《脑循环障碍诊治新视角》PPT课件

诊治新视角,脑循环障碍,北京大学人民医院神经内科孙莉,1,.,1996年北京大学人民医院,2,.,奥地利医学会会员资格证书,格拉茨大学医院进修结业证书,3,.,脑血管病分类,I颅内出血：蛛网膜下腔出血（动脉瘤，血管畸形，动脉硬化，颅内异常血管网症，其他）；脑出血（高血压性，肿瘤性，血液病性，动脉炎，继发梗塞性，脑血管畸形或动脉瘤所致，抗凝或血栓溶解性药物引起，其他）；硬膜外出血；硬膜下出血II脑梗塞（颈动脉与椎基底动脉系统）：脑血栓形成（动脉粥样硬化，各类动脉炎，外伤性或物理因素，血液病性，药物性，其他）；脑栓塞（心源性，动脉源性，其他）；腔隙性脑梗塞；血管性痴呆；其他III短暂性脑缺血发作（TIA）：颈动脉系统；椎基底动脉系统IV脑供血不足V高血压脑病VI颅内动脉瘤（先天性，外伤性，动脉硬化性，细菌性，其他）VII颅内血管畸形（动静脉畸形，静脉性血管畸形，颅内颅外血管交流性动静脉畸形海绵状血管瘤，Galen静脉瘤，脑面血管瘤病，毛细血管扩张症，颈内动脉海绵窦瘘）VIII脑动脉炎（大动脉炎，颞动脉炎，感染性，弥散性红斑狼疮性动脉病变，闭塞性血栓性脉管炎，结节性多动脉炎，钩端螺旋体动脉炎，其他）IX脑动脉盗血综合征X颅内异常血管网症XI颅内静脉窦及脑静脉血栓形成（海绵窦，上矢状窦，直、横窦，其他）,4,.,基础知识回顾,脑循环概念,5,.,脑循环是指脑部血液循环，主要在颅腔内进行，故又称颅内循环。广义脑循环包括大脑、小脑、脑干与间脑的血循环；狭义脑循环仅指大脑循环（cerebralcirculation），高等脊椎动物的大脑循环在该循环中所占比重较大。,脑循环的概念,6,.,脑部解剖与生理,脑重量占体重的大约2%脑部血流量占心输出量的15%左右（在安静情况下，每百克脑的血流量为5060ml/min，整个脑的血流量约为750ml/min）脑的耗氧量约为全身耗氧量的20%（在安静情况下，每百克脑每分钟耗氧3-3.5ml）,7,.,腔静脉,主动脉,静脉,动脉,毛细血管,微动脉,微静脉,内径25mm4mm30m8m20m5mm30mm管壁2mm1mm20m1m2m0.5mm1.5mm功能弹性贮器血管阻力血管交换血管容量血管,通常称心脏和大血管为循环系统“中心”部分，小血管为“外周”部分。因此，来自小动脉或微动脉处的血流阻力称为外周阻力。由于血流阻力与血管半径的四次方成反比，所以小动脉或微动脉的口径发生很小变化时，就可使血流阻力发生很大改变。毛细血管前阻力血管的口径大小是影响外周阻力最主要的因素。,8,.,脑动脉直径,眼动脉（OphA）0.81.1mm颈内动脉（ICA）2.24.9mm大脑中动脉（MCA）2.23.1mm大脑前动脉（ACA）1.72.5mm大脑后动脉（PCA）1.42.5mm前交通动脉（ACoA）0.91.8mm后交通动脉（PCoA）0.81.6mm基底动脉（BA）2.43.4mm,资料来源中华放射学杂志2003年第5期：100例正常人脑底动脉直径的MR血管成像测量,9,.,微、小动脉结构特点,小动脉管径0.31.0mm，管壁结构与中动脉相似，内弹性膜明显，中膜含有数层平滑肌，外弹性膜不明显微动脉管径0.3mm，管壁由内皮和12层平滑肌构成，外膜较薄,10,.,脑循环的影响因素,血压（心脏射血量，血容量）血管