潴留，高浓度吸氧（35%）。长期吸入高浓度氧可引起氧中毒，因此宜将吸入氧浓度控制在50%以内。缺O2伴CO2潴留的氧疗原则为低流量1-3L/min、持续24小时，至少15小时给氧。,机械通气,分类:1.无创性面罩或鼻罩人工通气2.有创性经口插管3.有创性经鼻插管4.有创性气管切开上机指征：1.意识障碍、呼吸不规则2.呼吸道分泌物多且排痰障碍3.有较大呕吐反吸的可能性4.全身状态较差、疲乏5.PaO425mmHg、PaCO270mmHg6.合并多器管功能损害,机械通气,目的:维持合适的通气量,改善肺的氧合功能,减轻呼吸作功,维持心血管功能稳定。对于严重呼衰病人，机械通气是抢救生命的重要措施。,纠正电解质紊乱,低钾、低氯时补给氯化钾低钠为常见，应及时纠正。,抗感染治疗,呼吸道感染是呼衰最常见的诱因免疫功能低下易反复感染气管插管、机械通气易增加感染痰培养及药敏试验选择合适的抗生素通常需要使用广谱高效的抗菌药物，如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类等，碳青酶烯类以迅速控制感染。,护理评估,健康史和相关因素身体情况 局部、全身、辅助检查心理和社会支持,病人一般情况饮食、生活习惯个人嗜好症状和用药史家族史,护理诊断/问题（1）,1.气体交换受损 患者呼吸困难、发绀，血气分析异常等。与肺气肿引起肺顺应性降低、呼衰、气道分泌物过多、不能维持自主呼吸，导致通气、换气功能障碍等有关。2.清理呼吸道无效 患者不能有效咳嗽、痰多粘稠使气道不通畅。与气道分泌物过多、粘稠，呼吸肌衰竭，无效咳嗽，咳嗽无力等有关。3.营养失调 低于机体需要量,患者营养不良、消瘦、疲乏无力等与胃肠功能减退、进食不足、禁食、代谢率增加等有关,护理诊断/问题（2）,4.活动无耐力 与禁食、长时间卧床，使用镇静剂等有关5.紧张、焦虑 与环境改变、各种有创治疗、疾病诊断及预后不佳、死亡威胁等有关6.潜在并发症 自发性气胸、慢性肺源性心脏病、肺结核等,护理目标,1.患者肺部感染减轻或得到控制，能配合进行有效咳嗽2.患者恐惧、焦虑减轻或得到控制，患者能够理解和讨论疾病4.保证足够的营养摄入，病人体重和水、电解质平衡得以维持。5.患者并发症得到预防、及时发现和处理,护理目标,1.患者肺部感染减轻或得到控制，能配合进行有效咳嗽2.患者恐惧、焦虑减轻或得到控制，患者能够理解和讨论疾病4.保证足够的营养摄入，病人体重和水、电解质平衡得以维持。5.患者并发症得到预防、及时发现和处理,（1）给氧浓度和给氧方法。型呼吸衰竭:短时间内间歇高浓度（50%）或高流量（46L/min）吸氧。型呼吸衰竭:持续低流量、低浓度给氧，氧流量12L/min，浓度在25%29%。常用、简便的给氧方法是应用鼻导管吸氧，有条件用面罩吸氧。（2）观察用氧效果。,1氧疗护理,2保持气道通畅。3机械通气护理。4观察病情。观察生命体征、意识、瞳孔、肌张力、心悸、结膜、皮肤粘膜、肺部啰音情况。了解血气分析、血尿常规、血电解质检查结果。有条件进行床旁血气分析、血氧饱和度、心电监测。注意饮食、大小便、睡眠等情况。,护理措施,护理措施,5.休息与体位 半卧位休息，以利于膈肌下降，利于呼吸,保持室内 空气流通,湿度、温度适宜，定时消毒，防止交叉感染。6.心理护理 主动介绍ICU环境及主管医护人员，设法了解患者的心理变化，多与其交流，以耐心、细致的护理工作赢得患者的信任和配合。指导家属协助心理支持，减少紧张焦虑情绪，共同促进患者的心理平衡。7.营养支持 从禁食到鼻饲流质,量由少到多，进高蛋白，高脂肪，低碳水化合物，富含多种维生素及微量元素的营养液。尽可能满足机体对能量的需求。忌产气、生冷、刺激食物,护理措施,4.保持气道通畅 遵嘱进行无创通气，适当补充水分，湿化痰液,保持口腔清洁，指导并协助患者进行有效咳嗽。加强翻身拍背，协助患者更换体位。及时清除痰液、口咽部分泌物，必要时进行吸痰，注意无菌操作。,护理措施,5.病情观察 (1)密切监测生命体征及氧饱和度，观察患者有无呼吸困难及胸闷气促等情况，每日查体，尤为肺部听诊情况等 (2)记录24小时出入量，关注出入量是否平衡，报告医生决定是否需要利尿或者补液。 (3)遵医嘱监测血象、血气等 (4)并发症的观察6.用药护理 严格遵医嘱用药，观察用药后反应。,用药护理,呼吸兴奋剂常规剂量应用时不良反应的发生率不高，当大剂量应用时可出现血压增高、心悸、心动过速、咳嗽、呕吐、皮肤瘙痒、震颤、肌强直、出汗、颜面潮红和发热等。中毒时可出现惊厥，继之则中枢抑制。,护理评价,1.患者呼吸困难已有缓解,发绀已消失.2. 患者能进行有效咳嗽,可自行咳出中等量的痰液,气道通畅.4. 患者情绪稳定。