全科医学概论第六章-以家庭为单位的照顾-课件

第六章,以家庭为单位的健康照顾,第一节家庭医学理念,一、家庭的定义传统的家庭定义：是指一对通过婚姻结合，靠姻缘、血缘关系生活在一起的两个或两个以上人的组成单位。现代的家庭定义：是指通过情感关系、法律关系和生物学关系连接在一起的社会团体。家庭的离合与变异，带来的是复杂的心理、行为和疾病问题，以家庭为单位的保健显得更加合理,二、家庭的功能,家庭的基本功能（familyfunction），是满足成员生理、心理和社会的基本需求。1、感情需求2、性和生殖的需求3、抚养和赡养4、社会化功能5、经济能力6、赋予成员的地位,三、家庭的结构,家庭的结构（familystructure）是指家庭的外在结构和内在结构，外在结构即家庭的类型，内在结构包括家庭的角色、权力结构、沟通形式（相互作用模式）和家庭的价值观。,1、家庭的类型（1）核心家庭（nuclearfamily）是指父母及未婚子女组成的家庭（2）扩展家庭（extendedfamily）是指由两对以上夫妇与其未婚子女组成的家庭，根据成员结构不同，可分为主干家庭和联合家庭,a主干家庭（linearfamily）是由一对已婚夫妇与未婚子女及父母组成的家庭，主干家庭是核心家庭的扩大，有一个权力中心，或还有一个次中心。因其具有直接血缘关系和婚姻关系，亦称直系家庭。,b联合家庭（compostiefamily)主要指至少两对、或两对以上的同代夫妇及其未婚子女组成的家庭。其结构复杂、人员庞大，又称复式家庭或大家庭。扩展家庭同时存在一个或一个以上的权力中心和次中心，家庭结构复杂。,（3）其他家庭类型：指同性恋、单亲、丁克、同居、独身、群居体等特殊团体。有其特殊的心理、行为及健康问题，家庭医疗应重视客观现实，研究和照顾这些特殊的家庭。,2、家庭的内在结构家庭的内在结构是家庭的主要内涵，是社会的缩影，家庭的权利结构、角色、价值观和相互作用模式形成了家庭的内动力，每个家庭都有其传统和特点，构成了不重复的家庭。,（1）家庭的权利结构1）传统权威型2）工具权威型3）感情权威型4）分享权威型,（2）家庭角色（familyrole）在家庭中，每个成员都扮演着家庭角色，是成员的特定身份。角色，是指与某一特殊身份有关联的行为模式，每个人都有几种不同的角色，由于角色的变换，产生了角色学习、角色期待、角色认知、角色冲突的机制内涵。,1）角色学习婴儿-角色1、角色2、角色3-角色期待-角色模式学习-角色（社会人）,角色学习，是一种综合性的习得角色的情感、态度，角色拥有的权力和责任。人们根据一个人的言行举止识别其地位和身份，称为角色认知。良好的角色评价对成员是一个鞭策。,家庭中角色的不断学习和评价，是进入合格角色和成员社会化的重要进程。角色学习是一个变化发展的过程，人生的角色学习是无止境的，并要适应变化的角色,2）角色期待：是指家庭对成员所期盼的特定行为模式，这种特定模式的行为称为角色期待。,3）角色冲突：当个体在扮演角色中不能适应其角色期待，使感到左右为难，心理困惑矛盾，称为角色冲突。不同的人对同一种角色实际人格与角色不相符同一个体扮演几个角色新旧角色转换,家庭功能良好的表现为：家庭对每一成员的角色期待的一致性，角色期待能够满足成员的心理需要，角色期待符合自我个性发展，对角色的转变富有弹性，都能适应转换的角色规范。,（3）家庭沟通（familcommunication）人与人的联系莫过于家庭成员之间的密切，他们通过频繁的沟通交流感情、信息、进行合作。,家庭沟通是通过发送者（S）、信息（M）和接受者（R）完成，即SMR传递轴。Ep-stein描述家庭的三种水平沟通内容与方式：,1）描述水平沟通的内容：情感沟通，机械性沟通。2）描述水平沟通的信息：信息是清楚的还是模棱两可的。3）描述信息是否直接指向接受者：直接沟通，替代性沟通。,家庭功能良好时，成员间亲密和睦彼此知心；当家庭功能不良时，成员间沟通异常；家庭功能早期不良，家庭功能中度不良，家庭功能严重障碍。