针灸治疗-妇科

第八章,妇科病证,针灸治疗学,患者，女，24岁，体型偏瘦，心慌气短，头晕，面色晄白，经期延后10天，已婚，婚后两年一直未孕。月经初潮至今一直没规律过，曾有过盆腔炎史。用雌孕激素序贯疗法调经3个月，用药期间月经正常，药一停恢复如初，,【妇检】无宫颈糜烂，有细菌性阴道炎，白带多。,第一节月经不调,主要内容,概述病因病机辨证治疗按语,一、概述,1、定义以月经周期的异常为主要临床表现并伴随有月经色、量、质的异常改变的一类妇科疾病。,概述,月经先期(经早)分类月经后期(经迟)月经先后无定期(经乱)正常月经周期2135天，平均28天。287天,初潮：14岁（11-16岁）绝经：48岁（45-55岁）特殊月经现象：并月（2月一至）居经或季经（3月一至）避年（1年一至）暗经：终身不行经而能受孕。激经：受孕之初，按月行经而无损于胎儿的。生理性停经：妊娠期、哺乳期,概述,3、西医学丘脑下部垂体卵巢性腺轴三者之间的动态关系失于平衡-月经不调,概述中医,肾气旺盛肝脾调和月经按时而下冲任脉盛相关因素:脏腑:肾、肝、脾、胞宫经脉:冲、任气血,4.中医,病因病机,血热素体阳盛，过食辛辣旺行情志急躁或抑郁，肝郁化火久病阴亏，虚热扰动冲任脾虚统摄无权,饮食不节劳倦过度思虑伤脾,月经先期,病因病机,寒凝胞宫外感寒邪，寒凝血脉久病伤阳，运血无力气血不足久病体虚，阴血亏虚饮食劳倦伤脾，生化无源,月经后期,病因病机,情志抑郁，肝失疏泄，（更年期、青春期）肾亏（阴阳）,月经先后不定期,病因病机,月经先期：热（实/虚）、气虚月经后期：寒（实/虚）、瘀、气血不足月经先后不定期：肝郁、肾虚相关脏腑经络：肾、肝、脾，冲任,三、临床表现,月经先期主症：月经周期提前7天以上，甚至10余天一行。,月经先期,实热证：量多，色深红，质稠，舌红苔黄，脉滑数虚热证：量少，色鲜红，舌红少苔，脉细数气虚证：量多，色淡，质稀，舌淡，脉弱,临床表现,月经后期主症：月经周期推迟7天以上，甚至4050余天一行。,月经后期,实寒证（血瘀）：量少，色紫暗，有块，腹痛，舌紫暗，苔白，脉弦紧或沉虚寒证（血虚）：量少，色淡，头晕心悸，失眠多梦，面萎黄，舌淡脉细。,临床表现,月经先后无定期主症：月经或提前或错后，连续2个月经周期以上，经量或多或少。,月经先后不定期,肝郁证：量时多时少，色紫红，小腹或乳房胀痛，心烦，易怒，舌苔白，脉弦肾虚证：量少，色淡，质稀，伴腰酸膝软、耳鸣，脉沉细,四、治疗：,1、基本治疗：治则：调理冲任虚（气、血、肾）：益气养血、补肾调经，-补之。针灸并用，寒：温经散寒、-温之。针灸并用，平补平泻热(实热、虚热)-清之、泻之。,主方及方义,关元任脉穴，为调理冲任的要穴子宫调理子宫的奇穴三阴交调理肝脾肾，调经之要穴血海理血调经,配穴加减,月经先期实热+行间、侠溪虚热+太溪、太冲气虚+足三里、气海月经后期血寒+关元、神阙灸、地机血虚+足三里、膈俞、脾俞、血海先后不定期肝郁+太冲、期门肾虚+肾俞、命门、太溪,配穴加减,月经过多+隐白、百会心烦、失眠+神门、内关,操作：少腹部穴，针前排尿毫针刺：补虚泻实气虚或血寒：针后加灸、温针,四、治疗,（1）耳针：主穴：皮质下、内分泌、子宫、肾、肝、脾操作：每次选2-4穴，毫针中等刺激，或用耳穴贴压法。