手术讲解模板：距骨骨折切开复位螺钉内固定术

距骨骨折切开复位螺钉内固定术,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,距骨骨折切开复位螺钉内固定术,科室：骨科部位：四肢麻醉：全身麻醉,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,概述：,螺钉凭其螺纹与骨质的密切咬合，而达到固定骨折的目的。如能恰当运用，对某些骨折可以较好地保持复位与内固定的作用。这种手术的切口小，剥离骨膜有限，故具有对软组织及骨组织损伤小，异物小，操作简单的优点；但其固定力量有限，在骨质疏松的骨折，固定效果欠差，如用普通螺钉固定，必须用足够的外固定，直至骨折愈合。,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,适应证：,1.髁、踝、粗隆或结节的撕裂骨折（如股、胫骨内、外髁骨折，踝部骨折，尺骨鹰嘴突骨折、肱骨大结节骨折，胫骨结节骨折等），特别是累及关节面者。这些骨折的骨片小，肌牵引力较大，易移位，外固定难以达到保持复位的目的，螺钉固定最为合适。,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,适应证：,2.手法复位失败的长骨螺旋骨折、长斜骨折、蝶形骨折等。,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,适应证：,3.股骨颈基底部骨折，用加压松质骨螺钉加垫圈固定，可以起固定与加压双重作用。,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,手术禁忌：,1.小儿长骨骨折，虽合手上述适应证，也不宜应用，以免损伤骨骺；,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,手术禁忌：,2.老年病人骨质疏松，皮质薄，髓腔大，股骨髓腔直径可达15毫米（青年最窄的仅67毫米），股骨前外方弯度增大，髓内针固定不牢靠，并发症多，须慎用。,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,手术禁忌：,3.严重污染的开放性骨折不宜用髓内针固定，一旦感染，将难以控制，可待软组织愈合后再考虑施行。,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,术前准备：,1.螺钉的选择术前应根据x线片选出长短合适，又合乎规格的螺钉，准备的数量应适当多些，以供选用。螺钉之螺纹要锋利，其深度不宜太浅，螺距不宜太密，螺头凹槽要完整。图2。临床上常用的螺钉有普通螺钉（machinescrews）和加压螺钉（aoscrews）两种。加压,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,术前准备：,螺钉又分为皮质骨螺钉和松质骨螺钉两种。皮质骨螺钉为全长螺纹，也用于加压钢板的固定；而松质骨螺钉，螺纹较宽大，仅占螺钉长度1/31/2左右，二者均无自攻沟槽图3。普通螺钉和标准皮质骨螺钉的区别见表44-1。,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,术前准备：,表44-1普通螺钉和标准皮质骨螺钉区别,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,术前准备：,螺钉类别,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,术前准备：,普通螺钉(普通钢板螺钉),手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,术前准备：,标准皮质骨螺钉(加压钢板螺钉),手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,术前准备：,螺柱直径(mm),手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,术前准备：,3.0,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,术前准备：,3.0,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,术前准备：,螺纹直径(mm),手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,术前准备：,3.5,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,术前准备：,4.5,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,术前准备：,近侧螺纹与螺柱所成角度,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,术前准备：,60,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,术前准备：,90,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,术前准备：,螺钉末端,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,术前准备：,有沟槽,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,术前准备：,无沟槽,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,术前准备：,2.钻头的选择钻头最好是不锈钢制的，虽无工具钢制的锋利，但不易折断。直径应稍小于螺钉，一般与螺纹基底部的直径（即螺纹底径）相同图4。长骨骨端与松质骨用的钻头直径更应小些，螺钉才能牢固地咬住骨质，充分发挥固定作用。加压皮质骨螺钉仅当其螺纹固定住对侧骨皮质时，才有加压作用。故,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,术前准备：,钻滑动孔（近螺钉头的钻孔），钻头直径应与其螺纹直径相等，而钻螺纹孔（对侧骨皮质的钻孔）钻头应小于其螺纹直径图4。