恐惧、焦虑已明显减轻5.患者摄入饮食合理(鼻饲能全力1000/QD),可基本保持机体营养所需.6.患者心衰已及时处理,心衰症状已明显缓解.,ARDS指病人心肺功能正常情况下，由于严重疾病导致的急性、难以纠正的呼吸衰竭。表现为呼吸窘迫。治疗以氧疗、消除肺水肿为主。,比 较,ARDS,是指原心肺功能正常，由于严重感染、创伤、休克等肺外或肺内严重疾病袭击后，引起广泛性肺毛细血管炎症性损伤，通透性增高，继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧型呼吸衰竭。属于急性肺损伤。（ALI）以弥漫性呼吸膜损伤为主要病理特征临床特点：急性呼吸窘迫 顽固性低氧血症全世界每年 ARDS 患者约150，000人，病死率达50-70%,诊断标准, 有发病的高危因素； 急性起病，呼吸频数和呼吸窘迫； 低氧血症； 胸部X线检查两肺浸润阴影； 肺动脉楔压(PAWP) 18 或临床除外心源性肺水肿。,45,46,正常肺组织,实变肺组织,陷闭肺组织,ARDS,病因与发病机制临床表现实验室检查诊断、治疗要点常用护理诊断、措施及依据,ARDS,病因与发病机制各种病原体感染吸入污物、有毒物等严重的创伤过量输血或输液,炎性免疫反应,直接或间接损伤,中性粒细胞和巨噬细胞被激活，内毒素释放,低氧血症,病 因,引起ARDS的原发病多达100余种,ARDS,ARDS,症状：原发病表现突然出现的进行性呼吸窘迫伴有烦躁、焦虑等呼吸窘迫特点：呼吸深快用力，明显的发绀，且不能用通常的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心脏疾病来解释。,临床表现,ARDS,体征：早期：无异常中期：可闻及细湿啰音后期：明显湿啰音及支气管呼吸音,临床表现,ARDS,X线胸片：白肺动脉血气分析：氧合指数减低床边肺功能监测血流动力学监测 PCWP,实验室检查,治疗,（一）原发病治疗 全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ALI/ARDS的常见病因。严重感染患者有25%-50%发生ALI/ARDS，而且在感染、创伤等导致的多器官功能障碍（MODS）中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本病因。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALI/ARDS的必要措施。,（二）呼吸支持治疗,1.氧疗ALI/ARDS患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（PaO2）达到60-80mmHg。可根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用氧气面罩。ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。,2.有创机械通气,（1）机械通气的时机选择 ARDS患者应积极进行机械通气治疗 （2）肺保护性通气策略 （3）肺复张策略,（4）其他,半卧位 若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧位，可显著降低机械通气患者VAP的发生。俯卧位通气 常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合。 做法：每2-3h，改变体位一次，从常规仰卧位改为俯卧位，再从俯卧位改为仰卧位。 常见的并发症：动静脉导管、中心静脉导管、气管插管、鼻饲管等松动或脱落,头面部皮肤受压,一过性血流动力学不稳等。,自主呼吸 ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸，自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。镇静镇痛与肌松 对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案，不推荐常规使用肌松剂。,呼吸机治疗的目的,维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体的需要；改善肺气体交换功能，维持有效的气体交换，纠正低氧血症及急性呼吸性酸中毒等； 减少呼吸肌作功，恢复呼吸肌疲劳，减轻呼吸窘迫，降低呼吸氧耗； 改变压力容积关系：防止或逆转肺不张，改善肺的顺应性，防止肺的进一步损伤； 肺内雾化吸入治疗；,呼吸机治疗的相对禁忌症,大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭； 伴有肺大泡的呼吸衰竭； 张力性气胸； 严重心衰继发的呼吸衰竭。