病毒性肝炎

病毒性肝炎,重医附属永川医院感染科 丁静,学习的内容,病原学(熟悉) 流行病学（熟悉）发病机制（了解） 病理生理（了解）临床表现（掌握） 诊断（掌握）治疗原则（掌握） 预防（了解）,病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。,临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。,病 原 学,基因型,7个基因型（I型）,9个基因型（B、C型）,6个基因型（1b、2a）,4个基因型（4型）,3个基因型（I型）,乙型肝炎病毒（HBV）,HBV属于嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒属。易感动物：黑猩猩。对外界抵抗力很强。血清中有种颗粒：小球形颗粒：由HBsAg组成丝状颗粒：由小球形颗粒组成大球形颗粒(Dane颗粒) ：完整的病毒体,图 HBV不同颗粒结构模式,图 血液中HBV颗粒电镜图,A,B,C,Dane分为包膜与核心两部分。包膜：HBsAg、糖蛋白与细胞脂肪。核心：含环状双股DNA、DNA-P、HBcAg 和HBeAg，是病毒复制的主体。,图 Dane颗粒示意图,HBV基因组又称HBV DNA环状部分双股DNA： 全长3182bp长的负链（L）： 分 S、C、P、X区短的正链（S）,图 HBV DNA复制过程,1、HBV基因组延长成环，共价闭合2、合成比基因组长的前基因组RNA（虚线）3、逆转录图 HBV DNA复制过程 4、基因组DNA变成双股，再环化,流行病学,发 病 机 制,甲型肝炎：HAV经口胃肠道血流（病毒血症）肝脏复制经胆汁排入肠道经粪便排出。HAV 感染有自限性，无慢性化或病毒携带状态。HAV通过细胞免疫介导肝细胞损害（CD8+T淋巴细胞）。感染后期体液免疫参与。,乙型肝炎,HBV经皮肤黏膜血流肝脏（及其他器官）复制血流免疫系统（T/B淋巴细胞）细胞/体液免疫病毒清除乙型肝炎病毒感染后组织损害：主要原因：机体的免疫应答 肝组织-细胞免疫 肝外组织-体液免疫次要原因：病毒的作用,丙型肝炎,慢性化率为60-80%HCV对肝细胞有直接致病性免疫反应亦有参与常伴自身免疫改变，可检出多种自身抗体,病 理 解 剖,弥漫性肝细胞变性、坏死、再生，炎症细胞浸润和间质增生。 1、急性肝炎：肝细胞变性、点灶状坏死及再生，炎症细胞浸润。 2、慢性肝炎：炎症、坏死及纤维化。 3、肝衰竭：肝组织大量坏死。 4、肝硬化：纤维间隔及假小叶形成。,慢性肝炎的程度划分,轻度慢性肝炎：G12，S02中度慢性肝炎：G3，S13重度慢性肝炎：G4，S24病理改变与临床诊断符合率约为40-80%。,病 理 生 理,黄疸:以肝细胞性黄疸为主，肝脏摄取、结合和排泄胆红质的功能下降。肝性脑病:血氨及毒性物质潴留，支/芳AA比例失调、假性神经递质。出血:凝血因子合成减少、骨髓造血系统受到抑制、DIC。, 肝肾综合征：内毒素血症、有效血容量下降、PGE2减少。,（五）肝肺综合征：肺内毛细血管扩张，出现动静脉分流，影响气体交换。（六）腹水：水钠潴留；门脉高压；低蛋白血症；肝淋巴液生成增多。 (七)继发感染：机体免疫力减退，肠道微生态失调等。,各型肝炎潜伏期,临床表现,临 床 表 现,急性肝炎：急性黄疸型，急性无黄疸型。慢性肝炎：轻度，中度，重度。肝衰竭：急性，亚急性，慢加（亚）急， 慢性。淤胆型肝炎：急性，慢性。肝硬化：活动性、静止性/代偿期、失代偿期。, 急性肝炎,急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程24个月黄疸前期（平均57d）：发热乏力象感冒，消化症状更突出黄疸期（26周）：热退黄疸现恢复期（12月）：,急性无黄疸型肝炎可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。,(二)慢性肝炎,急性肝炎病程超过半年。既往有乙肝等病史，本次又出现肝炎的表现。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。,图 慢性肝病体征,图 慢性肝病体征, 慢性肝炎,见于乙、丙、丁型肝炎 轻度：病情轻。中度：居于轻度和重度之间。 重度：有明显肝炎症状；具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。,慢性肝炎的实验室检查 异常程度参考指标,项目 轻度 中度 重度ALT和/或AST(IU/L) 正常5倍 正常5倍 正常10倍 胆红素(mol/L) 正常2倍 正常5倍 正常倍 白蛋白(A)(g/L) 35 3532 32 凝血酶原活动度（PTA)（%）70 7060 6040 胆碱酯酶（CHE)(U/L) 5400 54002500 2500, 肝衰竭,占0.2%0.5%，病死率高。病因及诱因复杂：疲劳、饮酒、应用肝损药物等。