2013呼吸机应用与管理.ppt

呼吸机的应用与管理,临床护理学教研室高丽,呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置生理学的定义呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置力学的定义,一、概念,什么是呼吸？正常的呼吸过程？肺压和大气压关系如何？胸廓形状发生怎样变化？,人是怎样呼吸的？,呼吸是指机体与外界环境之间气体交换的过程。,呼吸系统是执行机体和外界进行气体交换的器官的总称。呼吸系统的机能主要是与外界的进行气体交换，呼出二氧化碳，吸进新鲜氧气，完成气体吐故纳新。呼吸系统包括呼吸道（鼻腔、咽、喉、气管、支气管）和肺。,呼吸生理,呼吸生理,呼吸作用实现：依靠呼吸肌的收缩与放松进行。当呼吸肌收缩时，胸廓容积扩大，肺的容量也随之扩大，在肺内形成负压，外界空气就被吸入肺里。当吸气肌肉放松时，胸廓、肺部恢复原先位置，容积缩小，肺里的气体被挤出体外。这样一张一缩的过程就是呼吸运动。,外呼吸(肺通气和肺换气)气体在血液中的运输内呼吸(组织细胞与血液间的气体交换),呼吸过程,呼吸机多功能仪器设备对患者进行机械通气,一、概念,电子控制系统呼吸机气路系统,气体供应,压力流量检测和校正,气体运输,二、构成与原理,人工鼻:使病人吸入、呼出的气体尽量保持病人原有的温度和湿度,使用时间一般不超过48小时。,热湿交换器,湿化器,积水杯,吸气肢,呼气肢,呼吸机,Y形管,呼吸回路,二、构成与原理,工作原理：负压、正压,三、类型,工作原理：负压、正压用途：婴儿型、儿童型、成人型,三、类型,婴儿呼吸机,成人呼吸机,工作原理：负压、正压用途：婴儿型、儿童型、成人型动力来源：气动、电动和电控气动呼吸切换方式：定压型、定容型和定时型与患者连接：有创、无创,新型多功能,三、类型,维持代谢所需的肺泡通气改善通气纠正低氧血症和改善氧运输改善换气减少呼吸功,四、目的,呼吸机起作用,五、适应证,1.肺泡通气不足常见于神经肌肉系统疾病与呼吸道疾病，如头部或颈部外伤、有机磷中毒、运动神经疾病、上呼吸道阻塞或哮喘持续状态、肋骨骨折。有急性二氧化碳蓄积，且PH值小于7.30时就得考虑使用呼吸机。,2.肺部扩张不全常发生于全麻后、上腹部或胸部手术、颈部外伤等病人。此类病人呼吸次数快，潮气量小，肺活量及功能残气量也小，容易产生肺叶萎陷或肺炎，甚至导致呼吸衰竭而必须使用呼吸机。,五、适应证,3.呼吸肌肉力量不够常发生于慢性神经肌肉疾病，如重症肌无力、脊髓灰白质炎、有机磷中毒、颈椎外伤或营养不良的病人。病人的肺活量很低，最大吸气量也小，因此常伴随肺泡通气不足或肺叶萎缩，而需要使用呼吸机。,五、适应证,4.呼吸所作的功太大常发生于成人呼吸窘迫综合征、败血症、哮喘持续状态等病人。病人呼吸快，每分钟通气量也大，但无效腔与潮气量比增加，导致呼吸肌肉疲劳，肺部扩张不全、肺叶萎缩，而需要使用呼吸机。,五、适应证,5.通气驱动力不稳定常见于头部外伤（脑挫伤、脑出血、脑干受损）、药物中毒或中风的病人，尤其在事发后24小时，病人的呼吸中枢最不稳定，为防止病人发生呼吸停止的现象，对于任何严重昏迷病人，最好使用呼吸机。,五、适应证,6.严重低血氧常见于肺叶疾病，如成人呼吸窘迫综合征、心因性肺水肿、溺水、双肺肺炎等。,五、适应证,五、适应证,神经-肌肉系统疾病胸-肺部疾病胸部外伤循环系统疾病中毒后呼吸抑制配合氧疗作肺内的雾化吸入治疗,五、适应证,呼吸衰竭,大量咯血、支气管异物发生窒息,急性心肌梗塞,六、禁忌证,控制通气（CV）,七、通气模式,完全代替患者的自主呼吸呼吸频率、潮气量、吸气流速、吸呼比均由呼吸机控制，呼吸功全部由呼吸机完成适用于：严重呼吸抑制或呼吸停止（心搏呼吸骤停、严重脑外伤）,2.辅助通气（AV）,自主呼吸触发，根据预设压力或流速送气呼吸功：患者+呼吸机适用于：呼吸中枢正常患者（COPD急性发作、重症哮喘）,3.间歇正压通气（IPPV）：最常用,七、通气模式,吸气期以正压送气入肺呼气期压力降为零，气体由肺排出适用于：严重呼吸抑制或呼吸停止（如麻醉、中枢病变、神经肌肉病变、各种药物过量等）,4.