（2）皮肤针法：选背腰骶部夹脊穴或背俞穴；下腹部任脉、肾经、脾胃经，下肢足三阴经；叩至局部皮肤潮红，隔日一次。,2、其他疗法,辨证：属月经后期（血虚）治法：温经散寒，补血调经,性别、女，年龄、20岁，学生。【主诉】下腹疼痛2小时【现病史】患者于早上5点开始下腹痛，疼痛呈持续性拒按，得热痛减，经色紫黑，无恶心呕吐，无腹泻。口服糖水不能缓解，其父抱至门诊。【既往史】无肝炎结核病史，无药物过敏史。【个人史】14岁来初潮，周期不固定。有痛经史，每次口服药物基本缓解。上次月经2012年5月11日。【家族史】无遗传病史。【体格检查】体温、37度，脉搏、78次，呼吸、23次，血压.90|70，营养中等，发育正常。咽部无红肿，扁桃体无肿大。气管居中，状腺无肿大。双肺呼吸无杂,第二节痛经,辨证：痛经之寒凝血瘀治法：调理冲任，温经止痛,张，女，37岁，工人，门诊号为011020。患者月经多先期而至，2024天一潮，每值经前乳房胀痛，经后消失，今月经将潮，乳房胀痛甚连及两胁，不能触衣，拒按，按之有多个泥沙样小硬结，伴有胸胁胀痛，心烦易怒，口干口苦，舌质暗红，苔薄黄，脉沉弦。,第三节经前期综合征,主要内容,概述病因病机辨证论治按语,概述,定义：妇女在经期前出现一系列精神和躯体症状，随着月经来潮而消失的疾病。时间：经前程度：轻者可以忍受，重者影响工作和生活好发对象：青年妇女,病因病机,情志失调、饮食所伤、素体虚弱、劳倦过度冲、任、肝、脾、肾与冲任气血不和，脏腑阴阳失调有关,辨证论治,主症：月经来潮前出现精神紧张、烦躁易怒、乳房胀痛，随月经周期性发作。治法：调气安神，调理冲任。取足三阴经主穴：三阴交-肝、脾、肾三经交会穴，健脾调血，补益肝肾，妇科疾病要穴太冲-疏肝解郁，清肝养血神门-心之原穴，养心安神百会-镇静安神太溪-肾之原穴，补肾气，调冲任,兼症,乳房胀痛连及两胁，拒按，烦躁易怒，经色紫黯或有块，舌质暗或有瘀点，脉沉弦。气滞血瘀配膻中、血海腰膝酸软，五心烦热，咽干口燥，舌红少津，脉细数。肝肾阴虚配肝俞、肾俞,心悸气短，少寐多梦，体倦乏力，面色无华，月经量少，色淡，质稀，舌淡台薄，脉细弱气血不足配足三里、气海头晕头重，胸闷呕恶，纳呆腹胀，平素带下量多，色白质黏，经量少，色淡，舌体胖，苔厚腻，脉濡滑痰浊上扰配丰隆、中脘,其他治疗,皮肤针：下腹部任脉、冲脉以及足三阴经循行线，叩刺至局部皮肤潮红为度耳针：取内生殖器、皮质下、内分泌、肝、脾、肾、心。毫针刺法、埋针法、压丸法,按语,针灸治疗本病有较好的疗效，可以从整体上调节脏腑阴阳气血的平衡本病心理因素影响大，宜注意消除患者紧张情绪，保持心情舒畅，注意生活起居的调适一般多在经前1周左右症状未出现时开始治疗,第四节经闭,主要内容,概述病因病机辨证论治按语,定义,原发性闭经：年逾16周岁月经尚未来潮继发性闭经：月经周期建立后，在正常绝经年龄前，月经停止来潮6个月以上者，或月经稀发者，按其自身原来月经周期计算，停经3个月以上者。素问阴阳别论：最早记载“二阳之病发脾，有不得隐曲，女子不月。”,生理性闭经（不做病论）,妊娠期哺乳期进入更年期后少女初潮后2年内，偶尔停闭不行，无其它不适者。