手术讲解模板：神经缝术

神经缝术,手术资料：神经缝术,神经缝术,科室：神经外科部位：神经麻醉：全身麻醉,手术资料：神经缝术,概述：,神经缝合术用于周围神经损伤的治疗。周围神经伤，不论平时或战时都很常见。根据第二次世界大战的部分战伤统计，四肢神经损伤占外伤总数的10%。在火器伤骨折中，约60%合并神经损伤。Omer在越南战场上报道上肢损伤病人22%伴有周围神经损伤。平时周围神经损伤约占全部创伤的1.5%4%。,手术资料：神经缝术,概述：,正确掌握手术指征和手术时机是施行手术治疗和获得良好效果的关键。神经损伤后修复的时机很重要，原则上愈早愈好，但时间不是绝对的因素，晚期修复也可取得一定疗效。,手术资料：神经缝术,概述：,手术相关解剖见下图（图3.22.2-1，3.22.2-2）。,手术资料：神经缝术,适应证：,神经缝合术适用于各种原因造成的神经完全断裂或部分断裂，并可克服缺损达到断端靠拢者。,手术资料：神经缝术,手术禁忌：,1.陈旧性面瘫，包括贝尔面瘫和中枢性面瘫，估计面部表情肌已严重萎缩。,手术资料：神经缝术,手术禁忌：,2.面神经中枢侧断端不健康。,手术资料：神经缝术,手术禁忌：,3.面神经缺损5cm。,手术资料：神经缝术,术前准备：,8.11.神经转移术,手术资料：神经缝术,术前准备：,手外伤后，可利用残指神经修复其他手指的神经损伤（图3.22.3-1）。在上肢，如正中神经和尺神经同时在不同平面损伤和缺损，应争取行神经移植修复两条神经，但如缺损过大，无法同时修复两条神经，可转移较长的尺神经近段与正中神经远段缝合，以恢复正中神经的功能。,手术资料：神经缝术,术前准备：,8.22.神经移植术,手术资料：神经缝术,术前准备：,神经移植时，多取用自体次要的皮神经修复指神经或其他较大神经，常用的有腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经及桡神经浅支等。其中最常用的是腓肠神经（图3.22.3-2）。以上神经的直径均约23mm。可取2040cm长的神经作移植用。但不可用同侧桡神经浅支修复尺神经，,手术资料：神经缝术,术前准备：,以免患手麻木区过大。在数条大神经同时损伤时，可利用其中一条修复其他重要的神经。例如上臂损伤时，正中、尺、桡与肌皮神经均有较大缺损，不能做对端吻合时，可取用尺神经分别移植修复正中、肌皮和桡神经（图3.22.3-3）。在前臂正中神经和尺神经均有较大缺损不能做对端吻合时，可取用尺神经,手术资料：神经缝术,术前准备：,移植修复正中神经。在下肢，坐骨神经缺损过大不能修复时，可将胫神经与腓总神经分开，用腓总神经移植修复胫神经。神经移植的方法有以下几种，可根据具体情况选用。,手术资料：神经缝术,术前准备：,（1）单股神经游离移植法：用于移植的神经和待修复的神经粗细接近。如利用皮神经或残指的指神经修复指神经，可采用神经外膜缝合法，将移植神经与修复神经的外膜缝合，移植神经的长度应稍长于待修复神经缺损的长度，使修复后缝合处无张力。,手术资料：神经缝术,术前准备：,（2）电缆式神经游离移植法：如用于移植的神经较细，须将数股皮神经合并起来修复缺损的神经。修复时先将移植神经切成多段，缝合神经外膜，使粗细接近受区神经，然后与待修复的神经缝合（图3.22.3-4）。（3）神经束间游离移植法：在手术显微镜下进行。操作技术与神经束膜缝合术相同。先将神,手术资料：神经缝术,术前准备：,经两断端外膜切除12cm，分离出相对应的神经束，切除神经束断端的瘢痕组织至正常部分，然后将移植的神经束置于相对应的神经束间做束膜缝合（图3.22.3-5）。（4）神经带蒂移植术：较细的神经移植后，一般不致发生神经坏死。取用粗大的神经做移植时，由于神经的游离段缺血，往往发生神经,手术资料：神经缝术,术前准备：,中心性坏死，导致束间瘢痕化，影响效果。,手术资料：神经缝术,术前准备：,如正中神经与尺神经同时断裂，缺损过大，无法修复，可以用尺神经修复正中神经。将正中神经和尺神经近段的假性神经瘤切除并做端对端吻合，再切断尺神经近侧而尽量保留其血管，6周后游离尺神经近段缝合于正中神经远段（图3.22.3-6）。（5）带血管蒂神经游离移植术：多用带小隐静脉的腓肠神经,手术资料：神经缝术,术前准备：,做游离移植。小隐静脉与修复神经邻近的知名动脉吻合，使移植段神经获得血供，有利于神经的再生。,手术资料：神经缝术,手术步骤：,9.11.切口,手术资料：神经缝术,手术步骤：,以神经损伤处为中心，按神经显露切口切开皮肤。切口要有足够的长度，以便显露神经。,手术资料：神经缝术,手术步骤：,9.22.显露神经,手术资料：神经缝术,手术步骤：,显露神经时，应从损伤部位的两端正常组织开始，逐步游离至受损伤部位。