,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,术前准备：,3.旋凿（螺丝刀、改锥）的要求旋凿分普通直形、十字形和六角形三种，后二者用于加压螺钉。旋凿头的宽度和厚度必须与螺钉的螺头凹槽相适应（宽度最好要超过凹槽的长度），旋凿头要与凹槽的底部紧贴。如用不符合要求的旋凿，在旋拧过程中容易损坏螺头凹槽。最好用能固定螺钉的套筒式旋凿图5，,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,术前准备：,可以稳而快地进退，而不易损坏螺头凹槽。,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,术前准备：,4.螺丝锥（tap）由于加压螺钉末端无自动旋出螺纹道的沟槽，因此，必须先用尖端有切割作用的锐利螺丝锥，将骨皮质钻孔后，攻旋出螺纹道，其直径应与螺纹直径一致图6。,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,手术步骤：,1.保持复位切开复位，骨折的复位必须在内固定手术全过程中稳定保持，以免移位，否则又需重新复位钻孔，增加损伤。不同部位的骨折需用不同的器械来保持复位：长骨干需用持骨钳保持；骨突、髁、踝部可用巾钳保持图7。,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,手术步骤：,2.保护周围软组织进钻时应将周围的软组织拉开，对神经、血管更要小心拉开保护图7，以免在进钻过程中被卷到钻头上而受损伤。一旦卷入，必须及时停钻，而后缓慢逆转钻头，细心松解被卷入的组织。,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,手术步骤：,3.钻孔用手摇钻（或电钻、气动钻）持大小合适的钻头，按预定方向（一般垂直于骨折线或骨皮质）进钻。开始应先钻一小凹痕，然后在持续的轻微加压下慢而稳定地钻进。切忌用力太猛，以免钻头滑脱而损伤周围组织，特别是在皮质骨上钻孔时极易滑脱，尤应注意。长管骨的骨干应钻透两层皮质骨，在将要,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,手术步骤：,钻透时，均有发涩的感觉，钻对侧皮质骨有此感觉时，就要控制压力，避免钻入软组织而造成损伤。钻孔完成后，测量骨孔的深度，据以选择长度适当的螺钉。在松质骨中，钻进深度应稍短于螺钉长度，对骨质疏松者仅钻开皮质骨即可。拔出钻头时要慢慢倒转退出，不宜摆晃硬拔，以免钻头折断在骨内。,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,手术步骤：,如用皮质骨加压螺钉，则应先用与螺钉螺纹直径等粗之钻头（4.5mm）钻近侧皮质骨的滑动孔，然后用比螺钉螺柱略粗之钻头（3.2mm）钻对侧皮质骨之螺纹孔，再以丝锥攻（4.5mm）旋出螺纹道图8。,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,手术步骤：,4.拧入螺钉：选择长度适宜的螺钉，按钻孔方向慢慢旋入，避免摇晃，以免造成孔洞增大或螺纹损坏而影响固定效果。为增强固定作用，螺钉必须穿过两层皮质骨（钉尖刚露出对侧皮质骨表面为度），最后拧紧螺钉，使骨折面紧密接触。若用加压螺钉，当皮质骨螺钉进入远侧螺纹孔后，越旋进越紧，从而对骨折,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,手术步骤：,端产生加压作用。松质骨加压螺钉尾部加垫圈旋进后，钉的有纹和无纹部分须分别固定于近、远侧骨折段内，螺钉旋紧后即产生加压作用图9。,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,手术步骤：,5.缝合内固定结束后，撤除保持复位的器械，检查骨折端复位情况。如有条件，对某些涉及关节面的骨折应摄片检查，满意后即可按层缝合。,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,注意事项：,1.进钻时应经常滴注凉的生理盐水，降低钻头转动时产生的热，以免损害骨细胞。,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,注意事项：,2.钻孔与安置螺钉应一次成功，反应钻孔或拧钉，势必影响固定作用。钻孔方向应位于骨折块中心，螺钉置入的方向应与钻孔方向一致。螺钉长短应当合适，过短的螺钉不起固定作用，过长则会突入软组织，引起疼痛和损伤图10。,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,注意事项：,3.需用两枚以上螺钉者，螺钉的合金成分应一致。,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,注意事项：,4.使用普通螺钉时，由于骨质的阻力，骨折端之间常有裂隙存在，故螺钉一定要拧紧，当螺钉拧到尾部时，再继续拧入12转，以消除裂隙。,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,注意事项：,5.使用加压皮质骨螺钉时，滑动孔的直径至少要与螺纹直径相等图10；而使用松质骨螺钉时，其螺纹部分必须全部越过骨折线，否则将不起加压作用图10。,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,注意事项：,6.钻头折断多由于进钻时摇晃所致。钻头的断端如露出骨面，尚可用手摇钻夹住后逆转拔出，或用钢丝钳夹住慢慢退出。但一般多平皮质骨的表面折断，取出比较困难，只能将骨折部位重新脱开，显露和取出钻头后，重新复位内固定。,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,术后处理：,术后即行石膏外固定，直至骨折愈合。如用加压螺钉，固定牢靠，则可不用外固定。骨折完全愈合后，取出螺钉。临床无症状，位置很深的，可以不取出。,手术资料：距骨骨折切开复位螺钉内固定术,术后处理：,术后螺钉不能顺利取出的常见原因是螺头凹槽太浅，钢质过软，操作