医师专业技术工作报告

医师专业技术工作报告 【医师专业技术工作报告】 摘要 :多参数定位立体定向神经内镜手术治疗高血压性脑出血，术前利用计算机技术对手术路径及靶点进行精确定位设计，术中利用立体定向精确导向并在神经内镜监视下进行直视性手术。较其他微创手术比较其主要优点在于：能在计算机多参数定位、立体定向精确导向下经脑的非功能区选择无血管区并尽可能延血肿长径进行手术 , 在脑室镜直视下清除血肿并进行止血、 置管等操作。该方法将计算机技术、立体定向术的准确定位功能和神经内镜术能直视下操作的优点有机结合 ,早期清除血肿，及时解除对周围脑组织的压迫，减轻继发性脑损害，促进脑功能恢复，显著提高疗效、改善预后，提高手术安全性，减少并发症及治疗费用。适用于出血量 30 60线结构移位 1高血压性脑出血患者，尤其适用于年老体弱，不能耐受长时间麻醉及较大手术创伤患者。鉴于高血压性脑出血属常见多发病，尤以老年患者居多，其致死率及致残率极高，县市级以上医院引进设备及掌握立体定向技术即可开展，预计该项目必将有广阔的推广应用前景。 一、 立项依据及国内外技术背景： 认为 ,颅内血肿时间超过 6h 可对周 边脑组织产生机械压迫 ,造成局部脑缺血和缺血性坏死。脑出血后血肿液在凝固及分解过程中产生的凝血酶、补体、血红蛋白也是导致继发细胞毒性脑水肿的重要原因。尽早清除血肿液、解除血肿造成的机械压迫 ,可及时阻断继发性脑损伤 ,挽救神经功能。 传统开颅手术多需在全麻下进行，时间长，风险大，在清除血肿过程中易增加脑的损伤，致术后病死率增加。传统的钻颅碎吸术则是在盲视下行颅内血肿碎吸，往往会留下部分血肿不易吸收完全，若强行吸尽血肿会导致脑组织损伤加重，血管极易损伤，此方法最大缺点是不能止血。自 出立体定 向清除高血压脑出血以来， 针对这一问 题，国内外众多学者开展了多种穿刺治疗的研究，临床上应用较多的微创治疗方法主要有立体定向血肿排空术和锥颅穿刺引流术。血肿排空术只对血肿中心进行定位 ,穿刺道存在盲区 ,术中负压吸引 ,再出血率较高。锥颅穿刺引流术因手术操作简便快捷 ,被国内众多基层医院所推崇 ,但定位精度较差，难以达到清除血肿的最佳效果。国内金丹等采用立体定向多参数定位置管引流，结合术后尿激酶灌注治疗，术前对置管位置及手术入路进行精确设计，计算方法方便快捷，消除了穿刺盲区，对入颅点、穿刺平面、穿刺角度、深度、甚至引 流管侧孔长度均进行精确设定，并可进行一孔多点穿刺，临床上取得了良好的治疗效果，但仍存在术中不能直视下止血的缺点，适用于血肿量较小患者。内窥镜可以用来清除任何形式的颅内血肿，勿需开颅，直视下手术，操作简单，创伤小，近年主要用于清除多房性慢性硬膜下血肿和高血压脑出血。高血压脑出血患者往往一般情况差，多为高龄者，此时手术越简单越好，内窥镜清除高血压脑出血有其独到之处。如 自发性脑内血肿 (主要为高血压脑出血 )内窥镜外科治疗和常规内科治疗作了随机对照研究，结果表明内窥镜手术组具有明显低的死亡率和致残率。血肿小 于 50 具有较好的神经功能恢复，血肿大于 50 则具有较高的存活率。壳核血肿组术后有较高的生存质量和更多的生存机会。 内窥镜联合立体定向手术治疗高血压脑出血国内有数篇报道，但均有不完善之处。我们认为理想的手术方案需达到以下要求：术中采用神经内镜，能在直视下用电凝、激光、凝血酶等方法止血，减少出血并发症，克服单纯立体定向穿刺的不可视性，变为可视性操作 ;多参数定位手术路径，选定最佳手术路径一次性有效地清除脑内血肿，尽量避开脑功能区和血管区，提高手术安全性，减少脑损伤，避免术后反复多次运用尿激酶而可 能导致的再出血。 