,病理性闭经,器质性病变先天性生殖器官发育不全或缺如、后天损伤下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常-特发性闭经、精神性闭经等,病因病机,与禀赋不足，七情所伤，感受寒邪，房事不节，过度饮食，产育或失血过多有关。病位在胞宫，与肝、肾、脾、胃有关。基本病机是由于血海空虚或脉道不通所致。,辨证论治,主症：年逾16周岁月经尚未来潮，或已行经又中断6个月以上。治法：调理冲任，活血通经。取任脉及足太阴、阳明经穴为主。主穴：关元、中极任脉足三阴经交会穴，位近胞宫，治疗月经病的要穴，关元有补益元气、调理冲任之功，虚证多用，中极有活血化瘀、通络止痛之效，实证多用。三阴交可调理肝脾肾及冲任二脉，月经病不论寒热均可用归来活血调经，治疗经闭的效穴,关元穴具有培元固本、补益下焦之功，凡元气亏损均可使用关元穴是小肠的募穴，小肠之气结聚此穴并经此穴输转至皮部。它为先天之气海，是养生吐纳吸气凝神的地方。古人称为人身元阴元阳交关之处；老子称之为“玄之又玄，众妙之门”。1.强壮穴：作为保健强身长寿穴，用灸法。2.诊生死：用指头按穴，如果指下感到无力空空，离手时，穴凹无弹力，胸下坚硬如石头，大限已到，活不久。3.助孕：子宫虚寒不孕者，要常灸此穴。4.补肾虚：脐下肾间之气藏于此穴。肾虚而腰酸或阳痿者，用灸法。,中极。中，与外相对，指穴内。极，屋之顶部横梁也。该穴名意指任脉气血在此达到了天部中的最高点。中极穴膀胱募，任脉足三阴经之会。,三阴交穴，名意指足部的三条阴经中气血物质在本穴交会。三阴，足三阴经也。交，交会也。本穴物质有脾经提供的湿热之气，有肝经提供的水湿风气，有肾经提供的寒冷之气，三条阴经气血交会于此，故名三阴交穴。常拔此穴可调补肝、脾、肾三经气血，对治疗内分泌失调，防治高血压、糖尿病、冠心病等效果显著。铜人腧穴针灸图经：“孕妇禁针”。,三阴交对于女性朋友来说是“健康益友”，它可以说是妇科病的“灵丹妙药”,有人就把它称为“女三里”。如果有痛经，坚持每天揉按三阴交，疼痛就会减轻(如能配合点按合谷穴效果更好)。所以有痛经的女性可在月经来前约一周开始，每天花个3、5分钟按摩合谷和三阴交；每天刺激三阴交穴2-3次，每次持续2分钟(产生酸胀感)，还能补血养颜、强身美容；有妇科毛病的女性平时更应该来按揉三阴交。,归来：出针灸甲乙经。别名溪穴。属足阳明胃。胃经下行的地部经水受热后气化逆胃经上行。本穴物质为水道穴传来的地部经水，至本穴后因受冲脉外散之热，经水复又气化逆胃经上行，如流去之水复又归来，故名归来。,辨证论治,气血虚弱：头晕心悸，纳少肢倦，形体消瘦，面色萎黄，舌淡，脉细。配足三里、血海肾气亏虚：腰膝酸软，头晕耳鸣，舌淡，苔白，脉沉细。配肾俞、太溪,血海穴，为脾经所生之血的聚集之处，金针梅花诗钞血海条曰:“缘何血海动波澜，统血无权血妄行”。,太溪。太，大也。溪，溪流也。该穴名意指肾经水液在此形成较大的溪水。诊生死：久病重病后，欲知藏气生命力强弱，必诊此穴脉，称为太溪脉，应手脉软弱无力，肉陷无弹力，大限不远，难治难救。