《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答(一)

肌肉松弛药临床应用专家共识问题解答（一）欧阳葆怡 杭燕南 吴新民遵循中华医学会麻醉学分会的安排，2009年511月在我国一定的地区进行了肌肉松弛药临床应用专家共识巡讲和解读，现将讨论时与会者所提出的具有普遍性的问题集中解答。一、关于非去极化肌松药残留肌松作用的拮抗1、麻醉期使用非去极化肌松药，手术结束时是否需常规拮抗？尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留肌松作用仍时有发生，严重者可致残或危及生命。2009年9月在上海召开中华医学会全国麻醉学术年会时，Miller R 教授在专题报告中曾提到一项纳入86,9483例患者的大样本研究显示，术后积极拮抗肌松药残留肌松作用能够有效降低麻醉风险。专 家共识建议“术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗”，这里没有说明是否需“常规”拮抗，但是很明确，要求术中 给予肌松药的患者，在手术结束时认真评估是否存在着残留肌松作用，如果存在残留肌松作用，必须拮抗之，并要严密观察患者情况。2、用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，因阿托品作用起效比新斯的明快，是否应该先给新斯的明，然后再给阿托品？用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，专家共识建议“须同一注射器给予新斯的明和阿托品”，是由于根据新斯的明和阿托品影响心率的作用起效时间分别注药可产生心率增快和减缓的大幅度变化，对稳定血流动力学不利。拮抗前如心率超过100bpm，可以适当减少给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.0mg），如心率低于55bpm,可以适当增加给予阿托品的剂量（新斯的明2.5mg和阿托品1.5mg），但必须连续监测心率的变化，当心率有明显减缓趋势时，再按需静注阿托品，以稳定心率。3、在无肌松药效应监测的情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机？在无肌松药效应监测情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机应在给予中作用时间肌松药30min后或长作用时间肌松药50min后，患者开始有自主呼吸时。同时需鉴别静脉麻醉药、吸入麻醉药及麻醉性镇痛药对自主呼吸恢复的影响。4、术毕拮抗非去极化肌松药后效果欠佳，继续给拮抗药的剂量和间隔时间？术毕拮抗非去极化肌松药后效果欠佳，需分析具体原因。（1）患者如存在酸碱和电解质失衡、肾功能障碍、高龄或同时接受肌松药协同作用的药物，用新斯的明拮抗肌松残留作用的效果常不理想；（2）在深肌松状态下给予拮抗药，难于有效拮抗深度神经肌肉传导的阻滞；（3）拮抗药新斯的明用药剂量偏小可直接影响对非去极化肌松药肌松残留作用的拮抗效果；（4）新斯的明清除半衰期为4760 min，用其拮抗长时效非去极化肌松药潘库溴铵、哌库溴铵或杜什氯铵的肌松残留作用时，由于这三种肌松药的清除半衰期分别为100132 min、100215 min和99 min，明显比新斯的明清除半衰期长，不仅拮抗效果欠佳，还容易发生再箭毒化作用。因此需根据具体原因采用相应措施。如需继续给予新斯的明时，可在第一次给药后5min左右再次给予，但总剂量不能够超过5 mg。因为新斯的明拮抗非去极化肌松药残留阻滞作用的封顶剂量为5mg，新斯的明大于5mg还能够产生突触前作用，引起神经肌肉传导的阻滞作用。5、心肌缺血达到何种程度禁忌使用新斯的明？明确诊断为缺血性心脏病（冠心病）患者手术结束时不应该给予新斯的明和阿托品拮抗残留肌松作用，应该带管维持患者通气直至肌松药的阻滞作用完全消退。但此时需要注意给予适当镇静药和镇痛药，预防气管内导管刺激引起心率增快和血压升高对心肌的不利影响。6、何种心律失常属新斯的明的禁忌证？新 斯的明属于胆碱酯酶抑制药，因胆碱酯酶活性受到一过性抑制，产生拟胆碱作用，兴奋烟碱样胆碱能受体和毒蕈碱样胆碱能受体，可逆转非去极化肌松药引起的肌肉 松弛。其兴奋毒蕈碱样受体还可产生其他临床症状，包括唾液分泌增多、肠蠕动增加和心率减慢；过量时会出现胆碱能危象，大量出汗、大小便失禁、睫状肌痉挛、 心律失常、甚至心跳停止；可产生中枢症状，表现语言不清、恐惧、惊厥和昏迷。剂量过大时可能会引起冠状动脉痉挛。