持续正压气道通气（CPAP）,于吸气期和呼气期均送入恒定的正压气流，使气道保持正压适用于：自主呼吸的病人（睡眠呼吸暂停综合征）,5.呼气末正压通气（PEEP）,七、通气模式,控制呼吸时，呼气期维持较低的气道正压目的在使萎陷的肺泡复张，提高氧分压,七、通气模式,在病人自主呼吸的基础上，每分钟插入几次有规律的、间隙的指令性通气锻炼病人的呼吸肌准备撤离呼吸机SIMV是IMV的改进，即每次指令通气由病人的自主呼吸触发,6.间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）,IMV由病人自主呼吸触发呼吸机送气，呼气期停止工作适用于自主呼吸微弱的病人,控制通气（CV）辅助通气（AV）间歇正压通气（IPPV）：最常用持续正压气道通气（CPAP）呼气末正压通气（PEEP）间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）,七、通气模式,1.连接患者与呼吸机,八、操作方法,面罩、鼻罩,喉罩,气管插管,气管切开,面罩,气管插管,气管切开,面罩、鼻罩喉罩气管插管气管切开,呼吸机的连接方式,1.连接患者与呼吸机,无创通气,根本区别人机连接方式不同呼吸机可以相同、通气模式不能区别,有创通气,八、操作方法,2.选择呼吸机模式,八、操作方法,3.确定呼吸机参数潮气量：512ml/kg呼吸频率：1220次/分吸呼比：11.52分钟通气量：6-8升/分钟吸入氧浓度：40-60%呼气末正压：5cmH2O,八、操作方法,PEEP510cmH2O,每分钟通气量610l/min,潮气量5-12ml/kg,呼吸频率1220次/分,氧浓度4060,气道压力3035cmH2O,4.设置报警线和气道压安全阀5.调节温化、湿化器6.调节同步装置7.机械通气,八、操作方法,1严密病情观察,血气分析体温其他,呼吸功能循环功能意识,九、使用呼吸机的护理,预防感染（尿路感染、静脉炎）,预防压疮眼睛护理口腔清洁,2一般护理,九、使用呼吸机的护理,机械通气患者不能经口进食，根据患者情况插管后第二天给予鼻饲及静脉高营养，鼻饲时速度不宜过快，每次不能超过250ml，鼻饲前后注入温开水20ml，保持鼻饲管通畅。,严密观察患者面色，口唇、指端的颜色及呼吸机的各参数的变化，有异常时立即通知医生处理，同时做好各项记录。,九、使用呼吸机的护理,3饮食护理,九、使用呼吸机的护理,4心理护理,九、使用呼吸机的护理,4心理护理,气管切开妥善固定气管导管，松紧度以通过一根手指为宜；密切观察切口处皮肤情况。,气管插管每班必须测量插管距门齿的距离（小于8）并准确记录，及时发现移位；固定气管插管松紧适度，避免造成人为气管狭窄。,九、使用呼吸机的护理,5人工气道护理,固定,吸痰：前后给予纯氧吸入吸痰动作：稳、准、轻、快吸痰时间：不超过15秒/次吸痰次数：循环稳定后每小时吸痰1次以后每23小时吸痰1次吸痰顺序：先气管内，再口腔、鼻咽腔,吸引指征：看见明显分泌物；频繁或持续呛咳；明显痰鸣音；分泌物引起的血氧饱和度降低；气道峰值压力增高；突发呼吸困难。,九、使用呼吸机的护理,5人工气道护理,吸引,理想温度：37相对湿度：100%湿化器：无菌蒸馏水,常温水汽接触加湿雾化加湿热湿交换器（人工鼻）气管内滴注,九、使用呼吸机的护理,5人工气道护理,湿化,生理盐水,定时松放：实行每46小时放套囊1次预防感染：每班要用1%的双氧水冲洗口、鼻、咽腔。注意操作前，应将插管的套囊打紧，避免分泌物逆流入肺引发感染。操作后放松套囊的程度以不影响潮气量为准。,检查插管套囊：是否充气不足,漏气,破裂。观察气道压力：排除压力升高（痰液阻塞）；排除压力下降（套囊充气不足、漏气、破裂）。