参考文献： 1、 王刚 . 神经内窥镜 体定向手术治疗高血压脑出血 . 中国医药导报 , 2007, 14： 302、 金丹 ,杨灵 ,卢家璋 ,等 . 多参数定位在高血压性脑出血定向置管术中的应用 . 中国微创外科杂志 , 2006, 6(07)： 5023、 查韡光 ,付相平 ,李安民 ,等 . 导立体定向神经内镜手术治疗高血压性脑出血 . 中国临床神经外科杂志 , 2006, 05： 2854、 万金中 ,丁斌 ,方好 ,等 . 脑内窥镜 体定向术清除高 血压脑出血 (附 68 例报告 ). 中国临床神经外科杂志 , 2001, 03： 183 5、 杨军 ,潘树茂 ,刘运祥 ,等 . 高血压性脑出血电视内窥镜定向清除并基因工程链激酶灌引的临床应用 J中国内镜杂志 , 1999, 01：526、 ,. of a 974,2:817、 ,et in a on 988,29:1018、 ,H,et of by of 001,95(4):6809、赵雅度 高血压脑出血手术时机的规范化研究 ”一文的评述 2003;8(1)： 4. 10、 王忠诚主编 第 1 版 北科学技术出版社， 1998： 68611、 勾俊龙，毛群，邢复明，等 0例临床分析 2003， 2： 14912、单宝昌 出血超早期微创清除治疗 2001， 17(1)： 108. 13、 M,et a 989;70:530 535 二、主要技术指标和主要研究成果： 1、应用领域和技术原理： 高血压脑 出血患者大多高龄、一般情况差，此时手术越简单越好，神经内镜因可直视下手术，操作简单，创伤小，尤其适用于该类患者。但近二十年来，神经内镜术清除颅内血肿在临床上并未得到普及应用，其最大缺陷在于不能精确定位手术入路及血肿在脑深部的位置。 神经内镜联合多参数定位立体定向手术治疗高血压脑出血，由于对手术路径及靶点进行了精确定位设计，使常规神经内镜手术得到了进一步完善。其主要优点在于：除能精确定位手术路径和靶点之外 ,还具有直视下操作的优点 ,能经脑的非功能区直视下选择无血管区并尽可能延血肿长径为手术入路 ,尽量减少正常脑组织的损伤 ,并能在直视下用电凝、激光、凝血酶等方法止血。该方法将立体定向术的准确定位功能和神经内镜术能直视下操作的优点有机结合 , 兼具微创、快捷的特点，显著提高了手术安全性及手术成功率，防止和减轻脑的继发性损伤，促进脑功能恢复。尤其适用于年老体弱，不能耐受长时间麻醉及较大手术创伤患者。 2、研究目标：利用头部 位扫描，立体定向引导，计算机辅助多参数精确定位下经神经内镜清除高血压性脑出血所致脑深部血肿，探讨多参数定位立体定向神经内镜手术治疗高血压性脑出血的疗效及适应症。 3、研究内容 ：采用多参数定位立体定向引导下经神经内窥镜清除高血压性脑出血所致的脑深部血肿，病人戴 型立体定位框架，送 行轴位定向扫描，选择血肿最大层面进行定位测量，多参数设定最佳穿刺路径，精确定位神经内镜进入颅内最佳位置，定向引导直视下清除血肿及必要时直视下止血，术后常规定向置管。并采用随机数表法随机选取其他两种目前常用微创手术方法设立为对照组，对三组患者在术后血肿清除率、术后并发症发生率及预后等方面进行对比性研究。