（管壁结构，管径）血液（红细胞、血小板、纤维蛋白原等）,11,.,脑灌注压（CPP）平均动脉压（MVBP）平均静脉压（MVBP）CerebralPerfusionPressure=MeanArterialBloodPressureMeanVenousBloodPressure,脑循环动力血压因素,平均动脉压（MABP）舒张压+1/3的脉压差平均静脉压（MVBP）平均颅内压（MICP）脑血流量（CBF）与脑灌注压（CPP）呈正比，与脑血管阻力（CVR）呈反比,脑血流量（CBF）脑灌注压（CPP）/脑血管阻力（CVR）,脑血流量(舒张压+1/3的脉压差)平均静脉压/脑血管阻力（CVR）,12,.,动脉痉挛,动脉硬化,动脉管径变窄,脑血流减少,CBF=,脑灌注压力,脑血管阻力(R),R=K,8L,r2,脑循环阻力血管因素,13,.,Bayliss效应与生理意义,Bayliss效应：血压在一定范围（平均动脉压60160mmHg）波动时，脑血流所具有的自动调节能力。血压增高时血管自动收缩使进入脑血流量减少，防止过度灌注引发脑水肿、产生颅内压增高血压下降时血管自动扩张增加进入脑部血量，防止灌注不足引发脑细胞缺血、梗死Bayliss效应的生理意义：保护脑组织不受过度灌注或灌注不足的伤害。,14,.,灌注不足,脑循环障碍,灌注过度,15,.,发病机制,脑循环障碍,16,.,脑循环障碍的病理基础,血管因素,血液因素,17,.,血管痉挛,血管病变表现类型,血管硬化,18,.,动脉硬化的病理类型,动脉玻璃样变,动脉粥样硬化,小动脉（肌层）,大、中动脉（内膜）,19,.,LDL-C在斑块形成中的作用,血管腔,中膜,内膜,LDL被氧化修饰,LDL-C,单核细胞,巨噬细胞,泡沫细胞,淋巴细胞,脂质核心,平滑肌细胞胶原纤维,20,.,血管重构,血管重构重构的严格含义是指大小与形态的改变。血管重构的病理基础是血管壁的结构发生变化。,阳性重构阴性重构,21,.,动脉血管重构的类型,阳性重构RR1.05,CulpritLesion,EEMContour,ProximalReference,ProximalReference,资料来源：Schoenhagenetal.Circulation2000;101:598-603,阴性重构RR0.95,CulpritLesion,EEMContour,RemodelingRatio(RR)=EEMarealesion/EEMareaproximalreference,EEM：外弹力膜,Positiveremodeling(expansion)isdefinedasanincreaseinvesselareainresponsetoincreasingplaqueburden.,Negativeremodeling(shrinkage)isdefinedastheshrinkageofvesselarea.,22,.,斑块导致不同类型的临床事件,不稳定斑块的发展进程,稳定斑块的发展进程,低灌注性脑卒中,稳定性心绞痛,急性冠脉综合征,猝死,动脉源性脑卒中,23,.,脑血管病分类,I颅内出血：蛛网膜下腔出血（动脉瘤，血管畸形，动脉硬化，颅内异常血管网症，其他）；脑出血（高血压性，肿瘤性，血液病性，动脉炎，继发梗塞性，脑血管畸形或动脉瘤所致，抗凝或血栓溶