处方点评中存在的问题及实例分析PPT参考幻灯片

处方点评中存在的问题及实例分析专项点评-抗菌药物合理应用评价,李世学,1,提纲,一处方点评的定义与意义二处方点评结果的分类三处方点评的一些实例,2,处方点评的定义与意义,根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。意义在于是为了保证病人利益，保障临床医疗安全。,3,处方点评工作组织,处方点评专家组：由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成。提供专业技术咨询（省、市级专家组，县级专家组）处方点评工作小组：具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；具备相应的专业技术任职资格；二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格。（基层医疗机构可设立处方点评工作小组或者指定专（兼）职人员。）,4,处方点评的组织管理,5,处方点评的内容,1是否有用药指征2药物选用是否恰当3用法用量是否正确4联合用药是否恰当5是否重复用药6出现不良反应而未及时处理7中西药的联用是否合理8是否经济9与用药相关检查是否完善,6,处方点评依据,依据：药典、说明书、处方集、临床应用指南、教科书、循证医学的证据、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规范等,7,处方点评的结果,合理处方不合理处方1.不规范处方2.用药不适宜处方3.超常处方,8,不规范处方,（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；,9,不规范处方,（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,10,不规范处方,（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的。（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；,11,不规范处方,（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；,12,不规范处方,（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,13,用药不适宜处方,（一）适应症不适宜；（二）遴选的药品不适宜；（三）药品剂型或给药途径不适宜；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。,14,超常处方,1、无适应证用药；2、无正当理由开具高价药的；3、无正当理由超说明书用药的；4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,15,处方点评工作流程,16,门急诊处方点评,17,处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：,（增加了激素）,18,注：有1无0；,19,不规范处方举例,药品剂量、规格、单位书写不规范，如：甲硝唑注射液100MLivgtttid依那普利片5mg*3盒未使用规范药品名，如:氨溴索注射液写成沐舒坦注射液曲松钠2.0g*3支临床诊断不清或不全，如：患者，男，67岁，临床诊断：发热患者，男，12岁，临床诊断：红眼,20,用药不适宜处方,适应症不适宜，如：患者，女，57岁，临床诊断：上感伴呕吐头孢曲松钠注射液2.0givgttqd奥美拉唑注射液40mgivgttqd患者，男，37岁，临床诊断：过敏性皮炎头孢呋辛酯片0.25gpobid用法用量不适宜，如：青霉素钠注射液400万Uivgttbid,21,专项处方点评,医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物使用情况进行的处方点评。,22,专项处方点评,抗菌药物（I类切口）国家基本药物血液制品（代血浆制品）中草药注射剂肠外营养制剂辅助治疗药物肿瘤化疗药物营养神经药物激素,23,处方分析,我院常见的一些问题处方实例,24,114抗菌药物应用无细菌感染性诊断21适应症不适宜诊断与用药不相符合,25,26,27,氟康唑的血浆消除半衰期长，因而治疗阴道念珠菌病时仅需单剂量一次给药；阴道念珠菌病：150mg一次单剂量口服。属于用药不适宜处方：2-5,28,25四季抗病毒合剂用量不适宜29四季抗病毒合剂与小儿解感颗粒同含荆芥、桔梗、甘草，两药功效相似四种中成药同时应用，不适宜,29,21适应症不适宜114医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方，无细菌感染性诊断不宜应用抗菌药物,30,25用法用量不适宜头孢羟氨苄咀嚼片成人常用量：一次0.5-1.0g一日2次33无正当理由超说明书用药复方甲硝唑泡腾片临睡前，洗净外阴后，用手指将药栓放入阴道深部，每晚1次，一次1片。