踝关节骨折术后康复分析 借鉴资料

踝关节骨折术后康复病例分析 摘 要 目的 探索踝关节骨折术后康复治疗效果。方法 观察各类型骨折共60例，采取循序渐进及早期被动活动为主后期主动活动为主的治疗方法，治疗结束后测量踝关节活动范围。结果 康复治疗结束后，踝关节背伸1318度15例、1924度28例、25度以上17例。本组病例均行走正常，蹲位无困难。结论 踝关节骨折术后康复采取循序渐进，被动、主动相结合的治疗原则，收到了满意的效果。关键词：踝关节骨折 被动活动 主动活动骨折后不能盲目用车送医院手术治疗踝关节骨折已经成为常规的治疗方法，解决了病人疾苦，但术后康复未引起足够重视，影响了治疗效果。我院自2002年7月2005年6月共对60例踝关节骨折术后患者进行康复治疗，取得了较好效果。1 临床资料自2002年7月2005年6月共收治踝关节骨折60例，其中男42例，女18例，年龄1462岁，平均38岁。类型：外踝骨折8例，内踝骨折15例，双踝(内、外踝)骨折32例，三踝(内、外、后踝)骨折5例。治疗方法：内踝、后踝骨折采用钛全纹松质骨螺钉固定，外踝骨折采用腓骨远端解剖板固定。本组病例均认为固定牢固，术后未做外固定。2 康复方法康复治疗遵循循序渐进的治疗原则，采取早期被动活动为主主动活动为辅，后期主动活动为主被动活动为辅的治疗方法。其过程如下：2.1 早期阶段(术后13周)术后置踝关节于跖屈小于10度，接近垂直位。术后37d做患足足趾的主动活动，既能促进消肿又能为以后的锻炼做准备。一般在术后7d，创伤炎症开始消退，局部疼痛缓解。这时让患者在做足趾活动的同时，做踝关节被动屈伸活动，方法：一手扶住踝关节，另一手握住足前部，做踝关节屈伸活动，同时嘱患者做相应肌肉收缩运动。每日早晚各锻炼50100次。2.2 中期阶段(术后46周)此期骨折已基本稳定，骨折处已有纤维组织粘连原始骨痂形成。踝关节从以被动活动为主逐渐过度到以主动活动为主被动活动为辅。鼓励患者做踝关节主动屈伸活动，同时辅以外力来增加踝关节活动范围。每日早、中、晚各锻炼100次左右。同时鼓励患者做髋及膝关节的功能活动。此期踝关节活动已基本达到正常。2.3 后期阶段(术后612周)此期骨折已处于临床愈合期，嘱患者扶拐下床做患肢部分负重功能活动，并逐渐增加负重量，至术后12周离拐完全负重行走。 3 结果 以康复治疗结束后关节主动活动度为主要疗效观察指标。关节活动度的测量方法：体位：仰卧或坐位。量角器中心放在内踝处，固定尺在小腿内侧指向股骨内侧髁，活动尺指向第一跖骨头，两尺成直角为零点。关节活动度情况：康复治疗结束后，踝关节背伸1318度15例、1924度28例、25度以上17例。本组病例均行走正常，蹲位无困难。 4 讨论 踝关节骨折术后因开始康复过迟，导致关节周围关节囊及韧带粘连挛缩，严重影响踝关节的伸屈功能恢复。由于大多患者术后将踝关节置于跖屈位，所以踝关节的背伸功能障碍优为突出。作者对本组患者进行治疗时采取循序渐进与被动、主动相结合的原则，收到了较为满意的治疗效果。体会如下： 4.1 早期阶段，术后置踝关节于跖屈小于10度，接近垂直位，有效避免了关节囊及韧带在踝关节跖屈位粘连挛缩，为以后的背伸功能康复打下基础。术后37d做患足足趾的主动活动，逐步进行适量的肌肉收缩，恢复其唧筒作用，有利于血液循环，利于渗出的吸收，促进肿涨的消退。7d后，创伤炎症开始消退，局部疼痛缓解。采取以被动活动为主主动活动为辅的康复方法。被动活动及能有效恢复踝关节活动范围，又尽量减小了踝关节在活动时对踝穴产生的挤压应力，保持了骨折固定后的稳定性。被动活动踝关节其作用类似于CPM的作用机制。从而增强了患者的康复信心。 4.2 中期阶段，强调踝关节以主动活动为主，被动活动为辅的原则。