在切口两端正常部位游离出神经后，用橡皮条将神经干轻轻牵引提起，然后逐渐向受损部位游离，注意保留正常的神经分支。从神经断端近远侧正常部位游离至断裂部位，将两断端完全游离注意勿损伤神经分支。,手术资料：神经缝术,手术步骤：,9.33.切除病变段神经,手术资料：神经缝术,手术步骤：,切除前先估量一下能否对端吻合。用无创刀片逐段切除近端假性神经瘤，至切面露出正常神经束。再逐段切除远端瘢痕组织及施万细胞瘤至正常神经组织。,手术资料：神经缝术,手术步骤：,9.44.缝合神经,手术资料：神经缝术,手术步骤：,通过游离神经、屈曲关节、轻柔牵拉神经或神经移位等方法克服神经缺损。在无张力下对端缝合神经。其缝合方法大致可分为神经外膜缝合、神经束膜缝合及神经外膜束膜缝合三种。前法只缝合神经外膜，如能准确吻合多可取得较好效果。束膜缝合法系在手术显微镜下分离出两断端的神经束，将相对应的神经束行束膜,手术资料：神经缝术,手术步骤：,缝合，此法可增加神经束两端对合的准确性，但术中如何准确鉴别两断端神经束的性质（区别运动与感觉纤维），目前尚无快速可靠的方法。因此，束膜缝合有错对的可能，且广泛的束间分离易损伤束间神经支，术后吻合处瘢痕亦较广泛。,手术资料：神经缝术,手术步骤：,实验结果表明，在良好的修复条件下，两种吻合方法的效果无明显差别。一般宜采用外膜缝合。因其简便易行，不需特殊设备，根据长期临床实践，其效果远优于其他方法。对神经远侧段运动感觉纤维已自然分离者，或断面中束型稀少、神经束较粗大、易识别相对应的神经束者可采用束膜缝合。对部分神经损伤，在分,手术资料：神经缝术,手术步骤：,出正常与损伤的神经束后，宜用束膜缝合修复损伤的神经束。,手术资料：神经缝术,手术步骤：,（1）神经外膜缝合法：用7-0或8-0尼龙线，只缝合神经外膜，不缝神经质。先在神经断端两侧各缝一针定点牵引线，再缝合前面，然后将一根定点线绕过神经后面，牵引定点线翻转神经，缝合后面。缝合时应准确对位，不可扭转。可根据神经表面血管位置和断面神经束的形状，达到准确对位。两针缝线间的距,手术资料：神经缝术,手术步骤：,离以能使断端对合良好为度。为了观察术后神经缝合处有无崩断，可在断端两侧相距1cm的神经膜上各缝一条细软不锈钢丝，打结作标记，通过X线片观察两个金属结的位置有无改变（图3.22.2-3）。,手术资料：神经缝术,手术步骤：,（2）神经束膜缝合法：在手术显微镜下进行。先分别在神经两断端环形切除12cm神经外膜，根据断端神经束的粗细和分布情况，分离出若干组相对应的神经束，切除各神经束断端的瘢痕组织直至正常组织。各神经束的断面可不在同一平面上。用10-0尼龙线将各对应神经束做束膜缝合，只缝合神经束膜，,手术资料：神经缝术,手术步骤：,不缝神经质。缝合针数以能使两神经束端对齐为度，一般每束缝23针即可（图3.22.2-4）。（3）神经外膜、束膜缝合法：在显微镜下，纵行切开近远端神经外膜，显露神经束。先缝合神经背面。用9-0或10-0无创尼龙线，通过一端的神经外膜及某一神经束膜缝至另一端相对应的神经束膜及神,手术资料：神经缝术,手术步骤：,经外膜。神经中央部分，做间断束膜缝合（图3.22.2-5）。（4）神经部分断裂缝合术：在显微镜或放大眼镜下进行。仔细辨认神经损伤部分和正常部分，在二者之间沿神经纵轴纵行切开神经外膜，分离出正常部分的神经束加以保护，切除断裂神经两端的病变段，用神经束膜缝合法准确缝合（图3.22.,手术资料：神经缝术,手术步骤：,2-6）。细小神经，用一般缝合方法不易掌握，可采用神经反向缝合法，打结后结在神经外膜外（图3.22.2-7）。9.55.缝合切口,手术资料：神经缝术,手术步骤：,神经吻合后，置于健康组织中，止血、冲洗伤口，逐层缝合切口，必要时留置橡皮引流条。,手术资料：神经缝术,注意事项：,1.神经移植时，需保证植入神经约长于神经缺损段约15%左右，以免切取的移植神经自然短缩而导致吻合端的张力，影响神经的生长。,手术资料：神经缝术,注意事项：,2.对陈旧性面神经损伤断裂的病例，必须切除神经断端的瘢痕或可能存在的神经瘤，形成新鲜的吻合断面，以利于神经纤维对接愈合。,手术资料：神经缝术,注意事项：,3.注意植入神经的位置和方向，防止扭曲、旋转、牵拉和挤压，以免影响神经纤维的生长和其功能的恢复。,手术资料：神经缝术,术后处理：,神经缝合术术后用石膏固定保持关节屈曲位，避免神经缝合部位的张力（图3.22.2-8）。46周后去除石膏，逐渐练习伸直关节，切不可操之过急，以免神经缝线崩断。可摄X线片观察缝在神经外膜上的钢丝的距离，判断缝合处有无分离。定期复查，通过临床检查和诱发电位检测评估神经功能恢复情况。恢,手术资料：神经缝术,术后处理：,复期间要注意保护患肢，防止外伤、烫伤及冻伤，并采用理疗、体疗、功能锻炼、配载弹簧支架等非手术疗法治疗，以达到最好的功能恢复。,手术