7日为一疗程。外用，一日二次不符合说明书,31,114医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方疱疹性口腔炎为非细菌感染性诊断不宜应用抗菌药物18药品的用法用量使用遵医嘱、自用等含糊不清字句的开喉剑喷雾剂用法为其他不适宜,32,33,114上呼吸道感染不宜应用抗菌药物，选用三代头孢菌素不适宜25头孢克肟颗粒用法用量不适宜儿童一次1.5-3mg/kg(体重)，一日二次,34,2-5小儿氨咖黄敏颗粒口服。15岁：一次半袋；69岁：一次1袋；1014岁：一次1袋半。一日2次，温开水冲服。,35,114头孢克肟颗粒应用无依据25布洛芬混悬液整瓶口服29两种功效相似的中成药一起应用：四季抗病毒合剂、蒲地兰消炎口服液,36,2-5氨溴特罗口服液小儿（12岁以下）：口服，一次2.515ml，一日2次。一日三次的用法与说明书不相符合,37,25多维元素片的应用口服。成人及12岁以上儿童一日2片。维生素和微量元素补充药。用于预防因维生素和微量元素缺乏所引起的各种疾病，同时含有微量元素铁、锌等,38,114月经不调应用抗菌药物的依据不足，预防还是治疗？25罗红霉素软胶囊空腹口服，一般疗程为512日。儿童可直接服用，或剪开囊壳将药液滴入饮料或牛奶中服用。成人：一次0.15g.一日2次；也可一次0.3g，一日1次。儿童：一次按体重2.55mg/kg，一日2次。,39,25,33奥硝唑分散片防止厌氧菌感染：成人500mg(2片)/次，每日二次(早晚各服一次外用一日一次不适宜红核妇洁洗液外用。用药前，用水清洗阴部后擦干，取10毫升药液于稀释瓶中，加温开水至100毫升，摇匀，用稀释后的药液冲洗外阴和阴道，一日2次，连用七天。重症患者用药应遵医嘱。复方甲硝唑泡腾片外用应注明塞阴,40,22遴选的药物不适宜康妇凝胶含白芷、蛇床子、花椒、土木香、冰片，用于祛风燥湿，止痒杀虫，防腐生肌。说明书未注明对于孕妇是否适宜。保妇康凝胶含莪术油、冰片，对于妊娠12周禁用。本患者孕7周，先兆流产，选用康妇凝胶不适宜25康妇凝胶外用。涂于洗净的患处，一日2-4次,41,42,25口服补液盐用法应该为一袋泡500ml水口服27重复给药蒙脱石散混悬剂与蒙脱石散一起应用,43,不规范处方儿童处方为绿色处方，选用白色不对114未安装抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方22遴选的药品不适宜的盐酸左氧氟沙星注射液对于18岁以下患者禁用,44,25妇炎舒胶囊口服。一次5粒，一日3次。中成药药物剂量的确定是按照原有处方汤剂折算过来的，需按照药品说明书使用才能达到期望的治疗效果。,45,患者年龄25岁开具绿色处方,46,47,2-5孟鲁司特钠咀嚼片应为每晚服用一片一日三次不符合说明书,48,25盐酸特比萘芬阴道泡腾片应注明塞阴柏洁洗液整瓶应用不适宜阿奇霉素肠溶胶囊常用量为0.5g，口服，一日一次碳酸氢钠片用法用量不适宜,49,50,2-5枸橼酸托瑞米芬片推荐剂量为每日一次，每次60mg(一片半)。40mg，口服，一日二次不符合说明书,51,21用药与诊断不相符需加强诊断，否则无法审方,52,12医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留洋不一致的未签名的不能算处方，不能发药。,53,54,25地屈孕酮片用法用量不符合说明书,55,56,19医师修改未签名并注明修改日期25氟康唑应用使用需要时含糊不清字句,57,21扁桃体炎用维生素B6不符合，应补充诊断2-5注射用维生素B6，1次50mg100mg，1日1次，一日二次不适宜,58,25布洛芬混悬液应体温高于38.5摄氏度服用，每晚一次服用不适宜,59,专项点评-抗菌药物合理应用评价,为什么要讲抗菌药物合理应用评价怎样去评价：依据、内容、步骤实例评价,60,卫计委三甲评审标准之核心条款,抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。,61,2013年江西省抗菌药物临床应用专项整治活动方案2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）,62,加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）。妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。