分组如下： A 组：多参数定位立体定向神经内镜治疗组 ;B 组：多参数定位立体定向穿刺置管引 流组 ;C 组：简易定向锥颅穿刺引流组。 4、成果的创造性、先进性：神经内镜联合多参数定位立体定向手术治疗高血压脑出血，由于对手术路径及靶点进行了精确定位设计，使常规神经内镜手术得到了进一步完善。其主要优点在于：除能精确定位手术路径和靶点之外 ,还具有直视下操作的优点 ,能经脑的非功能区直视下选择无血管区并尽可能延血肿长径为手术入路 ,尽量减少正常脑组织的损伤 ,并能在直视下用电凝、激光、凝血酶等方法止血。该方法将立体定向术的准确定位功能和神经内镜术能直视下操作的优点有机结合 , 兼具微创、快捷的特点，显著提高了手术 安全性及手术成功率，防止和减轻脑的继发性损伤，促进脑功能恢复。尤其适用于年老体弱，不能耐受长时间麻醉及较大手术创伤患者。 三、与国内外同类技术比较： 传统开颅手术多需在全麻下进行，时间长，风险大，在清除血肿过程中易增加脑的损伤，致术后病死率增加。传统的钻颅碎吸术则是在盲视下行颅内血肿碎吸，往往会留下部分血肿不易吸收完全，若强行吸尽血肿会导致脑组织损伤加重，血管极易损伤，此方法最大缺点是不能止血。自 出立体定向清除高血压性脑出血以来，国内外众多学者开展了多种穿刺治疗的研究。临床上应用较多的微创治疗方法主要有立体定向血肿排空术和锥颅穿刺引流术。血肿排空术只对血肿中心进行定位 ,穿刺道存在盲区 ,术中采用负压吸引 ,再出血发生率较高。锥颅穿刺引流术因手术操作简便快捷 ,被国内众多基层医院所推崇 ,但穿刺方向与血肿长轴垂直 ,不仅血肿难以充分引流 ,且对颞叶功能区影响较大，盲视下行颅内血肿碎吸 ,定位精度较差，难以达到清除血肿的最佳效果。国内金丹等采用立体定向多参数定位置管引流，结合术后尿激酶灌注治疗，术前对置管位置及手术 入路进行精确设计，对入颅点、穿刺平面、穿刺角度、深度、甚至引流管侧孔长度均进行精确设定，并可进行一孔多点穿刺，临床上取得了良好的治疗效果，但仍存在术中不能直视下止血的缺点 ,对较坚硬的血块难以迅速清除，适用于血肿量较小患者。 高血压脑出血患者大多高龄、一般情况差，此时手术越简单越好，神经内镜因可直视下手术，操作简单，创伤小，尤其适用于该类患者手术。 于 80 年代初率先应用神经内镜直视下清除脑内血肿获得成功，并就自发性脑内血肿内窥镜外科治疗和常规内科治疗作了随机对照研究，结果表明内窥镜手术组具有明显低 的死亡率和致残率，血肿小于 50具有较好的神经功能恢复，血肿大于 50则具有较高的存活率。但近二十年来，神经内镜术清除颅内血肿在临床上并未得到普及应用，其最大缺陷在于不能精确定位手术入路及血肿在脑深部的位置。 神经内镜联合多参数定位立体定向手术治疗高血压脑出血，由于对手术路径及靶点进行了精确定位设计，使常规神经内镜手术得到了进一步完善。我们体会本方法主要优点在于：除能精确定位手术路径和靶点之外 ,还具有直视下操作的优点 ,能经脑的非功能区直视下选择无血管区并尽可能延血肿长径为手术入路 ,尽量减少正常脑组织 的损伤 ,并能在直视下用电凝、激光、凝血酶等方法止血。该方法将立体定向术的准确定位功能和神经内镜术能直视下操作的优点有机结合 , 兼具微创、快捷的特点，显著提高了手术安全性及手术成功率，防止和减轻脑的继发性损伤，促进脑功能恢复。尤其适用于年老体弱，不能耐受长时间麻醉及较大手术创伤患者。 