现代人，直接明快的沟通应该为社会提倡。,（4）家庭的价值观价值观是看待事物所持的态度，价值观的形成受到传统观念、文化背景、和个人信仰的熏染，而家庭的价值观受家庭传统习俗的影响，且根深蒂固，良好的家庭传统，家庭价值观对成员的成长、发展起着重要的作用。,家庭的健康信念同样出自家庭的价值观，家庭中的健康信念相互影响，彼此具有一致性，科学的态度改变健康观，指导行为获得健康。,四、家庭对健康的影响,1、疾病与家庭（1）家庭与遗传病：遗传病大多来自于家庭，包括生物、心理行为、精神的遗传。（2）家庭与感染：传染及呼吸道疾病在家庭更易传播。（3）家庭与成长,2、慢性病与家庭3、饮食、生活、行为与家庭4、疾病预防与家庭5、婚姻与健康6、家庭经济与健康7、家庭关系不良与健康8、家庭对儿童社会化的影响,第二节,以家庭为单位的照顾,家庭是一个循序发展的过程，家庭生活周期起自男女结合，终止与夫妻衰病死亡。家庭成员除进行生物及行为的正常传递外，且会出现不可预测的问题及危机。,关注家庭对个体健康的影响，及个体健康对家庭的冲击，视家庭为一个照顾单位，是医学人性化的理念。以家庭为单位的照顾，包括咨询、教育、治疗、预防和家庭治疗。,一、家庭照顾中的三级预防第一级预防1.生活方式相关问题2.健康维护3.家庭生活教育第二级预防1.医患共同监测健康2.鼓励及时就医3.监督遵医嘱第三级预防1.对慢病成员，既督促其遵医嘱，又保持适当的独立活动能力。2.对慢病成员带给家中的变化，全体家庭成员作出相应调整。3.对重病或临终家庭，以团队合作照顾家庭。,二、家庭生活周期的照顾家庭医学将家庭生活周期（familylifecycle）分为八个阶段，以提供不同时期不同特点的周全服务。新婚期（1）适应问题（2）人际关系问题（3）性生活与家庭计划（4）怀孕相关问题,2.第一个孩子出生期（介于02.5岁之间）3.学龄前幼儿期（2.56岁）4.学龄儿童期（613岁）5青少年期（1320岁）6.孩子离家期（中年期）7.空巢期8.退休期,三、家庭访视家庭访视（Home-visiting）是全科医疗的一片天地，体现了以家庭为背景的理念，保持了家庭的密切联系，提供了居家式飞服务。,1、家庭访视的适应范围（1）紧急事件（2）行动不便（3）心理社会及从医性问题（4）慢病老人（5）临终家庭（6）产褥期（7）家庭治疗,2、家庭访视的种类（1）评估性家访（2）连续性家访（3）急诊性家访（4）随机性家访,四、临终关怀“Hospice”临终关怀以团队合作的形式，提高临终的生命质量为宗旨，控制疼痛、缓解症状、慰藉心灵，为心身一体的照顾性治疗，使其安详的渡过最后时光。,1.总疼痛是指多种躯体疼痛、心理疼痛、社会疼痛、灵魂疼痛和经济疼痛的总体感受。2.联合止痛联合止痛实施治疗、心理看护、社会支持综合措施，临床大体包括止痛药物、神经封闭、麻醉、医院看护、居家团队合作及支持。,（1）止痛1）疼痛的因素2）止痛药物分类3）止痛的阶梯A非阿片类药B添加阿片类药C疼痛升级,（2）心理社会支持：临终关怀的基本点要求：1）耐心倾听、彻底实施A耐心倾听B减少孤独C保持尊严、避免侵袭治疗：精神护理：让病人舒服;灵性；细心体察；宁静。2）尊重病人的权利A应随病情的发展慢慢的告诉实情B对治疗预后的乐观态度，给病人心理支持C以语言和情感的共同交流，提供保守乐观的推测。3）尊重生命质量胜于数量。,3.帮助丧偶者及家庭（1）团队合作的医护人员为家庭提供支持。（2）了解谁是最悲痛者，是否也有健康问题，为其提供帮助。（3）提醒家庭应为病人做些什么（4）鼓励家人发泄。（5）脱离原来的环境。（6）安排邻居、亲友有相同体验的人，与难以解脱的成员进行交流。,第三节,家庭评估,家庭评估（familyassessment），是针对原因不明与家庭相关的个体、家庭健康问题进行评估，牵连到整个家庭的功能状态、家庭资源及家庭成员的参与，评估对家庭资料综合分析，得出调适个体、家庭问题的解决途径。,一、家庭评估的基本资料1.