,63,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。,64,医疗机构组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。,65,医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。医疗机构对点评中发现的问题，要进行跟踪管理和干预，实现持续改进。,66,提要,合理用药评价的目的合理用药评价的依据合理用药评价的内容合理用药评价的步骤,67,监控的主要目标,降低内科(非手术感染)抗菌药物预防使用，提升合理使用抗菌药物水平严格控制外科围手术期抗菌药物的预防使用认真执行抗菌药物分级使用管理规定,68,“抗菌药物临床应用指导原则”和38号文件是合理用药评价标准确定的依据主要依据“抗菌药物临床应用指导原则”*抗菌药物治疗性应用的基本原则*抗菌药物预防性应用的基本原则*抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则*各类抗菌药物的适应证和注意事项*各类细菌感染的治疗原则及病原治疗*抗菌药物临床应用的管理,69,卫生部办公厅“卫办医发（2009）38号”文件（卫生部办公厅抗菌药物临床应用管理有关问题的通知）,以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理严格控制喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物管理制度加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作,建立抗菌药物临床应用预警机制,70,主要评价内容,基于两个方面：（1）适应证有无指征应用抗菌药物（2）药物应用选用的药物品种及给药方案是否正确合理,71,合理用药评价步骤与要求,分步评价第一步：该病历有否用药的适应证第二步：将用药方案（过程）分解成多个单项第三步：对有适应证的病历逐项评价其合理性*无适应证者不评价,72,有适应证病历具体评价的内容与要求,有适应证（指征：细菌感染诊断预防指征）药物选择（“原则”标准）每次用量（大小、特殊人群）每日用药次数（PKPD说明书）用药途径溶媒用药疗程（治疗用药疗程、预防用药的时间）联合用药（指征）围手术期用药（术前、术中、术后）（表32）更换药品（依据）,73,适应证抗菌药物的治疗性应用的指征-适应证,74,适应证,治疗用药指征：指导原则#治疗用药有指征：诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物诊断依据：患者的症状、体征实验室检查结果(血、尿常规等)#治疗用药无指征：缺乏细菌感染证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物表33：有治疗细菌感染的临床诊断（合理）无治疗细菌感染的临床诊断（不合理）,75,适应证抗菌药物的预防性应用的指征-适应证,76,预防用药指征：指导原则#内儿科有预防用药指征：一种/两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、伤寒）一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期）患者原发疾病可以治愈或缓解者特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房链球菌）,77,#内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者表33：有预防用药指征（合理）无预防用药指征（不合理）,78,适应证外科手术切口分类与预防用药指征-适应证,79,外科手术切口分类与预防用药指征(1),类切口（清洁手术）：手术野为人体无菌部位,未进入炎症区;未进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道以及闭合性创伤手术并非所有清洁手术都需要预防用药*大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作)需要预防使用抗菌药的情况（表33有/无指征）（1）手术范围大、出血多、时间长（2）手术涉及重要脏器（3）有异物植入（4）其它感染高危因素：高龄（年龄70）多年糖尿病控制不佳恶性肿瘤放化疗免疫缺陷者营养不良者,80,外科手术切口分类与预防用药指征(2),类切口（清洁-污染手术）：手术进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术大多数需预防使用抗菌药（表33有/无指征）类切口（污染手术）：新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