现将几种微创手术方法进行列表比较如下： 方法 100 例符合入选标准的高血压性脑出血患者根据选择手术方法的不同随机分为 A、 B、 C 三组： A 组：多参数定位立体定向神经内镜治疗组 ;B 组：多参数定位立体定向穿刺置管引流组 ;C 组：简易定向锥颅穿刺引流组。分别对三组患者血肿清除率、术后再出血及次开颅手术发生率、疗效及预后等进行比较。 结果 24h 内血肿清除率 A 组 、 B 组 C 组 10%，A 组显著高于 B、 C 组， B、 C 组间无统计学差异。术后血肿增大或再出血发生率 A 组 B 组 C 组 穿刺道出血发生率 A 组 B 组 C 组 再次开颅手术发生率 B 组 C 组 死亡率 A 组 B 组 C 组 10%，上述指标三组间统计学上均无 显著国学经典性差异。预后优良率 A 组 B 组 C 组 30%， A 组显著优于 B 组和C 组， B、 C 组间无统计学差异。 结论 以上指标统计结果显示：由于多参数定位立体定向脑室镜血肿清除术将立体定向术的准确定位功能和神经内镜术能直视下操作的优点及计算机多参数辅助定位功能充分结合 , 兼具微创、快捷的特点，显著提高了术后 24小时内血肿清除率 (、 ，从而有效防止和减轻了脑的继发性损伤，促进脑功能尽快恢复。虽然三组间在再出血、再次开颅手术及死亡率等方面未获得统计学差异，但在远期疗效及预后 方面多参数定位立体定向脑室镜治疗组显著优于其它两组。因此，我们认为多参数定位立体定向神经内镜治疗高血压性脑出血可早期清除血肿，尽快解除对周围脑组织的压迫，减轻继发性脑损害，促进脑功能恢复，显著提高手术安全性及疗效。适用于出血量 30 60线结构移位 1者，尤其适用于年老体弱，不能耐受长时间麻醉及较大手术创伤患者。 四、解决关键技术的具体措施和技术方案： 1、解决的关键技术问题： 本研究主要需解决以下关键技术问题： (1)多参数精确定位手术路径和靶点：经多参数精确定位后，定向引导下按血肿 长轴方向清除血肿，并设定脑非功能区及无血管区为入路 ,尽量减少正常脑组织的损伤。 (2)直视下操作：在神经内镜直视下用电凝、激光、凝血酶等方法止血，减少术后出血并发症 ,克服常规立体定向手术的盲目性，减少术后继发性脑损伤，避免术后反复多次应用尿激酶而可能导致的再出血。 我们认为理想的手术方案需达到以下要求：术中采用神经内镜，能在直视下用电凝、激光、凝血酶等方法止血，减少出血并发症，克服单纯立体定向穿刺的不可视性，变为可视性操作 ;计算机辅助多参数定位手术路径，选定最佳手术路径在立体定向精确引导下一次性有效地清除 脑内血肿，尽量避开脑功能区和血管区，提高手术安全性，减少脑损伤，避免术后反复多次应用尿激酶而可能导致的再出血。 2、研究方法和技术路线： (1) 病例选择标准：选取 2008 年 1 月 2010 年 12 月我科住院患者，出血部位位于基底节区 ,可伴有少量脑室出血 ,排除因动脉瘤、血管畸形、肿瘤卒中、应用抗凝剂等引起的非高血压性脑出血，血肿量根据 测量数据为 30 60线结构移位 1压控制在160/100下 ,无严重心肺、凝血功能障碍。 (2) 分组标准 ：分为 参数定位立体定向神经内镜治疗组 ;参数定位立体定向穿刺置管引流组 ;C 组：简易定向锥颅穿刺引流组。采用随机数表法将符合标准的患者随机分配置上述三组中进行相应微创手术治疗。 (3) 手术方法： A 组：剃头后平卧位局麻下带 型立体定位框架，送 描基线与框架平行 ,选择 5 厚连续扫描血肿层面 ,选择血肿最大层面进行定位测量。