跌倒病人RCA分析.ppt_第1页
跌倒病人RCA分析.ppt_第2页
跌倒病人RCA分析.ppt_第3页
跌倒病人RCA分析.ppt_第4页
跌倒病人RCA分析.ppt_第5页
已阅读5页，还剩23页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

护理不良事件RCA分析-防跌倒专题,前言,跌倒高危科室,RCA分析,主要内容,第一阶段个案发生过程,第二阶段近端原因分析,第三阶段根本原因确认,第四阶段发展改善行动,What,How,Why,Action,RCA小组成员：护士长，科室护士问题：一名患者在入厕时跌倒资料收集：患者病史，目击者的叙述、观察的资料，文件的记录,1,第一阶段个案发生过程,What,患者的一般资料,患者,男性,36岁,诊断:腰2椎体爆裂性骨折并脊髓损伤术后病史资料:患者有十余年的精神分裂症病史，性格偏执，目前长期服用“氯氮平”专科情况：,事件流程时间表,事件流程时间表,事件流程时间表,查看文字资料,1.有防跌倒评估：8分2.床头有悬挂防跌倒提示牌3.护理记录4.患者肌力活动指引？5.病人转移技巧的培训？6.跌倒发生处理预案？,第二阶段近端原因分析,2,AskingWhys？1.为什么病人没有家属陪同上洗手间？2.为什么不随身携带小便器？3.为什么宣教机制失效？4.为什么未对重点病人进行交接班？5.接班后值班护士对外出的病人有无评估？,Why,鱼骨图要因分析(从“人机物环法”五个方面分析）,宣教方法、频次不足,性格偏执，拒绝家属陪同,未做好交接班（值班护士对本班高危病人不熟悉）,无评价反馈机制,层级管理欠缺,核心制度落实不足,防跌意识薄弱、知识缺乏,对自己能力评估过高,不掌握如厕技巧,评估不足（如厕情况、外出病人）,未指导如厕技巧,未落实防跌倒宣教,照护意识薄弱,防跌意识薄弱,不掌握如厕技巧,无肌力活动指引,防跌知识缺乏,跌倒风险管理制度欠缺,第三阶段根本原因确认,3,病区对防跌倒风险管理缺乏明确指引病区对跌倒高危病患无提醒功能护理层级管理欠缺,管理面,执行面,交接班制度未落实评估不足（跌倒高危地点、如厕情况、外出病人等）宣教方法、频次不足无评估患者及陪护的防跌知识知晓率,How,第四阶段发展改善行动,Action,防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,患者肌力活动指引,防跌倒专项方案,跌倒发生,评估患者：意识、瞳孔、生命体征,通知医生,意识清楚询问伤情,意识不清楚仔细检查伤情,病情危重就地抢救,与医生共同直线搬运病人至病床，通知家属,骨骼肌肉损伤、血肿,皮肤、软组织损伤,止血、冰敷、缝合、理疗,进一步检查、治疗,报告护士长、加强巡视,书写护记、填写不良事件上报护理部,病情观察、床边交接班，安抚患者家属，预防医疗纠纷,RCA分析，持续改进防跌措施,康复中医病区防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,总结：持续质量改进,第四阶段发展改善行动(Developanactionplan),第三阶段根本原因的确认问为什么/如何引起,第二阶段近端原因为何寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认操作人为设计等因子分
人人文库> 全部分类> 教育资料 > 幼儿教育

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论