出;术中无菌技术有明显缺陷；污染较轻的III类手术需预防使用抗菌药污染严重的III类手术需治疗使用抗菌药（表33有/无指征）,81,外科手术切口分类与预防用药指征(3),类切口(污秽-感染手术)有失活组织的陈旧性创伤手术;已确定的临床感染或穿孔已有严重污染或已有感染应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物（不列为预防用药，按治疗感染性疾病用药）,82,小结-手术预防使用抗菌药物的适应证,主要有以下三种情况:类切口（清洁手术）仅限于有高危情况的人群需预防使用抗菌药类切口（清洁-污染手术）大多数需预防使用抗菌药类切口（污染手术)部分污染轻者需预防使用抗菌药*部分严重污染的III类手术及类手术(污秽-感染切口)应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物,83,我院常见的一类切口,小儿外科1.腹股沟斜疝修补术2.鞘膜积液切除术3.睾丸固定术妇科1.输卵管切除术2.输卵管妊娠切开取胚术3.附件切除术4.卵巢畸胎瘤剥出术5.卵巢囊肿剥出术6.子宫肌瘤剥出术乳腺科乳腺肿瘤切除手术,84,表33（1）评价内容,85,表33（2）评价内容,86,药物选择,表33：用药选择符合原则及相关管理规定合理指导原则用药选择原则品种选择：抗菌谱（疗效）、不良反应根据病原种类及细菌敏感试验药物PK/PD特征经验治疗：危重患者未获知病原菌及药敏前根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌结合当地细菌耐药状况获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案,87,药物选择,指导原则围手术期抗菌药物的选择视预防用药目的而定预防术后切口感染主要针对金葡菌选用药物预防手术部位感染或全身感染依据手术野污染或可能污染菌种选药总：选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种,88,药物选择,（38号）文件：一、以严格控制I类切口手术为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理严格按照原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况有预防应用指征：参照常见手术预防用抗菌药物表,89,90,91,药物选择,二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用(现状：应用普遍使用量大细菌耐药率高)进一步加强临床应用管理严格掌握临床应用指征控制临床应用品种数量经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染、社区获得性泌尿系统感染条件许可，逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌耐药监测结果选用该类药物：上述感染及其他感染性疾病外科：严格控制作为围手术期预防用药注意安全性问题（特别是已有ADR的）,92,药物选择,三、严格执行抗菌药物分级管理制度按照指导原则的分级管理原则建立健全抗菌药物分管理制度，明确各级医师处方权限1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小。价格相对较低的抗菌药物。2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,93,萍妇幼字201259号关于印发萍乡市妇幼保健院抗菌药物临床应用分级管理目录的通知,94,小结手术预防用药物选择,*选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类别病人有无易感因素综合考虑.原则上应选择广谱、有效(杀菌而非抑菌剂)、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，且安全廉价。头孢类抗菌药物为首选头孢二代对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素碳青烯类不适用于手术预防用药,95,表33评价内容,96,给药剂量,参照说明书(药物PK特征药物PD特征)治疗一般感染：按各种抗菌药物一般治疗剂量范围治疗严重感染：宜用较大剂量(治疗量范围高限)治疗下尿路感染：多数药物尿药浓度高于血浓度，可用较小剂量(治疗量范围低限)预防手术部位感染：一般治疗量即可,97,每日给药频次,参照说明书药物PK特征药物PD特征以保证药物在体内能最大地发挥作用时间依赖型-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类及其它-内酰胺类)、红霉素、克林霉素等消除半衰期短，应一日多次给药。