选择血肿长轴作为最佳手术入路 ,选定轴线后计算长轴在血肿腔内远点坐标 ,记录长轴与框架纵轴线成角 (穿刺角度 ),测量长轴自 颅骨下至血肿腔远点距离(穿刺深度 ),血肿在长轴上的长度 (血肿长度 )。根据上述多种参数即可精确定位神经内窥镜进入颅内最佳位置。返回手术室连接定向手术头架 ,常规消毒铺巾后 ,调节血肿远点坐标 ,安装导向弧与框架呈 0,调节导向弧角度与穿刺角度一致，安装内窥镜支架。局麻后 (必要时静脉麻醉或气管内插管全麻 ), 连接内窥镜缓缓置向手术靶点，待内窥镜尖端抵达血肿腔后，在直视 (电视监测 )下通过内窥镜的吸引道直接将液化的血液吸出。对于不能吸出的血凝块用碎吸器吸取，术中如出现活动性出血，可用双极电凝止血，术后选取外径 250 号脑室引流管 1 根定向置入血肿腔。拆除定向手术头架 ,固定引流管 ,缝合头皮。术后对少量残留血肿可经脑室引流管注入尿激酶溶解排空。术后 24h、 48h、 72h 常规复查头部 B 组：手术过程同 A 组，不同点在于该组仅在定向下根据血肿大小置入 10 号脑室引流管 1 2 根，而不进行内镜下血肿清除，术中抽吸部分血肿，术后依靠尿激酶溶解排空血肿。 C 组：根据急诊 像在患者额颞顶区头皮表面放置标记物再次送 描，测量表面标记物与血肿位置确定头皮穿刺点及穿刺角度、穿刺深度，一般穿刺角度与血肿长轴垂直。 患者送手术室常规消毒铺巾，局麻下于定位穿刺点处切开头皮约 取合适长度的血肿排空针连接电动克氏针钻将血肿排空针置入血肿腔内，根据需要置入血肿排空针 1 2 根，术中抽吸部分血肿，术后依靠尿激酶溶解排空血肿。 对术后再出血患者的处理遵循以下原则：血肿量 60中线结构移位 1予以尿激酶溶解排空治疗 ;否则行开颅显微镜下血肿清除术。 (4) 疗效评价标准： 1) 统计分析术后血肿清除时间 ;术后再出血发生率 ;术后穿刺道出血发生率 ;再次开颅手术发生率。 2)根据 分评定 疗效：恢复良好：可以恢复原有的社会活动和职业活动 ;中残：可独立生活及自理 ,不能参加过去的工作及社会活动 ;重残：清醒状态 ,生活不能完全自理 ,不能独立生活 ;长期昏迷：呈长期昏迷状态 ,生命体征稳定 ;死亡。 五、技术成熟程度： 本课题组主持人金丹主任医师长期从事立体定向和功能性神经外科工作，自 2007 年调入中山市中医院后，全面开展了立体定向功能神经外科工作，成绩卓著，已在该领域先后获 2 项中山市科技成果及中山市科技进步奖，填补了中山市该项技术空白。本院具备开展立体定向和功能性神经外科手术所需各种设备，主要有： 体定向仪、射频仪 ;体定向手术计划系统 ;齐柏林脑室镜 ;莱卡手术显微镜 ;美敦力开颅手术动力系统 ;西门子 16 排螺旋 多参数定位立体定向置管引流术治疗高血压性脑出血项目已于2007 年通过中山市科委鉴定并获科技进步三等奖，单纯定向置管不能进行直视手术，术中不能立即清除血肿及止血，适用于血肿量较小患者。本研究项目属定向置管项目的升级课题，具备先进性、科学性及可行性。 六、对社会经济发展和科技进步的意义： 该项目属临床应用研究，高血压脑出血属常见多 发病，其致死率及致残率极高，常规治疗方法大多预后不佳，给患者本人、家庭和社会带来巨大痛苦和负担，常常导致患者家庭因病返贫。 多参数定位立体定向神经内镜下血肿清除术主要优点在于：除能精确定位手术径路和靶点之外 ,还具有直视下操作的优点 ,能经脑