,辨证论治,气滞血瘀：心烦易怒，胸胁少腹胀痛或刺痛，舌暗，脉弦涩配合谷、太冲痰湿阻滞：形体肥胖，胸满痰多，苔腻，脉滑配中脘，丰隆,太冲穴位于第1、2跖骨结合部之前凹陷处。,丰隆穴是属于足阳明胃经的腧穴，是胃经的络穴。丰隆穴于外踝尖上8寸，条口穴外侧，距胫骨前缘二横指。,其他治疗,穴位注射-取肝俞、脾俞、肾俞、关元、归来、足三里、三阴交，每次选用2-3个穴，选当归注射液或红花注射液、黄芪注射液，每穴注射0.5-1ml耳针-取内分泌、内生殖器、肝、肾、脾、胃、心、皮质下，选穴3-5穴,王某某，女，35岁，已婚主诉:月经停闭一年余现病史：患者近二年来月经延期，每2-4个月一至，量少，色淡红。现停经一年余，头晕耳鸣，腰膝酸软，烘热汗出，舌淡红，苔少，脉沉弦细。,按语,针灸对精神因素所致的经闭疗效较好，对严重营养不良、子宫发育不良等其他原因引起的经闭，应采取综合治疗方法。进行认真检查，明确发病原因，注意有无生殖器官发育异常，尤其要注意与早期妊辰的鉴别。,第五节崩漏,周期紊乱经量多而不能自止,或淋漓半月以上多发生于青春期和更年期妇科急症中最常见之血症.,崩漏的特点,诊断病史：结合年龄和月经史，有无崩漏史。有无服用避孕药和其他激素，有无宫内节育器及输卵管结扎术史等，有无内科出血病史和肝肾功能损伤史。症状：出血无周期性，出血量多少不定，出血时间超过半月以上，甚至数十天不止。,检查：妇科检查1、经病出血-子宫、附件无明显器质性病变。2、癥瘕出血-可发现生殖器官的器质性病变。3、炎症出血-子宫肌炎等。实验室检查1、卵巢功能测定-经病出血2、BBT呈单相无排卵性功血3、B超、CT、MRI、宫颈刮片以及宫颈、宫内膜组织检查等,病案分析,某女，46，已婚，2003-11-12初诊主诉：月经非时下血，淋漓不净63天。现病史：既往月经规则，末次月经2003-8-13日，行经7天，量多如注。自服“云南白药”后经净。于9-10日，月经来潮，量多如崩，经色淡，质稀，头晕心悸，舌淡，苔薄，脉细。病理结果：子宫内膜呈增生期改变，B超检查子宫、附件未发现异常，血常规检查中度贫血，尿HCG阴性，阴道流血时多时少，淋漓不净，因而要求中医治疗。,第六节绝经前后诸症,绝经二种方式:自然绝经和人工绝经自然绝经:指无其他明显的病理或生理性原因,月经停止连续1年以上.人工绝经:指手术切除双侧卵巢(切除或保留子宫)或因医疗性丧失了卵巢的功能(放疗或化疗)后月经停止.,绝经前后诸症:,妇女在绝经期前后,围绕月经紊乱或绝经出现如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行感、情志不宁等症状.,2、影响绝经时间的因素:,我国平均绝经时间是:49.5岁,与欧洲、美洲相似。世界平均年龄是:50-51岁。主要因素是:家族遗传因素与吸烟。与体形,生育次数,环境因素有关；而与口服避孕药、经济收入、婚姻状况、种族、初潮年龄无关.,绝经期综合症(menopausalsyndrome):指妇女在绝经前后卵巢分泌的雌激素水平波动或下降所致的以自主神经系统功能紊乱为主,伴有神经心理症状的一组症候群以及低雌激素水平的相关疾病、症状。