解性药物引起，其他）；硬膜外出血；硬膜下出血II脑梗塞（颈动脉与椎基底动脉系统）：脑血栓形成（动脉粥样硬化，各类动脉炎，外伤性或物理因素，血液病性，药物性，其他）；脑栓塞（心源性，动脉源性，其他）；腔隙性脑梗塞；血管性痴呆；其他III短暂性脑缺血发作（TIA）：颈动脉系统；椎基底动脉系统IV脑供血不足V高血压脑病VI颅内动脉瘤（先天性，外伤性，动脉硬化性，细菌性，其他）VII颅内血管畸形（动静脉畸形，静脉性血管畸形，颅内颅外血管交流性动静脉畸形海绵状血管瘤，Galen静脉瘤，脑面血管瘤病，毛细血管扩张症，颈内动脉海绵窦瘘）VIII脑动脉炎（大动脉炎，颞动脉炎，感染性，弥散性红斑狼疮性动脉病变，闭塞性血栓性脉管炎，结节性多动脉炎，钩端螺旋体动脉炎，其他）IX脑动脉盗血综合征X颅内异常血管网症XI颅内静脉窦及脑静脉血栓形成（海绵窦，上矢状窦，直、横窦，其他）,24,.,脑血管病分类,I颅内出血：蛛网膜下腔出血（动脉瘤，血管畸形，动脉硬化，颅内异常血管网症，其他）；脑出血（高血压性，肿瘤性，血液病性，动脉炎，继发梗塞性，脑血管畸形或动脉瘤所致，抗凝或血栓溶解性药物引起，其他）；硬膜外出血；硬膜下出血II脑梗塞（颈动脉与椎基底动脉系统）：脑血栓形成（动脉粥样硬化，各类动脉炎，外伤性或物理因素，血液病性，药物性，其他）；脑栓塞（心源性，动脉源性，其他）；腔隙性脑梗塞；血管性痴呆；其他III短暂性脑缺血发作（TIA）：颈动脉系统；椎基底动脉系统IV脑供血不足V高血压脑病VI颅内动脉瘤（先天性，外伤性，动脉硬化性，细菌性，其他）VII颅内血管畸形（动静脉畸形，静脉性血管畸形，颅内颅外血管交流性动静脉畸形海绵状血管瘤，Galen静脉瘤，脑面血管瘤病，毛细血管扩张症，颈内动脉海绵窦瘘）VIII脑动脉炎（大动脉炎，颞动脉炎，感染性，弥散性红斑狼疮性动脉病变，闭塞性血栓性脉管炎，结节性多动脉炎，钩端螺旋体动脉炎，其他）IX脑动脉盗血综合征X颅内异常血管网症XI颅内静脉窦及脑静脉血栓形成（海绵窦，上矢状窦，直、横窦，其他）,25,.,脑供血不足的定义,最早（1990年）由日本医学家提出：,是指各种原因引起大脑出现慢性、广泛的供血不足，导致脑部缺血、缺氧而引发一系列以脑部功能障碍为主的血管性疾病。,26,.,脑供血不足的特征,慢性大脑广泛弥散性损害（微循环受累)供血不足而非血流阻断无特异症状和定位损害体征,27,.,脑供血不足的临床现状,易被诊断忽视的角落,被过度诊断的垃圾桶,无证据的临床诊断,无规范治疗的疾病,28,.,经颅多普勒血管超声（TCD）,脑血管分段检查方法,颈动脉B超）,脑循环动力学检查（CVA）,29,.,颈动脉B超检查方法,30,.,颈动脉B超检查结果,通过呈现动脉影像显示病变部位的结构（斑块与狭窄），通过回声性质判断斑块的软硬程度。,31,.,TCD检查方法,32,.,TCD检查结果,通过测定流速判断管径有无狭窄。,33,.,CVA检查方法,34,.,CVA检查结果,通过流速探头测定血流速度，提供颅内微循环灌注信息。通过压力探头测定管壁压力，获得血管弹性、微循环阻力（微动脉、血液粘滞）等信息。,35,.,彩色超声,采用B型超声技术显示血管影像，并同时利用多普勒超声技术测定血管内的血液流速。,36,.,脑血管检查方法,B超TCDCVA,37,.,脑循环障碍的