浓度依赖型-氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药(重症感染例外),98,给药途径,参照说明书(病情缓急、用药目的、药物性质、廉价)治疗一般感染：按各种抗菌药物一般治疗剂量范围轻症感染者：口服给药重症感染者、全身感染者：静脉给药,好转后可改口服一般静脉滴注速度应在30分钟左右(某些药物如万古霉素需1小时以上)局部用药应尽量避免,99,局部用药应尽量避免：全身感染仅限于少数情况，如CNS鞘内注射；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入以及眼科感染某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效，不予提倡局部用抗生素应注意问题：宜选刺激性小、不易吸收、不易致耐药及不易致过敏的杀菌剂不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）青霉素类、头孢类等易产生过敏反应的药物不可局部应用氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳氨基糖苷类不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死,100,溶媒,溶液：按药物特性选择NS、GS、GNS等；溶媒用量及用药方式：抗生素由小壶加入，峰值高，但曲线下面积小，其血药浓度峰值虽可能高于细菌的MIC，但持续时间短，难于完全杀灭细菌抗生素加在100ml溶液内静滴30-60分钟，峰值较稍低，但曲线下面积较大，其血药浓度峰值高于细菌的MIC的时间延长，有足够时间杀灭细菌抗生素加在500ml溶液内静滴（5小时才能滴完），其血药浓度低，所有抗生素的量与与相同，由于药物进入体内的速度慢，其血药浓度峰值常低于细菌的MIC-内酰胺类的合理用法：将1-2g药物加在100ml溶液内静滴30-60分钟，由于其半衰期短（1-2小时），应一日多次给药。一日一次给药不能充分发挥其药效，反会导致细菌耐药。,101,用药疗程,用药疗程：抗菌药物的治疗用药疗程因感染不同而异。一般感染药物宜用至体温正常、症状消退后7296小时；严重感染如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、伤寒等需较长疗程（参考各种性脑膜炎、骨髓炎、伤寒等需较长疗程（参考各种疾病治疗指南）注意一些疾病的预防用药时间不宜过长（流脑流行期、风湿热等的预防）手术病历按表3-2围手术期用药时间(术前、术中、术后)要求评价,102,围手术期预防用药（多主张短程预防用药）手术短程预防用药的优点：减少药物不良反应细菌不易产生耐药菌株不易引起菌群失调减轻病人负担减少资源浪费减轻护理工作量,103,联合用药抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物联合用药指征（指导原则）：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核、深部真菌病联合用药的药物选择：宜选有协同和相加作用药物如-内酰胺类与氨基糖苷类联合注意联合用药时应将毒性大的药物减小剂量通常采用2种药物联合，3种及3种以上联合仅用于结核等个别情况,104,更换药品,更换药品应根据临床症状、实验室检查结果有无好转或恶化频繁变换药品不能充分发挥药效，反而可能延长治疗时间，使细菌产生耐药性，增加合并症，错失治疗良机，延长病程,105,表33评价内容,106,表33评价内容,107,围手术期用药时机评价术前,应在手术开始前0.52小时内（或麻醉开始时）给药，以保证在发生污染前(切口暴露时)，血清和组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度(MIC90)细菌进（侵）入时就有足够的药物浓度杀灭它不给细菌定植的机会过早给药（在切皮前2hr给药）属无的放矢应在手术室给药而不是在病房给药,108,围手术期用药时机评价术前,眼科手术术前1天使用抗菌药物滴眼剂结肠直肠手术术前可用抗菌药物准备肠道（需用者）：术前1天分次口服肠道抗菌药物（如新霉素、红霉素），共用3-4次即可，不宜连用3天剖宫产应夹住脐带后给药(避免胎儿接触抗菌药物并推迟新生儿接触抗菌药物的最早时间)或在手术开始前0.52小时内给药,109,围手术期用药时机评价术中,要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手术结束后4小时术中追加：常用的-内酰胺类抗生素半衰期多为12小时，若手术超过3小时或失血超过1500ml，应再给第2个剂量（术中追加）。