,沿革,古代称“脏燥”、“百合病”、“年老血崩”汉代金匮要略妇人杂病脉证并治:“妇人脏燥,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸”.明代景岳全书妇人规:“妇人于四旬外,经期将断之年,多有渐见阻隔,经期不至者”论述多从症状着手,特点,发病的条件：生理基础（肾气渐衰天癸渐竭）体质因素（肾阴阳不平衡）发病的诱因：个性特征、情志不调、产育、疾病、营养、劳逸、环境等肾阴阳平衡生理基础顺利渡过（不发病或轻微不适）脏腑正常,病理情况,心火上亢,肝血亏虚,脾运失常,肾阴不足,中医病因病机,主要病机为:肾虚为主,常见肾阴虚,肾阳虚,肾阴阳俱虚,并可累及心、肝、脾。基本病机是肾精不足，冲任亏虚。,诊断,一、病史:年龄(4555)、月经紊乱或停闭、40岁前卵巢功能早衰、有切除双侧卵巢及其他因素损伤双侧卵巢功能病史。二、临床表现:近年研究发现全身各脏器(包括皮肤,肌肉,心,脑血管,骨骼等)均有雌激素受体,受雌激素作用,因而绝经后雌激素水平下降可出现相关症状。,实验室检查1、妇科检查:子宫大小尚正常或偏小.2、辅助检查:血激素E2(雌激素)、LH(促黄体生成素)、FSH(促卵泡生成素)FSH/LH1,典型者呈现二高(高FSH、LH)一低(低E2)的内分泌改变.绝经后E2水平周期性变化消失。,预防与调摄,预防：定期检查（体格检查、妇科检查、防癌检查、内分泌检查）维持适度的性生活、调畅情志适当参加体育锻炼，增强体质劳逸结合饮食调节,西医治疗,1.一般治疗2.激素替代疗法(HRT)3.其他治疗:补钙等,WHI是一项在美国进行的大规模、多中心、随机对照的临床试验，主要研究目的是评价在美国给绝经后妇女长期应用雌、孕激素连续联合补充治疗的受益/风险比。作为一项大样本的随机双盲对照试验，WHI的确提供了高级别的临床证据，明确了绝经后妇女长期应用连续联合雌、孕激素补充治疗与乳腺癌、心血管病、栓塞、骨质疏松以及结肠癌等疾病的关系。,利弊缓解绝经期症状治疗泌尿生殖道萎缩防治绝经后骨质疏松降低结肠癌风险乳腺癌血栓病,HT（性激素）的适应证,如何判断卵巢功能衰退？1年龄2病史：月经史、绝经史（自然或人工）、症状史、用药史3体检：生殖道萎缩情况、宫颈粘液4阴道涂片（酌情）5盆腔B超：子宫内膜厚度、子宫和卵巢萎缩情况6黄体酮撤退试验（酌情）7BBT（酌情）8性激素测定（酌情）9其它,1HT的禁忌证：,性激素依赖性肿瘤：乳腺、子宫原因不明阴道出血血栓性疾病严重的肝、肾疾病结缔组织病耳硬化症血卟啉症脑膜瘤,2HT慎用：,子宫肌瘤、子宫内膜异位症严重高血压及糖尿病血栓栓塞史及血栓形成倾向者胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体泌乳素瘤乳癌家族史,辨证要点,主症：绝经前后出现月经紊乱，情绪不宁，潮热汗出，心悸等症状。治法：补益肾精，调理冲任主穴：关元、三阴交、肾俞、太溪,辨证要点,绝经前后出现月经紊乱，情绪不宁，潮热汗出，心悸，头晕耳鸣，烘热汗出，五心烦热，口燥咽干。舌红，少苔，脉细数。配照海,辨证要点,绝经前后出现月经紊乱，情绪不宁，潮热汗出，心悸，头晕耳鸣，形寒肢冷，腰酸尿频，舌淡，苔薄，脉沉细。