表现一系列肝衰竭症候群： 极度乏力，严重消化道症状，神经精神症状； 有明显出血现象，PTA40； 重度黄疸，大于正常值10倍或每天上升 17.1mol/L。,急性肝衰竭：急黄肝起病，于发病14日内发生明显肝性脑病（II度）。病死率高，病程不超过3周。亚急性肝衰竭：急黄肝起病，于发病15日26周陷入肝衰竭。分为脑病型及腹水型。病程较长，易转为慢性肝炎或肝硬化。,肝衰竭可分为四类：,慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病的基础上出现的急性肝功能失代偿。慢性肝衰竭：在肝硬化基础上出现的慢性肝功能失代偿。,分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭分为早期、中期和晚期。早期： 有出血倾向，30PTA40； 未出现肝性脑病或明显腹水。中期： 出现度以下肝性脑病和/或明显腹水； 出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20PTA30。,晚期：出现以下三条之一者： 有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等； 出现度以上肝性脑病； 有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA20。,(四)淤胆型肝炎,自觉症状常较轻，血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主。 胆汁淤积表现：皮肤瘙痒，大便灰白，肝大。凝血酶原活动度60%；血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高。,急性淤胆型肝炎： 起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻，黄疸持续周以上，除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸。 慢性淤胆型肝炎： 在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述临床表现。, 肝炎肝硬化,根据肝脏炎症情况分为两型活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。,根据肝组织病理及临床表现分为两型,代偿性肝硬化早期肝硬化，属Child-Pugh A级。无腹水、肝性脑病或上消化道出血。失代偿性肝硬化中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象。有腹水、肝性脑病及上消化道出血。,各型特点,甲型肝炎/戊型肝炎：发热常见。戊型肝炎：淤胆症状及病情较甲型肝炎重，尤其是妊娠后期。乙型肝炎/丙型肝炎：起病缓，常无发热。丙型肝炎：症状较乙型肝炎轻，慢性化达70。丁型肝炎：协同感染： 少见，病情轻，5%转为慢性。重叠感染：病情重，70转为慢性 。, 特殊人群的肝炎,小儿病毒性肝炎老年病毒性肝炎妊娠合并肝炎,并 发 症 慢性肝炎,肝硬化及肝细胞癌。消化、内分泌、血液、泌尿系统； 重型肝炎肝性脑病、出血、肝肾综合征、继发感染、肝肺综合征等。,实 验 室 检 查,肝功能：血清酶测定 ALT：反映肝细胞功能的最常用指标。 AST：意义与ALT相同。AKP：肝外梗阻、淤胆型肝炎患者及儿童可明 显升高。-GT：肝外梗阻、酒精性肝炎等患者可显著 升高。CHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。,胆红素测定肝衰竭：总胆红素常超过171mol/L血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关酶胆分离：肝衰竭黄疸迅速加深而ALT反而下降。血清蛋白测定白蛋白浓度下降白蛋白/球蛋白比例下降甚至倒置,PTA：40%，提示肝损害严重。AFP肝纤维化指标：HA、PC-、LN等有一定参考价值，但特异性不高。血氨血糖血、尿常规检查超声检查肝活体组织检查,肝炎病毒标志物检查,甲型肝炎： 抗-HAV IgM：阳性提示存在HAV现症感染。 抗-HAV IgG：保护性抗体，阳性提示既往感染。,戊型肝炎： 抗-HEV IgM和抗-HEV IgG均可作为近期感染HEV的标志。 用RT-PCR法检测粪便中的HEV RNA已获得成功，但 尚未作为常规。,乙型肝炎,HBV DNA：病毒复制和传染性的直接指标。HBsAg与抗-HBs HBsAg阳性：现症HBV感染。HBsAg阴性：排除HBV感染或有S基因突变株存在。抗-HBs阳性：表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢 复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。