使用半衰期长的药物(如头孢曲松)则无须补充给药（术中无须追加）,110,围手术期用药时机评价术后,抗菌药物应短程使用，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。择期手术术前用药一次，术后一般无须继续使用抗菌药物，或视情况术后再使用12次，不超过24小时术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不能提高预防效果术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实有益，因此是不合理的器官移植术后用药可适当延长严重污染手术术后应继续以治疗为目的使用抗生素，故不作为预防用药评价,111,围手术期用药时机评价（表32）,术前、术中、术后三项各自分别评价,112,围手术期用药时机评价（表32）,113,我院合理用药评价存在的一些问题,114,评价标准偏离原则或“规定感染：指有无被细菌感染的病变感染诊断：指因细菌感染而引发疾病的名称,如破伤风、感染性心内膜炎、细菌性肺炎、疖、泌尿系炎症、骨髓炎（过敏反应、感冒、手足口等由病毒或其它原因引起的疾病，不是细菌感染诊断）对有无用药指征（适应证）的判断有误诊断疱疹性咽峡炎、水痘、过敏性紫癜、高胆红素血症，因为血象高、或是CRP高，无细菌感染性诊断使用抗菌药物,115,2.治疗与预防用药方案违背原则规定药物选择向医生的用药习惯倾斜比如诊断扁桃体炎，应用头孢他啶，诊断化脓性扁桃体炎应用三代头孢菌素+青霉素或是三代头孢菌素+阿奇霉素用法用量不按说明书指导使用比如头孢西丁、头孢米诺等要求至少q8h，大多q12h；不是所有头孢菌素用量都是50mg/kg.次,116,违背药物的PK/PD原则克拉霉素缓释片不要分开服用迁就护士工作习惯安排成人科室使用抗菌药物都是bid等，一票否决抗菌药物合理应用药师未严格按“处方管理办法”审方对于越级使用抗菌药物药物特征了解不足，掌握不牢哌拉西林他唑巴坦用量不足，左氧氟沙星18岁禁用,117,治疗用药：是指为了治疗细菌感染而使用抗菌药物（感染已发生）预防用药：是指为了防止细菌感染发生而使用抗菌药物（感染未发生）,118,非手术组：适应证分不清是否细菌感染（治疗用药）如：上呼吸道感染（概念笼统、问题较多）：*普通感冒鼻窦炎（病毒非特异性上呼吸道感染）对症治疗解热、镇咳、祛痰等对于诊断非细菌感染病变无指征应用抗菌药物更不宜预防应用抗菌药物,119,上呼吸道感染*咽炎/扁桃体炎（病毒/细菌难区分）：下列情况建议用抗生素：扁桃体炎T38以上、颈淋巴结大伴痛、扁桃体有渗出物、WBC及N升高的特征疑风湿热咽痛者猩红热患者扁桃体及周围化脓,120,非细菌感染的炎症性病变举例（抗生素帮不上忙的一些“炎症”病变）肝炎：病毒感染类风湿性关节炎：自体免疫性疾病过敏性鼻炎：过敏性疾病流行性腮腺炎：病毒感染流行性腮腺炎病毒感染脊髓灰质炎（小儿麻痹）：病毒感染流行性乙型脑炎：病毒感染心肌炎：病毒感染前庭神经（元）炎（流行性眩晕）：病毒感染浅表性、萎缩性等（无幽门螺杆菌感染）胃炎：多种原因腱鞘炎：多种原因造成组织的肥大和增生，累积迁延而成的慢性损伤（类似疾病：滑膜炎、肱骨外上髁炎、肩周炎等）,121,手术组：类切口/清洁手术指导原则多数类切口/清洁手术通常不需预防用药多数类切清洁手术通常需预防用药（无适应证）需用药预防仅4种情况,122,围手术期预防用药时机理解有误表3-2术前用药时机3种情况（切皮前0.52h内、2h、手术开始后用药或术前未用术后用或切皮前不足0.5h内用药）是指手术时首次用药的时间，根据用药的起始时间及手术起止时间选择其中一种，并评价之如手术10:00开始，12:00结束术前用药9:00开始，选切皮前0.52h内（术前用药合理）术前用药9:45开始，在切皮前不足0.5h内用药，选切皮前2h，甚至提前几天用药,选术前用药2h（术前用药不合理）,123,术中追加与未追加是针对术前所用抗菌药物的半衰期及手术持续时间长短，看是否需要在手术进行中再次使用1次或2次,甚至3次药物术前未用药，在手术开始后第一次用药仍属于术前首次用药不合理，而非术中追加用药,124,围手术期预防用药（术中）评价（合理、不合理）,125,术后停药时间将手术结束时间及术后停药时间进行比对，确定术后用药时间长短按照短程预防用药原则评价其合理性清洁手术：手术时间短(3小时内)的术前一次即可；术后仍需用药者，不应超过24小时清洁-污染手术：术后预防用药不应超过2448小时轻度污染手术：术后预防用药不应超过2472小时,126,举例病历1女28岁左侧输卵管巧克力囊肿住院时间：2月15日2月21日2月15日入院2月17日行左侧巧克力囊肿剥除术用药情况：(术后予以头孢呋辛预防1种2天),127,评价患者年轻，因左侧输卵管巧克力囊肿住院，手术为1