医疗机构重点科室消毒隔离的检查内容

医疗机构重点科室消毒隔离的监督一、监督依据（一）中华人民共和国传染病防治法（二）消毒管理办法（三）医院感染管理办法（四）医疗机构消毒技术规范 （五）内镜清洗消毒技术规范（六）医院消毒供应室验收标准（七）医院洁净手术部建筑设计规范(八) 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范（九）消毒产品标签说明书管理规范 二、监督检查内容与方法 （一）管理组织与制度1、管理组织 消毒管理办法第四条规定，医疗机构应当建立消毒管理组织，具体组织由医疗机构根据自身情况决定，必须做到职责明确。（查医疗机构正式文件（红头文件）。2、管理制度 医疗机构应根据医疗服务环节不同特点（供应室、手术室、产房、病房、治疗室等）制定消毒灭菌程序和消毒灭菌效果监测工作制度。3、有关消毒技术规范 供应室监督检查（一）工作制度1、是否有物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、管理等岗位责任制2、是否有工作人员消毒灭菌相关知识培训制度。3、是否有原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性医疗用品的质量验收审核制度。4、是否有热源反应原因追查制度与热源反应发生情况月报制度5、是否有压力蒸汽、气体灭菌器等消毒灭菌设备的定期校验管理制度6、是否有消毒物品与设备的消毒效果监测制度。（二）环境与设施1、供应室区域是否相对独立，应靠近临床科室。2、污染区清洁区无菌区，三区划分是否清楚，区域间是否有实际屏障，布局是否合理。按洁净度要求不同，将消毒供应中心规划为：生活办公区：设更衣室、办公室、会议室、计算机室 污染区：接收、分类、清洗、消毒 清洁区：检查、打包、灭菌 无菌区：无菌物品储存、发放 一般工作区：器械库、被服库、敷料库 两工作区之间设缓冲区：在此洗手、更鞋、更衣 工作流程：清洗消毒检查准备打包灭菌储存发放 3、物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需设备和条件是否符合要求。4、消毒灭菌设备是否符合国家规定。索取消毒产品生产企业卫生许可证、产品卫生许可批件。（三）消毒工作要求1、工作人员是否有必要的防护用品，包括防渗透围裙等。2、物品的消毒方法是否符合要求。3、使用的消毒剂及浓度是否符合要求。4、使用的压力蒸汽与气体灭菌器等设备是否完好。5、新灭菌器以及新包装容器、摆放方式、排气方式的特殊灭菌工艺是否经过生物监测合格后使用。连续三次生物监测记录。6、灭菌合格物品是否有专室专柜存放，物品的灭菌标志、灭菌日期、失效日期标识是否符合要求。7、医疗废物的处置是否符合要求。（四）工作记录1、有无人员培训记录。2、使用的消毒剂是否按要求登记配制浓度、配置日期、有效期。3、是否有消毒剂化学监测、生物监测记录4、是否有物品消毒灭菌效果监测记录。5、是否有压力蒸汽灭菌器每天的BD实验记录。6、灭菌器每锅的工艺监测，每包的化学监测，每月的生物监测记录。 压力蒸汽灭菌器工艺、化学监测记录日期工艺监测化学监测操作者签名时间温度压力KPa指示带粘贴处7、是否有新灭菌器以及新包装容器、摆放方式、排气方式的特殊灭菌工艺的使用前合格生物监测记录。8、是否有污染物品回收与无菌物品发放记录。内镜室监督检查（一）工作制度1、是否有内镜诊疗和内镜清洗消毒灭菌工作制度2、是否有内镜诊疗消毒灭菌登记制度3、是否有传染病人内镜诊疗登记工作制度（二）诊疗工作1、是否设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。诊疗室内的每个诊疗单位应当包括：诊疗床1张、主机（含显示器）、吸引器、治疗车等，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平米2、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，是否具备内镜清洗消毒方面的知识，是否接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。3、内镜的清洗消毒是否与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好。4、不同部位内镜的诊疗工作是否分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。5、灭菌内镜的诊疗是否在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。6、内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数相适应。是否做到“一人一用一消毒或灭菌”。以戊二醛为例，各类内镜使用次数：各类内镜消毒时间及使用次数参考表种类全套数量一次医疗全程时间最大理论使用次数（次/天）清洗与消毒（灭菌）时间诊疗时间消毒类软镜136分钟（化学消毒）20分钟7消毒类硬镜124分钟（化学消毒）20分钟7灭菌类软镜110小时（化学消毒）1灭菌类硬镜14小时（高压灭菌）1小时2软式内镜清洗与消毒的标准程序参考表步骤工作要点预计时间1擦洗内镜用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，反复送气与送水至少10秒。