因此，除严格掌握新斯的明使用剂量外，严 重心动过缓，尤其是房室传导阻滞，不宜使用新斯的明。7、老年患者（70岁以上）用新斯的明拮抗非去极化肌松药时怎样用才更安全？70岁以上老年患者用新斯的明拮抗非去极化肌松药残留阻滞作用时，应首先评估患者心脏和肺部的情况，明确排除新斯的明的禁忌证后才考虑使用。关键是维持心率稳定，避免心动过速（因同时给予阿托品）或心动过缓（新斯的明与阿托品的配伍不妥）。8、新斯的明拮抗后有的患者发生躁动，为什么？如何处理？在0.040.07mg/kg 范围内缓慢（3060s）静注新斯的明，不会引起神经肌肉去极化而导致肌肉震颤和抽搐，亦不会发生躁动。拮抗后患者发生躁 动需分析具体原因，全凭静脉麻醉维持期泵注丙泊酚和瑞芬太尼，同时给予非去极化肌松药，手术结束时停止泵注静脉麻醉药，患者镇静程度很快减浅，且镇痛效果 亦很快减弱，当患者尚未完全清醒时拮抗非去极化肌松药肌松残留作用，患者在朦胧状态下因痛觉或其他不适（如膀胱过胀、低体温和气管内导管刺激等）的刺激可 以发生躁动。手术结束时吸入麻醉药0.4MAC时已达到清醒浓度，同样会发生上述现象。拮抗非去极化肌松药肌松残留作用时保持一定深度的镇静和镇痛，注意对患者保温均可避免拮抗后患者发生躁动。9、拮抗非去极化肌松药效应时，为何婴幼儿禁忌使用阿托品？阿托品是毒蕈碱样受体阻断药。用新斯的明拮抗非去极化肌松药肌松残留作用时，同时用阿托品是为减少新斯的明的毒蕈碱样作用。婴幼儿对阿托品的毒性反应极其敏感，特别是痉挛性麻痹和脑损伤的小儿，反应更强。为避免给予阿托品后患儿心率过快和由于闭汗使体热无法散发而发生高热，婴幼儿禁忌使用阿托品，可以用格隆溴铵（胃长宁）替代。10、慢阻肺病人手术结束时残留肌松药效应如何拮抗？慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种呈进行性发展且具有不完全可逆气流受限为特征的肺部疾病，与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。病情严重时可引起肺源性心脏病，产生呼吸衰竭和心力衰竭等严重并发症。肺功能检查时吸入支气管舒张药后，FEV1/FVC70%及FEV180%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受阻。控制疾病继续发展和缓解症状时常用的支气管舒张药为茶碱类、抗胆碱药和2肾上腺素受体激动剂。COPD患者手术结束时可以用新斯的明拮抗非去极化肌松药残留肌松作用，但重度COPD患者或病情急性加重出现喘息的患者，应慎用或不用新斯的明拮抗残留肌松作用，将患者送入SICU，待肌松药阻滞作用完全消退后，再拔出气管内导管，停止辅助呼吸。二、麻醉诱导时肌松药的选择1、丙泊酚-瑞芬太尼靶控输注麻醉诱导时非去极化肌松药插管剂量是否需要调整？如何调整？常 规麻醉诱导剂量的丙泊酚对肌松药的肌松作用无影响。瑞芬太尼是短效阿片类镇痛药，对呼吸中枢有抑制作用，但对呼吸肌无影响，对肌松药的肌松作用无影响，靶 控输注瑞芬太尼后患者会出现呼吸完全停止，这是呼吸中枢抑制的结果，气管内插管前必须给予足量（插管剂量）的肌松药，否则患者会出现明显地呛咳、损伤声 带，甚至无法完成气管内插管。2、为避免发生琥珀胆碱的不良反应，在急诊剖宫产手术全麻诱导时用3倍ED95罗库溴铵是否比专家共识建议用琥珀胆碱更好？需在全麻下实施急诊剖宫产手术的产妇，麻醉诱导时应选择起效快、时效短的肌松药，更重要的是需防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸的影响。琥珀胆碱具有起效快和时效短的特点，但属琥珀胆碱禁忌不能够给予琥珀胆碱的产妇，可选用3倍ED95罗库溴铵，3倍ED95罗库溴铵起效时间可以缩短到1min左右。特别是现在已经有了罗库溴铵特异性拮抗药Sugammadex，其现已在欧洲许多国家用于临床麻醉。选用3倍ED95罗库溴铵，可避免给予琥珀胆碱可能产生的副作用。如给予罗库溴铵后遇到不可预见的困难插管，特别是不能通气和不能插管，静注Sugammadex16mg/kg能够在3min完全拮抗罗库溴铵的肌松作用，确保产妇的安全。3、手术室外抢救病人行气管插管时肌松药怎么用？如发生过敏反应导致病情加重时怎么解释？在手术室外抢救病人行气管插管时，因患者的伤/病情不同，是否需使用肌松药难以一概而论。呼吸衰竭的患者紧急气管插管时多数无需使用肌松药；但2003年 “非典”患者救治时，为防止患者气管插管时呛咳造成病原随飞沫扩散，建议气管插管时需使用肌松药。口咽部严重损伤出血有误吸和窒息危险的患者，在吸除分泌 物和血液后，可以用肌松药后插管。