,常用呼吸模式,容量控制/辅助通气（A-CV）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）持续气道正压（CPAP)双相正压通气（BiPAP),病情监测,1、呼吸频率及形态,早期：呼吸费力、呼吸频率增快,呼吸窘迫，呼吸频率越来越快，三凹征明显,病情监测,3、心率、血压 尤其是在使用机械通气和PEEP后，早期识别心排量降低,早期：兴奋，焦虑,意识模糊，嗜睡,2、意识状态,病情监测,4、尿量：心排血量降低直接反映在尿量改变上，低于30ml/小时是心排量降低的第一症状。 5、肺动脉压、中心静脉压和心排血量 6、体重：体重改变可反映液体容量状态,病情监测,7、液体平衡早期一般用高渗晶体，然后予胶体液限制水摄入和利尿保持一定负平衡防止脱水8、药物 镇痛、镇静和肌松剂的用药效果及反应,俯卧位通气：俯卧位通气的主要优点：改善氧合，降低气道峰压和吸入氧浓度，减少肺损害和氧中毒的发生。利于气道分泌物的排出，促使气体均匀分布，加强气体交换。缓解患者背部和臀部的压力使血液循环恢复正常,护理要点,一、呼吸道管理密切观察呼吸情况如发现患者呼吸困难或血氧饱和度低于90时，应立即给经口气管插管，必要时给。,67,护理要点,控制输液速度，维持液体负平衡由于ARDS急性期，需严格控制液体入量，以减轻肺水肿。避免大量输库血，以免破碎的血液成分沉积在肺血管引起微血管栓塞，加重ARDS。,68,加强营养支持 ARDS患者热量和营养物质需要量均比正常人高，如热量和营养物质不足则可引起代谢异常，免疫功能低下，器官功能不全甚至衰竭，因此加强营养支持，除肠外营养静脉供给脂肪乳、氨基酸外，应尽早采用肠内营养。,69,护理要点,四、加强基础护理 保持口腔及皮肤清洁，预防感染。口腔护理2次d，温水擦浴12次d，给患者每12 h翻身、扣背1次，促使肺部分泌物排出；保持床单位清洁干燥，防止褥疮发生,70,护理要点,五、心理护理 患者由于呼吸困难或气管插管不能正常交流，无法表达需要，加上吸痰对患者的刺激使其焦虑、恐惧、烦躁不安，甚至拒绝配合治疗。护士应掌握病人的心理特点，鼓励并说服其配合治疗。并注意操作前向病人做好解释工作，操作中动作应轻柔。,71,ARDS,气体交换受损 与气道阻力增加、不能维持自主呼吸、气道分泌物过多有关1、安置ICU，心电监护，保持室内空气流通，温湿度适宜，避免声光刺激，护理操作集中进行，严格控制陪客和家属探望 2、绝对卧床休息（根据病情，指导病人安排适当的活动量。指导病人在活动时尽量节省体力，如坐位与人交谈，帮助病人制定减轻呼吸困难，同时增强生活自理能力的计划）,护理诊断与依据措施,ARDS,3、指导病人取半卧位或取坐位，趴伏在床上，借此增加辅助吸气肌的效能，促进肺膨胀4、鼓励患者多进高蛋白、高维生素易消化食物（安置胃管患者应按胃管护理要求）5、了解和关心病人的生理状况，特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人，应经常巡视，让病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素，教会病人自我放松等各种缓解焦虑的办法，以缓解呼吸困难，改善通气,ARDS,6、做好口腔护理，预防口腔感染7、保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮8、遵医嘱给呼吸兴奋剂尼克刹米，注意保持呼吸道通畅，适当提高吸入氧浓度，静滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、动脉血气分析，以便调整剂量9、遵医嘱给肾上腺糖皮质激素，10、遵医嘱给支气管扩张剂，,ARDS,11、密切观察（1）生命体征、尿量和皮肤色泽；尤其是血压、心率和心律失常的情况；（2）呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸肌呼吸的情况，呼吸困难的程度；（3）痰的色、质、量、味及痰液的实验室检查结果，并及时做好记录。正确留取痰液检查标本。发现痰液出现特殊发生变化，应及时与医生联系，以便调整治疗方案,ARDS,（4）缺O2及C02潴留的症状和体征，如有无发绀、球结膜水肿、肺部有无异常呼吸音及罗音；（5）评估意识状况及神经精神症状，观察有无肺性脑病的表现，如有异常应及时通知医生12、密切观察动脉血气分析和各