2分钟2水洗用流水冲、纱布擦、清洁毛刷清洗活检孔道和吸引器管道，吸引器抽吸活检孔道，50注射器吸清水注入送气送水管道，吸干活检孔道的水分并擦干镜身。5分钟3酶洗抽吸多酶洗液冲洗送气送水管道与活检孔道，附件及各类按钮和阀门酶洗，附件超声清洗510分钟7分钟4清洗冲洗内镜的外表面，注射冲洗各管道，各管道充气5分钟5消毒或灭菌（1）压力蒸汽、环氧乙烷、2%碱性戊二醛消毒胃肠镜不少于10分钟、支气管镜不少于20分钟、特殊感染患者不少于45分钟，灭菌侵泡10小时10小时6再清洗人员更换手套，向各管腔注入空气和流水用纱布清洗表面，抽吸清水冲洗各孔道。5分钟7再次使用无菌水彻底冲洗，纱布擦干表面，各孔道的水分吸干2分钟一次消毒最少耗费时间36分钟7、传染病人与特殊感染病人患者使用后的器械是否专门处理。8、一次性医疗用品使用是否符合要求。（三）消毒灭菌1、工作人员清洗消毒内镜时，是否穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。2、是否使用专用流动水清洗消毒槽。3、清洗消毒剂（多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇）是否符合要求。4、清洗纱布是否一次性使用；清洗刷是否一用一消毒；多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换。5、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。6、软式内镜、硬式内镜的清洗与消毒、灭菌程序是否符合要求7、每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。8灭菌后内镜及附件是否按无菌物品储存要求进行储存9、使用的消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。10、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。11、灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。12、医疗废物是否按照规定分类收集，是否建立了交接登记，登记内容分是否齐全。 手术室监督管理一、手术的布局流程1、医院手术室的布局应符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，手术室须严格划分为限制区（无菌手术间）、半限制区（污染手术间）和非限制区。限制区设在内测，包括无菌手术间、刷手间、无菌室、贮药室等。半限制区设在中间，包括急诊手术间或污染手术间、器械敷料准备室、麻醉准备室、消毒室。非限制区设在最外面，包括更衣室、石膏室、标本间、污物处理间、麻醉复苏室和护士办公室、医护人员休息室、手术病人家属休息室等。值班室和护士办公室，应设在入口近处。手术室的入口处，有卫生通过室，包括换鞋处、男女更衣处、淋浴室、卫生间，手术人员进入手术室必须换鞋，再进入非限制区更换手术衣裤，戴好帽子、口罩方可进入限制区。1、手术室各部分的设计要求如下：（1）墙面和天花板采用可隔音、坚实、光滑、无空隙、防火、防湿、易清洁的材料。墙角呈圆形，防止积灰。（2）门应宽大、无门槛，便于平车出进，应避免使用易摆动的弹簧门，以防气流使尘土及细菌飞扬。窗应双层，最好用铝合金窗框，有利防尘保温。（3）走廊宽度应不少于2.5m，便于平车运转及避免来往人员碰撞。（4）地应采用坚硬、光滑易刷洗的材料建造。地面稍倾斜向一角，低处设地漏，利于排出污水，排水孔加盖，以免污染空气进入室内或被异物堵塞。（5）电源：应有双相供电设施，以保证安全运转。各手术间应有足够的电插座，便于各种仪器设备的供电。电插座应加盖密封，防止进水，避免电路发生故障影响手术。总电源线集中设在墙内，中央吸引及氧气管道装置都应设在墙内。（6）照明设施：普通照明灯应安装在墙壁或房顶。手术照明灯应安装子母无影灯，并备用升降照明灯。（7）通风过滤除菌装置：现代手术室应建立完善的通风过滤除菌装置，使空气净化。（8） 手术室出入路线布局： 出入路线的布局设计需符合功能流程与洁污分区要求，应设三条出入路线，一为工作人员出入路线，二为伤病人出入路线，三为器械敷料等循环供应路线，尽量做到隔离，避免交叉感染。3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处。二、环境卫生管理1、入口处应设卫生通过区；换鞋处应有防止洁污交叉的措施；应有推床的洁污转换设施。2、手术室内环境应保持清洁、卫生、无尘、无污染；手术室的墙壁、地面光滑、无裂缝，排水系统良好。3、手术室不宜设地漏。4、严格手卫生管理，配备非手触式流动水洗手设施。5、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应分开使用。6、手术室配备手卫生洗剂与手卫生设备是否符合要求。7、洁净手术室内禁止采用空调器或普通风机盘管机组。8使用的手术治疗器械是否达到消毒灭菌要求；是否定期进行消毒灭菌效果监测。9、室内是否定期进行环境监测。（空气、物表、医务人员手）10、室内使用的消毒剂与消毒器械是否符合要求。11、医疗废物是否按规定分类收集；是否建立交接登记，登记内容是否齐全。三、医疗用品管理1、进入手术室的物品应拆除其最外包装后存放，各类设备设施应进行表面清洁处理。