配命门,辨证要点,绝经前后出现月经紊乱，情绪不宁，潮热汗出，心悸，头晕心烦，潮热盗汗，腰酸神疲，肢冷尿长，便溏，舌胖大，苔白，脉沉细。配照海、命门,如果你是门诊医生,你将如何处理?,龙某，女，48岁。2004年1月12日初诊。主诉：烘热出汗皮肤痒反复8个月。患者近1年来月经不规则，周期先后不定，经期46天，经量比前减少。半年来烘热汗出，以早上为明显，皮肤痒，以四肢为明显，伴头晕耳鸣，心烦失眠，情绪不宁，口燥咽干，末次月经2003年11月20日。舌尖红，苔薄白，脉细数。,如果你是门诊医生,你将如何处理?,钟某，女，46岁。2004年2月15日初诊。患者近半年来月经不规则，周期先后不定，经期68天,比以往经期延长3-4天，经量比前减少近一半,末次月经:2004年1月3日,近10多天来阴道少量出血,咖啡色样,并时觉下腹部隐痛。自觉是月经来潮,故未予重视,今天腹痛加重遂来就诊.半年潮热盗汗明显，遇事冷漠,肢寒畏冷，小便清长，时有腰酸背痛，双下肢浮肿,偶觉心慌心跳,头晕耳鸣,五心烦热，孕3产1流2,上环10年。舌淡，苔薄白，脉沉细。,主述:需做哪些相关检查:诊断如何:治疗原则:方案:,第七节带下病,病例探讨,彭xx，女，25岁，护士职业，未婚。主诉：带下量多与外阴部瘙痒反复发作已半年。现病史：半年来，经前觉阴痒有量多白色分泌物，经后左下腹痛伴黄色分泌物量多及阴部瘙痒。近一个月，分泌物由白转黄，量多味腥且时有左下腹固定点牵扯痛，走路转身加剧。西医诊断为阴道炎，以抗生素及阴道栓剂治疗后仍易复发。,过去史及个人史,有十二指肠溃疡史。生活习惯：日夜颠倒轮三班，吃饭时间不固定。个性：易紧张，但脾气尚好。经产史：G1P0(3年前人流1次)，LMP:11/1，PMP:9/26，I/D:30+/5-7days,月经偶尔延期，量少一年多，色鲜红，有少许血块，经前腰酸，无经痛。,四诊：望、闻、问、切,望诊：精神可，体型偏瘦。面色白，唇色红，左脸颊少许痤疮，色红。舌体大小正常，微有齿痕，舌尖偏红，有朱点，边尖少苔，舌中后苔黄腻。闻诊：无特殊气味，语音清晰，尚称有力。问诊：易疲倦，怕冷，冬天手足冰凉。偶有前额及巅顶疼痛多年，疲劳后加剧，不易入睡，夜尿3-4次，纳可。无自汗盗汗，无身重，无阴道干涩活捉热感，大便1-2日一行。切诊：左弦滑，右弦。,妇科检查：,外阴：潮红阴道：畅，黄色分泌物,诊断,中医:1.带下2.腹痛3.月经过少证型肾虚不固、湿热瘀结于下焦,西医:1.感染性阴道炎2.盆腔炎可能3.月经过少,什么是带下病？,带下病：是指带下量明显增多或减少，色、质、气味发生异常，或伴有全身或局部症状者。带下明显增多者称为带下过多，带下明显减少者称为带下过少。,西医如何认识白带,白带包括尿道旁腺、前庭大腺、子宫颈腺体以及子宫内膜腺体分泌的粘液，阴道壁中毛细血管和淋巴管的渗出液。混合后的粘液中含有阴道上皮的脱落细胞及少量白细胞，即形成白带。,历史沿革,黄帝内经骨空论首见“带下”之名。诸病源候论专列“带下候”，明确提出带下病之名，并论述其病因病机。傅青主女科列为首卷，并按五色带分别论述，并认为“带下俱是湿证”。,致病因素湿邪,湿邪影响任、带二脉，导致带脉失约，任脉不固，湿浊下注而成。湿邪有内外之别外湿：外感湿邪内湿：