抗-HBs阴性：对HBV易感。,HBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。 HBeAg阴性，e抗原转换或前C区基因变异。 抗-HBe持续阳性，HBV复制处于低水平。 HBcAg与抗-HBc HBcAg常规方法不能检出，提示HBV处于复制状态，有传染性。 抗-HBc IgM高滴度提示HBV有活动性复制。 抗-HBc IgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。,HBeAg与抗-HBe,丙型肝炎抗-HCV是存在HCV感染的标志。抗-HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。抗-HCV IgG可长期存在。HCV感染后12周即可从血中检出HCV RNA。,丁型肝炎,HDVAg和抗-HDVHDVAg、抗-HDV IgM阳性有助于早期诊断。抗-HDV IgG持续高滴度提示现症感染。HDV RNA：阳性是HDV复制的直接证据。,表 肝炎病毒标记物,诊 断,流行病学资料临床表现病原学诊断,流行病学资料,食物或水型流行爆发，儿童发病多见，有利于甲型肝炎的诊断。中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能。有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。对有输血制品病史及吸毒史的患者，应考虑丙型肝炎的可能。,病原学诊断,甲型肝炎急性肝炎患者血清抗-HAV IgM阳性。戊型肝炎急性肝炎患者血清抗-HEV IgG阳转或滴度由低到高，或抗-HEV阳性1:20。（或检测血清和/或粪便HEV RNA阳性）抗-HEV IgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。,乙型肝炎1、急性乙型肝炎：根据病史。2、慢性乙型肝炎 1）HBeAg阳性慢性乙型肝炎。 2）HBeAg阴性慢性乙型肝炎。3.乙型肝炎肝硬化4.HBV携带者 1）慢性HBV携带者 2）非活动性HBsAg携带者5. 隐匿性慢性乙型肝炎,丙型肝炎血清或肝内HCV RNA阳性；或抗-HCV阳性。丁型肝炎除HBV感染标志阳性外，血清抗-HDV IgM阳性，抗-HDV IgG高滴度阳性，或血清和/或肝内HDV Ag及HDV RNA阳性。,鉴别诊断 其他原因引起的黄疸溶血性黄疸 肝外梗阻性黄疸 其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎 感染中毒性肝炎药物引起的肝损害 酒精性肝炎自身免疫性肝病,预 后, 急性肝炎甲肝预后良好，多在3个月内临床康复。急性乙肝大部分可完全康复，约10%40%转为慢性或病毒携带。急性丙肝多转为慢性或病毒携带。急性丁肝重叠HBV感染时约70%转为慢性。戊肝病死率一般为1%5%。妊娠后期合并戊肝病死率10%40%。, 慢性肝炎轻度慢性肝炎一般预后良好。中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌。重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。, 重型肝炎预后不良，病死率50%70%。急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化。亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化。慢性重型肝炎病死率最高，可达80%以上，存活者病情可多次反复。, 淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复。慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化。 肝炎肝硬化静止性肝硬化可较长时间维持生命。活动性肝硬化预后不良。,治 疗,缺乏特效治疗以适当休息、合理营养为主、药物疗法为辅避免饮酒及使用对肝脏有害的药物用药宜简不宜繁,一般治疗：合理休息、饮食、心理平衡。对症、护肝、退黄等治疗： 非特异性护肝药：还原型谷胱甘肽等降酶药：甘草甜素、联苯双酯等 退黄药：茵栀黄、门冬氨酸钾镁等。 抗病毒治疗 ：,抗病毒治疗： 目的： 药物：干扰素 、核苷类似物等。,抗病毒治疗,适应症：慢性乙型肝炎：(1)HBV -DNA 105拷贝/ml (HBeAg阴性者 104拷贝/ml)(2) ALT 2倍正常值上限；如用干扰素治疗，ALT应10倍正常值上限，TBIL2倍正常值上限(3) 如ALT 2倍正常值上限，但肝组织病理学Knodell HAI 4，或中度及以上炎症坏死和或中度以上纤维化病变。丙型肝炎：尽早抗病毒治疗，早期应用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服