2、无菌物品和无菌敷料是否专门管理专室存放，室内待用无菌物品有无标注灭菌日期。3、一次性使用的无菌医疗用品不得重复使用4、包装不合格或超过灭菌有效期的物品及肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用。5、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应做到“一人一用一消毒或灭菌”并干燥无菌保存。 医疗机构口腔科监督 （一）相关文件1、医疗机构是否制定并落实口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度，建立、健全消毒管理责任制。2、是否有器械消毒、个人防护等知识培训制度3、是否有各类口腔诊疗器械、敷料的消毒与灭菌制度4、是否有各类口腔修复、正畸模型等物品的消毒制度5、是否有牙科综合治疗台及其配套设施的消毒制度6、是否有各类口腔诊疗器械、敷料的消毒与灭菌效果监测制度（二）诊疗工作 1、口腔诊疗、清洗、消毒区域应当分开，布局合理。 2、室内配备的手卫生设备是否符合要求。 3、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌且一人一用。4、诊疗器械的数量是否满足接诊人员数。5、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒且一人一用。6、医务人员进行口腔诊疗操作时，是否戴口罩、帽子和护目镜等防护用品 。 7、每治疗一个病人是否更换一副手套并洗手或者手消毒。（三）诊疗器械灭菌与消毒1、口腔诊疗器械使用后，是否及时用流动水彻底清洗，应当采用手工刷洗或者使用机械清洗设备进行清洗。2、牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械是否首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌，或者采用环氧乙烷、等离子体等其他灭菌方法进行灭菌。3、医疗机构是否定期对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测。 4是否对口腔诊疗区域进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气净化；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。5、牙科综合治疗台及其配套设施是否每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。6、新灭菌设备和维修后的设备是否在生物监测合格后投入使用。7、使用中的化学消毒剂是否定期进行浓度和微生物污染监测。（浓度监测：对于含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发的消毒剂应当每日监测浓度，对较稳定的消毒剂如2%戊二醛应当每周监测浓度。 微生物污染监测：使用中的消毒剂每季度监测一次，使用中的灭菌剂每月监测一次。）8、使用的消毒剂与消毒器械是否符合要求。9、医疗废物是否按规范分类收集，是否有交接登记，登记内容是否齐全。 重症监护室（ICU）消毒隔离制度一、监护室内应有安静、舒适及隔离的环境，布局流程合理，明确分为治疗区和监护区、医护生活办公区、污物处理区，以保证病员的安全，防止交叉感染。二、设足够的流动水洗手设备或消毒液等消毒设施。安设循环风紫外线空气消毒机或采取机械通风，保持环境清洁，空气清新。三、监护室内谢绝家属探望，有特殊情况随时与工作人员联系。进入监护室的工作人员必须更换拖鞋、衣、帽；外出时更衣。非工作人员不准随意进入监护室。四、每日用消毒液擦拭门窗、桌、椅、床、柜以及拖地两次；每日定时进行空气消毒，时间至少在1小时以上；每周室内彻底清扫一次，各种装备、仪器的表面，定时用清水擦拭，经常保持清洁。五、每月对环境、物表以及消毒液进行微生物监测一次，对不合格的指标或接近标准的指标，必须做分析并再次监测，直至合格。六、每日检查各类治疗包的有效期、器皿及用物，每周灭菌一次。各类穿刺导管放置期限不超过三天（冬天不超过五天）。七、使用呼吸机时间较长的病人应标明启用时间，定时更换管道，最长使用时间不得超过7天；呼吸机管道每次使用后，及时用水 冲洗干净并迅速晾干，放入消毒液中浸泡消毒后，将其导管清洗干净，凉干后注明消毒时间，按时间顺序摆放于治疗盘内，用无菌治疗巾覆盖并存放于治疗柜内备用，最长有效期不得超过7天。八、严格执行无菌操作规程，认真洗手；接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操时应戴手套，操作结束时立即脱掉手套并洗手。九、特殊感染或高危感染病人，尤其要作好针对性的消毒隔离措施以及职业防护措施。十、患者转出ICU监护室后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。重症监护室探视陪护制度（一）探视病员要按规定时间，每次两人，学龄前儿童不得带入病房，传染病员一般不得探视和陪伴。（二）探视危重病例，可持病危通知单，由医护人员特别安排。（三）探护人员必须遵守院规，听从医护人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟，饮酒，要爱护公物。（四）凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。