肌松药在没有禁忌时选用起效快和时效短的琥珀胆碱。但应注意在病房或急诊室，由于设备和相关条件较差，必须做好面罩通气 或备用喉罩，确保氧合和通气。实施前需和家属谈话和签字。使用肌松药后有发生过敏反应的报告，尽管发生率不高，但麻醉科医师需高度重视，一旦出现过敏征象，立即采用各项有效抗过敏措施。对发生过敏现象的解释，应在气管插管的知情同意书中明确，并获得患者家属或医院管理部门的理解、同意和共识。4、在3岁以下的患儿诱导插管时用TCI丙泊酚和瑞芬太尼，未用肌松药，觉得效果还是可以的，为何还强调需用肌松药？文献曾有报道（Erhan E, et al. Can J Anaesth 2003;50:108）成人靶控输注丙泊酚-瑞芬太尼后不用肌松药行气管插管时，下颌松弛、声门开放、喉镜窥视达到1级、插管时无咳嗽和无肢动的患者均达到93%（n=15）,套囊注气无反应的患者亦达到80%，故认为静脉输注丙泊酚和瑞芬太尼后不用肌松药能够顺利完成气管内插管，但此文未分析术后不良反应的发生率。文献亦有报道（Mencke T, et al. Anesthesiology 2003, 98:1049）成人丙泊酚-芬太尼诱导后，给予阿曲库铵的患者插管状态优良率达到94.6%（n=37），不用肌松药的患者插管状态优良率仅为66.7%（n=36）；使用肌松药组患者术后不良反应的声嘶发生率15%，声带血肿发生率2.5%，声带后遗症发生率7.5%；而不用肌松药组患者术后上述三项不良反应发生率分别达到40%、25%和37.5%。因此认为静脉输注丙泊酚和瑞芬太尼后不用肌松药者气管内插管优良率明显下降，插管后咽喉部不良反应明显增加，强调气管内插管前需使用肌松药。更有作者认为静注丙泊酚诱导后即使仅用 1/3ED95罗库溴铵，喉罩置入容易程度亦可得到明显提高（Naguib M, et al. Middle East J Anesthesiol. 2001, 16:41）。因此，为增加插管成功率、提高插管的优良率、减少插管后不良反应的发生率，置入喉罩和气管插管时使用肌松药是必要的。5肥胖患者肌松药用量如何计算？用体重指数（BMl）表示标准体重时，正常成年男性约22 kgm-2，女性约20 kgm-2。BMI2629 kgm-2为“超重”，相当于体重超过标准体重20以上。BMI30 kgm-2，而体重尚未超过标准体重100或45 kg即为肥胖（Obese）。体重超过标准体重100以上者，为病态肥胖（morbid obesity），PaCO2仍在正常范围的肥胖者为单纯肥胖，出现低通气量及高CO2血症者为肥胖性低通气量综合征（Pickwickian Syndrome）。标准体重的计算采用Broca指数，即：男性标准体重（kg）身高(cm)100；女性标准体重（kg）=身高（cm）105。体重指数确认患者属于肥胖时，肌松药用量需按标准体重计算。三、顺阿曲库铵（包括国产）的保存和使用1、曾遇到两个病人使用大剂量肌松药后无肌松效应。可能的原因是：（1）了解患者有无同时使用与肌松药有拮抗作用的药物；（2）是否存在可减弱肌松药效应的病理生理状态；（3）全身麻醉是否达到足够深度；（4）检查肌松药的用药剂量和给药速度；（5）检查肌松药的有效期及是否按要求保存，顺阿曲库铵要求低温保存。上述因素均可影响肌松药的效应。2、曾有用到3倍ED95的顺阿曲库铵肌松效果很差，为什么？ 顺阿曲库铵的代谢依赖霍夫曼消除（Hofmann Elimination）。霍夫曼消除是在生理pH值（7.4）和正常体温（37）的环境中，顺阿曲库铵的季铵化合物的盐基催化，除去位氢原子和位C-N键断裂，生成N-甲基四氢罂粟碱和单季铵丙酰酸盐两种代谢产物而失去肌松作用。在室温条件下每月效价会自然降解8%（亦有认为每天自然降解1%）。在pH=3.5和T=3.5的环境中，季铵化合物的盐基催化反应停止进行，在有效期内可以稳定顺阿曲库铵的效价。按药典规定顺阿曲库铵制剂的pH为3.03.8。为尽量降低药物自然降解率，贮存和运输顺阿曲库铵制剂必须在28条件下进行。有人提出开拓常温下保存顺阿曲库铵并使其效价稳定的技术（目前并没有临床资料证实），但目前市场供应的顺阿曲库铵的说明书均注明需在28条件下遮光密封保存。因此，从药品出厂后到临床使用的整个期间内，如未到达保存条件时，均会影响顺阿曲库铵的效价，表现为按计算剂量使用后肌松效果很差。顺阿曲库铵作用起效时间较长，综合15篇使用意大利生产的顺阿曲库铵文献分析最快起效时间（中位数）：2倍ED95插管剂量为4.6min，3倍ED95为3.4min，56倍ED95时可缩短到2.01.8min。因此顺阿曲库铵剂量偏小使起效时间延