,九、使用呼吸机的护理,5人工气道护理,气囊护理,5常见报警原因与处理,气道高压报警气道低压报警窒息报警通气不足报警吸氧浓度报警呼吸频率呼吸时间,九、使用呼吸机的护理,气道压上限2cmH2O通气量上限：10-12L/min下限：4L/min,呼吸道感染气道损伤肺气压伤肺不张,6并发症的观察处理,九、使用呼吸机的护理,指原无肺部感染的患者，经机械通气治疗48h后发生肺部感染或原有肺部感染经机械通气治疗48h以上发生新的肺实质的感染性炎性反应是机械通气患者常见的并发症之一发病率50-69%病死率9-70%,呼吸机相关性肺炎（VAP）,白细胞增高,临床诊断,发热,气道有脓性分泌物,胸部X片显示肺部浸润,细菌学诊断：气道分泌物培养阳性,呼吸机相关性肺炎（VAP）,胃内容物的返流和误吸,免疫功能降低,带机时间延长,呼吸机相关装置消毒不严格,口咽部细菌的影响,VAP的危险因素,呼吸机相关性肺炎（VAP）,预防措施,护理人员手卫生,体位,加强气道湿化,加强口腔护理,呼吸机相关性肺炎（VAP）,小结VAP的发生与护理操作有着密切的关系，严格执行无菌操作规程、做好勤洗手、加强呼吸机管路系统的管理、保持气道湿化、加强患者的吸痰管理及口腔护理等方法，能有效的减少和预防VAP的发生。,呼吸机相关性肺炎（VAP）,7.人机对抗的表现与处理,病人呼气，机送气；病人吸气，机处于呼气。呼吸机体现：气道压力表指针明显摆动，潮气量忽大忽小。病人表现：呼吸急促、鼻翼外张、肋间肌内缩、锁骨上窝凹陷、胸腹不协调、出汗、心动过速、心律不齐、低血压、肤色苍白或发绀、烦躁不安,九、使用呼吸机的护理,7.人机对抗的表现与处理,患者原因：不配合、焦虑与烦躁、疼痛、咳嗽、身体姿势改变、抽搐、分泌物阻塞、回路积水过多、气管插管滑出、气囊脱出或破裂、支气管痉挛、气胸、肺不张、肺栓塞、肺水肿呼吸机的问题：系统漏气、管路功能不良、不适当的氧气流量、不适当的敏感度设定、不适当的吸气流量设定病人及呼吸机不协调：气流速率的不适当、吸呼比不适当,九、使用呼吸机的护理,7.人机对抗的表现与处理,先停用呼吸机、使用简易呼吸器（100%氧浓度）迅速评估病人（检查）吸痰并维持呼吸道通畅动脉血气分析检查有无气胸或呼吸道阻塞，并做紧急处理向病人解释并安抚，以减轻因焦虑而无法与呼吸机配合必要时遵医嘱给予镇静剂、麻醉剂、肌松剂检查气管内插管或气切管是否有扭结，必要时重插检查插管的位置是否正确检查呼吸机接头是否松脱、设定是否适当,九、使用呼吸机的护理,1.撤离条件,自主呼吸能力强，咳嗽反射良好呼吸次数35次/min,潮气量400ml血气分析正常:PaO250mmHgFiO240%肺功能肺活量15ml/Kg,2.撤离方法间断撤离，保证安全，至少两天,十、呼吸机的撤离,NOTES,1.青霉素皮试：停药3天后再用，需重做皮试基础护理学第5版2.过敏性休克0.1%肾上腺素，若症状不缓解，每隔半小时皮下或静推3.疫苗注射75%酒精消毒,类型无创通气有创通气（气管插管、气管切开）,机械通气,用人工方法或机械装置的通气代替、控制或辅助病人呼吸，以达到增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能等为目的的一系列措施。,气道阻塞（如气道分泌物增多）,呼吸机参数设置不合理,与患者进行沟通，使其配合治疗，患者烦躁，给予药物处理。,高气道压力,重症哮喘；病人咳嗽想说话或企图拔出插管。,呼吸机管道打折、积水、受压；气管插管位置变动，开口紧贴气管壁,及时合理调整呼吸机各参数，如在患者自主呼吸较强时模式调为SIMV模式，可避免呼吸机与自主呼吸“叠加”，从而避免气道压力过高导致气压伤。,检查呼吸机管道是否畅通；调整好气管插管的位置。,保证病人通气稳定充分,清除气道分泌物,及时吸痰,保持呼吸道通畅（吸痰时给纯氧）。,气囊漏气，人工造成气囊充气不足，如吸痰后充放气囊技术不熟练。,设置报警参数低,首先检查呼吸机管道是否连接紧密；呼吸机管道破损应及时更换。,低气道压力,人工气道与呼吸机管道连接不紧造成的漏气，管道断开或接头连接不紧；管道破损。,及时合理调整呼吸机各参数。,保证病人通气稳定充分,气囊漏气时应及时更换，气囊注气不足，应重新注气并检查。,根据病人情况，考虑更换通气模式,窒息报警APNEN,病人在使用辅助通气时，一定时间内（一般为15秒）无呼吸发生（自主呼吸和呼吸机呼吸）或每分钟呼吸次数少于45次。,及时纠正回路漏气。呼吸机管道内水分过多倒流入气道引起窒息,处理，正确设置参数,保