重症监护室的感染管理重病监护室(ICU)是医院感染易感人群和危险因素集中的场所，感染发生的概率比其它科室高，必须严格管理才能有效预防和控制感染。对其分析如下：感染原因易感人群密集；医疗仪器消毒与灭菌不彻底；介入性检查与治疗多；内环境的污染与无菌技术操作不严；抗生素应用不合理及免疫抑制剂的应用；完全胃肠外营养引起肝功能下降及肠道内菌群失调。感染预防1、布局合理。分治疗室和监护区，监护区的床位应合理地安排，应设有隔离病房，安置感染病人与非感染病人，从而控制交叉感染的发生； 2、室内空气的净化与消毒及效果监测：空气净化，可通过减少出入人员数量，定时自然通风而达到空气净化；空气消毒，可采用紫外线辐照及药物熏蒸或喷雾进行室内空气消毒；通过各项消毒措施最终使室内空气细菌总数200cfu/m3，物体表面5cfu/cm2。 3、污染用物及一次性医疗用品的清洁与消毒。病人所用的单位，应及时送供应室消毒处理，用后的一次性医疗用品，应在科室进行初次消毒后，由供应室收回集中销毁； 4、医疗设备与器具的清洁与消毒。病人所用的各种医疗设备及器械应严格有序地消毒； 5、ICU的工作人员要求：进入前必须更衣，换鞋，戴好帽子及口罩，外出时应更换工作服；严格执行各项无菌技术操作规程及医疗常规，操作前后均应认真洗手；定期检查，凡患有感染性疾病或带有致病菌者，应立即调换工作。 6、 正确合理应用抗生素，防止患者发生肠道内菌群失调，加强细菌耐药性的监测。 医院普通门诊监督检查1、诊室医生是否使用门诊日志2、门诊日志填写是否完整3、是否用传染病报告卡4、诊室手卫生设施、设备、物资是否符合要求。5、无菌物品和无菌敷料是否专门管理，室内待用无菌物品有无注明灭菌日期6、 室内使用的消毒剂与消毒器械是否符合要求。7、医疗废物是否按规定分类收集，是否建立交接登记记录，登记内容是否齐全。注射室、治疗室、换药室的监督检查1、室内是否配备必要的手卫生设备。2、一次性医疗用品是否做到“一人一用一灭菌”。3、室内是否定期进行环境监测（空气、物表、医务人员手）监测结果是否符合要求。（医院消毒卫生标准）4、无菌物品和无菌敷料是否专门管理，室内待用无菌物品是否注明灭菌日期并在有效期内。5、室内使用的消毒剂与消毒器械是否符合要求。6、医疗废物是否按规定分类收集，是否建立交接登记记录，登记内容是否齐全。7、室内墙面、地面是否符合环境卫生学要求，是否有排污管道和排污口。消毒隔离制度执行情况的监督检查1、医疗机构是否建立消毒管理组织；制定消毒管理制度；定期开展消毒与灭菌效果检测工作。2、工作人员是否接受消毒技术培训、掌握消毒知识，并严格执行消毒隔离制度。3、使用的进入人体组织或灭菌器官的医疗用品是否达到灭菌要求。4、各种注射、穿刺、采血器是否一人一用一灭菌。5、接触粘膜、皮肤的器械和用品是否达到消毒要求。6、使用的一次性医疗用品用后是否及时进行无害化处理。7、购进消毒产品是否建立并执行进货检查验收制度。8、环境、物品是否符合国家有关规范、标准和规定。9、排放废气的污水、污物是否按照国家有关规定进行无害化处理。10、运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具是否随时进行消毒处理。11、是否严格执行消毒隔离制度，防止医院内感染和医源性感染。12、是否对消毒、灭菌效果定期进行监测。血液透析室的监督管理一、分区布局布局和流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。二、人员（一）至少有2 名执业医师，其中至少有1 名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20 台血液透析机以上，每增加10 台血液透析机至少增加1 名执业医师；（二）每台血液透析机至少配备0.4 名护士；（三）至少有1 名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；（四）医师、护士和技师应具有3 个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。三、房屋、设施 （一）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床组成，使用面积不少于3.2 方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；（三）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5 倍；（四）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。四、设备（一）基本设备：三级医院至少配备10 台血液透析机，其他医疗机构至少配备5 台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。（二）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（三）信息化设备：至少具备1 台能够上网的电脑。五、规章制度建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程。规章制度至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、透