只有主动功能锻炼才能有效防止肌肉的萎缩，恢复肌肉的张力，协调肌肉间平衡支配能力，为患肢负重做好充分准备。辅以被动活动能保证踝关节活动范围。 4.3 后期阶段，骨痂已基本形成，骨折已稳定。此阶段在加强踝关节主动功能锻炼的同时，使踝关节部分负重。这增加了踝穴应力，有利于骨折愈合，防止骨质疏松，也有利于肌力恢复。患肢逐渐加大负重力度，至术后12周完全负重。本组踝关节术后康复治疗遵循从被动到主动再逐渐负重的原则，收到了良好的治疗效果，有效防止了踝关节功能障碍的发生。 关键词踝关节摘要：目的总结踝关节骨折的手术及康复方法及治疗效果。方法自1999年1月2004年10月共手术治疗踝关节骨折患者126例，男81例，女45例，平均年龄36岁。根据DanisWeber分类，A型12例，B型86例，C型28例。采用BairdJackson系统评价临床疗效，随访15a，平均18个月。结果优65例，良44例，可11例，差6例，优良率为8651。结论手术治疗可取得满足的解剖复位，结合康复治疗可取得更好的临床疗效。其中手术时机、骨折分型、手术方法及康复治疗对于踝关节骨折的远期疗效十分重要。关键词：踝关节；骨折；内固定术；康复踝关节骨折是创伤骨科常见的骨折之一，因其为关节内骨折，所以精确的解剖复位、坚强的内固定以及系统的康复练习是治疗踝关节骨折、最大限度恢复踝关节功能并减少并发症的关键所在1。本科自1995年1月2003年1月共手术治疗踝关节骨折患者126例，总体临床效果满足，现将治疗方法及疗效总结如下。1材料与方法11一般资料本组126例手术患者，男81例，女45例。年龄1668岁，平均36岁，其中内踝骨折11例，外踝骨折18例，双踝骨折61例，三踝骨折36例。开放性骨折伴脱位26例。按DanisWeber分类，A型12例，B型86例，C型28例。受伤原因：扭伤64例，高处坠落24例，汽车肇事17例，其它21例。2治疗方法21术前处理手术时间为伤后4h14d，平均57d。对无皮肤擦伤、张力性水疱及软组织条件答应的患者尽早手术。暂不能手术的患者以U型石膏托固定，置小腿于Braun架上，同时抗炎、消肿治疗，直至条件答应再行手术。术前摄X线正侧位片，必要时行三维CT检查了解关节面的骨折情况。22手术方法硬膜外麻醉，常规使用止血带。内踝采用标准内踝切口；外踝采用腓骨后缘纵行切口；如需显露后踝，则将内踝的切口延长，向后剥离就可以达到后方的骨折线。骨折的整复顺序依次为：后踝、内踝、外踝和下胫腓韧带。后踝和内踝骨折可以采用松质骨螺钉与骨折线垂直固定2；也可以采用半螺纹空心螺钉，骨折复位后先行导针固定摄片，达到解剖复位直接沿导针拧入螺钉固定；内踝骨折也可以使用可吸收螺钉固定。外踝骨折根据骨折线与外踝尖端的距离，采用克氏针、螺钉或半管形及13管形钢板固定。后踝的固定与否由骨折线累及关节面的大小决定：假如骨折块较小，对功能没有影响，可以不固定；假如骨折线累及关节面1525，根据术中内踝和外踝骨折的复位情况选择是否固定；假如超过25，则必须固定。对于合并下胫腓关节分离的患者，以1枚长皮质骨螺钉在距关节面2cm处自腓骨向胫骨三皮质固定，如腓骨骨折行钢板固定，也可以利用其中的钢板孔直接复位、固定下胫腓关节。23术后康复术后石膏托固定于功能位，下肢抬高，自第2d开始肌肉等张舒缩练习，自主活动足趾和膝关节，1530min次，34次d。术后1周开始行红外线辐射器照射，灯距30cm，时间30min，2次d，10d为1个疗程。术后3周开始热水浴，温度40左右，2次d，每次30min，之后抬高肢体3015min。于石膏拆除后采用，待1218周拔除骨圆钉后，将病人移至功能练习房，利用JKD型CPM被动锻炼踝关节背伸，跖屈运动，3次d，30min次，此期不易超负荷活动，以免将后踝骨片再次撕脱，活动范围以患者能耐受为度。