家庭基本资料包括姓名、性别、年龄、家庭角色、职业、文化、主要健康问题、经济状况、生活环境等。2.家庭结构家系图：是家庭的结构（familystructure）类型，人口结构，基本状况。可推测家庭的劳动力、经济、可利用的资源等。家系图，规则是长辈在上、小辈在下，同辈长者位左、幼者位右,3.家庭图（familycircle），是以患者的观点看待家庭成员与自己关系自绘的圈形图。成员以小圈表示，小圈的距离代表其亲密度，家庭圈随个人观点的改变而变化，情况变化后需要重绘。4.家庭功能是家庭评估的重要一项，五项指标：适应度（adaptation）、合作度（partnership）、成长度（growth）、情感度（affection）、亲密度（resolve）、称为APGAR家庭评估表。,封闭性问答，710分家庭功能良好；46分家庭功能中度障碍；03分家庭功能严重障碍。了解测试者与家庭其他成员的个别关系，采用开放式的问答，良好、普遍、不好，三个等级。,5.家庭资源（familyresources）包括内在和外在资源，家庭资源的评估一般采用问卷法，利用多层排序进行评估。表6-3家庭外资源表6-4圈的大小表示资源的多少，不同的连线表示联系强度。,二、家庭评估1.医生应具备A有能力解决各种问题，B以家庭的方式进行感情沟通，C有能力控制其成员的行为，理解成员间的感情联系和自主性。,2.凝聚度和适应度A凝聚度，是反映家庭成员之间的亲密及自主性。B适应度，即成员的适应力及家庭对生活压力的反应能力，反应了家庭对压力事件的调适能力。分为：混乱型（chaotic）、灵活型（flexible）、结构型（structured）和僵硬型（rigid）。,第四节,家庭治疗,一、家庭压力和危机1.家庭压力事件（1）地位改变（2）失落（3）家庭负担加重（4）道德行为问题,2.家庭危机家庭危机（familycrisis）能否发生，取决于生活事件的性质、大小、资源的多寡，决定因素则是事件的性质。A家庭压力事件常引发家庭危机，但导致家庭危机的并非都来自家庭的压力事件。B家庭异常互动模式、不成功的角色、不完整的结构、病态人格等，也可导致家庭危机C家庭危机的几率与社会因素相关，情感、经济、价值观的突变，导致家庭危机综合症D亚婚姻灰色地带使爱情忠贞成为泡影。E稳定家庭在市场经济中也需刷新导航，同样有危机风险。,二、家庭治疗家庭治疗（familytherapy），是指对家庭的功能、角色、互动模式的调适，涉及心理、行为问题的治疗。家庭治疗以家庭为对象，通过对家庭所有成员的协调，达到家庭和谐、功能运转正常。而家庭危机，是家庭治疗的一大指征。,治疗者是对全家而不是仅对案主。而改变家庭是改变家庭最有效的途径。从事家庭治疗需要专业的家庭治疗训练。那一级的能力做那一级的干预。参与家庭治疗需有心理学资深的阅历，掌握精神分析的方法。,第十九章,心理健康问题的全科医学处理,学习提要,人口统计学“金字塔”变形,65岁以上人口比例增大，发达国家、部分发展中国家65岁以上人口超过7%。,（1）人口迅速增长与老龄化,我国人口老龄化进程加快老年化比率上升迅猛，每年以3.2%的速度增长；我国已进入老龄化社会，60岁以上人口到2000年达1.3亿，占总人口比例10%；在一些大城市，老龄化趋势更加明显，上海已达18%，广州17%，老年化的趋势要求改变服务模式（患病率高，行动不便，经济来源有限）。,人口老龄化给社会造成巨大压力,劳动人口比例下降，老年人赡养系数增大，人口老龄化已成为全球范围的重大社会问题。,（1）人口迅速增长与老龄化,（2）疾病谱与死因谱的改变,传染病、营养不良心脑血管病、恶性肿瘤、意外伤害占总死亡的3/4艾滋病：4000万,现代生活方式带来新的公共卫生问题，慢性非传染性疾病（高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病、癌症、肥胖症等）增多.据WHO预测：到2020年，非传染性疾病占死亡原因的比例将由目前的58%上升到79%，其中心血管疾病将占首位。