定期拍片复查骨折愈合情况，一般8周即可扶拐逐步负重，直至骨折完全愈合。固定下胫腓关节的螺钉应在负重前取出以免发生疲惫折断。3结果本组手术患者随访时间15a，平均2a6个月。骨折愈合时间为1318周。随访根据BairdJackson系统进行疗效评定，内容包括：疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、活动范围、X线测量等。评分为优95例，良62例，可18例，差7例，优良率为8626。术后合并症包括：切口感染4例，均发生在外踝开放性骨折。3例经切口换药愈合，1例发生钢板外露，术后8周取出钢板，再改行石膏固定1个月。下胫腓关节固定16例，发生螺钉断裂1例。无骨折不愈合及畸形愈合发生。4讨论踝关节为人体最大的负重屈戍关节，局部缺乏软组织保护。运动时踝关节所支撑的重量为体重的68倍。在身体失衡的情况下，极易发生踝部损伤甚至骨折。无论何种类型骨折，均要求胫骨下端踝穴与距骨体的鞍状关节面吻合一致，而且要求内、外踝恢复其正常生理斜度，以适应距骨后上窄、前下宽的形态，达到解剖复位3。41内固定物的选择踝关节骨折视具体情况一般采用螺钉、克氏针或张力带及钢板固定4。近几年，钛合金的螺钉、钢板和可吸收螺钉的应用广泛，具有相容性好和自行吸收等优点，避免了二次手术。对于内踝骨折，早期的患者多使用螺钉，复位后需要以巾钳固定，但巾钳可能造成骨折片的劈裂，或者影响螺钉的拧入位置。现在多采用空心螺钉，与骨折线垂直的方向转入导针，摄片见骨折位置良好，直接拧入空心螺钉固定，也可加用垫片或是增加1枚螺钉，能更好的对骨折块加压、防止旋转。外踝骨折使用13管型钢板可以达到更好的疗效，假如外踝的骨折线距尖端较近，使用钢板时应至少保证远端的2枚螺钉固定，注重螺钉的尖端不能穿出外踝的内侧，以免影响术后功能。42后踝骨折的处理后踝骨折是否需要切开复位和固定主要根据骨折块的大小及位置。假如后踝骨折累及关节面超过25，则必须行切开复位内固定术，以减少因踝关节面不平整而导致创伤性关节炎的可能。经验证实，因为存在距骨对胫骨后唇的直接撞击，尽管在腓骨解剖复位后，后踝骨折也不可能达到满足复位。后踝骨折于直视下将其复位，细克氏针临时固定，如术中摄片满足，则沿导针拧入半螺纹的松质骨螺钉固定，远端螺纹超过骨折线达到加压的作用。后踝骨折的复位好坏将直接影响术后疗效。本组7例疗效差的患者中，5例存在后踝的粉碎性骨折，无法完全解剖复位，以至于术后效果较差。43下胫腓关节分离的处理Bonnin4认为下胫腓关节间隙3mm考虑为下胫腓关节分离，这种损伤通常在术前摄正侧位和Mortise位片并与对侧比较后诊断。当下胫腓联合发生损伤时，应先恢复远端胫腓关节间的解剖关系，方能实现下胫腓联合韧带的愈合。本组共有16例行胫腓关节固定，采用1枚35mm的皮质骨钉，在踝关节背伸5位，保持与胫骨下关节面平行的前提下，距离其2cm处自后外向前内2530穿透腓骨内外皮质及胫骨外侧皮质固定。非螺纹部分在腓骨内可以答应腓骨远端发生稍微的外旋移动，顺应踝背屈时发生的正常腓骨外旋而不扰乱踝关节的生物力学。螺钉的松紧应适宜，既阻止腓骨的外移，又不至于造成踝穴的过窄。本组患者在负重前均去除固定下胫腓联合的螺钉，防止其限制踝关节的活动或导致螺钉的松动和断裂。44术后康复踝关节骨折术后易出现的问题：早期肿胀和疼痛；后期为关节活动受限5。康复的目的：首先，通过肌肉的收缩来促进血液循环、消肿并促进骨折的愈合，使局部的微环境向有利于关节软骨修复的方向发展。红外线灯理疗，可缓解肌肉痉挛，促进渗出的吸收，对炎症、疼痛、水肿和局部血