2001年全世界死于心脑血管病的人数1530万，占总死亡人数的1/4。,对医学及医疗服务提出了新的要求,病因学病因和发病机制十分复杂，单病因论多病因论行为与生活方式、环境因素、生物学因素、卫生保健制度,“许多人不是死于疾病，而是死于无知”。缺乏运动、过量饮食、营养结构不合理、吸烟、酗酒等不良生活方式与这些疾病密切相关。只要采取预防措施、坚持文明生活方式“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”（1992年，世界健康大会维多利亚宣言）即一半以上的死亡可以预防。,医学照顾的特点,A、服务时间：长期而连续B、服务地点：以家庭、社区为主,对医学及医疗服务提出了新的要求,病理过程一旦患病，终身带病,C、服务内容：生物、心理、社会等全方位服务D、服务类型：护理、教育、咨询服务重于医疗E、服务方式：医患共同参与，强调病人自我调节,对医学及医疗服务提出了新的要求,医学照顾的特点,（3）医学模式与健康观转变,医学模式指医学整体上的思维方式与方法，即医学观神灵主义模式自然哲学模式机械论模式生物医学模式生物心理社会医学模式,生物医学模式（biomedicalmodel）,是医学界占统治地位的思维方式以生物学的方法研究和解释医学，对人这一生物机体进行解剖分析，寻找每一种疾病特定的病理生理变化，并发展相应的生物学治疗方式,缺陷：,(1)无法解释某些疾病的社会、心理病因(2)无法解释生物学与行为科学的相关性,(3)无法提供有效的非药物治疗方式(4)无法解决慢性病病人的心身疾患和生活质量降低,缺陷：,生物心理社会医学模式(bio-psycho-socialmedicalmodel),1977年美国医生GLEngle首先提出,他认为健康至少应包括躯体方面、精神方面和社会方面的健康,是一种多因多果、立体网络式的系统论思维方式。生命是一个开放系统，通过与周围环境的相互作用，以及系统内部的调控能力决定健康状况,生物心理社会医学模式,健康观的演变,WHO关于健康的定义健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱。,符合生物心理社会医学模式已被大部分医师接受，其缺陷是范畴过于宽广而使医师难以操作。,医学目的转变,救死扶伤,对抗疾病/死亡,促进健康对抗早死提高生命质量,cure?,care?,curemedicine,caremedicine,现代医学,现代医学+替代/互补医学,传统医学目的的局限性首先是传统的医学目标一味追求“消灭疾病”、“战胜死亡”，导致不适当地把主要的卫生资源用于疾病的治疗和阻止死亡方面，而对疾病的预防和健康的促进方面重视不够。,传统医学目的的局限性其次，忽视了对生命质量的追求和不能正确对待死亡，过分强调生命神圣论观念，误认为活着就是目的。（在有限的生命周期内，提高生命质量比阻止死亡更为重要。在有限的卫生资源条件下，预防疾病比治疗疾病有更大的效益）。,第三，在对健康与疾病应采取的措施上片面化，把实现医学目的的手段看成只是采用手术、药物进行诊治，忽视了对人的关心和照料，在心理服务方面软弱无力。第四，重治疗，轻预防，将有限的卫生资源过于集中于医院，从而形成了大医疗中心迅速发展与“人人享有卫生保健”的目标相距甚远。第五，医院高技术的不适当使用，使医疗费用扶摇直上。,现代医学目的1）预防疾病和损伤，促进和维持健康2）解除由病灾引起的疼痛及疾苦“姑息照料医学”和“临终关怀医疗”值得重视。3）既要照料和治愈有病者，更要照料不能治愈者现在难以达到“治愈”的慢性病、退行性疾病越来越多，“带病延年”已成为较普遍现象。因此，要重视对病人的照料，加强病人的自我保健，发展社区保健，使慢性病、老年患者得到较好的生命质量。,4）避免早衰和追求安祥死亡这是对传统医学目的的最大突破、修正和发展。用昂贵的医疗费用来阻止上生命质量极低的病人的死亡是没有意义的，也是不公正的。许多国家己把“脑死亡”作为死亡标准，而我国现在还是以心脏停止搏动作为死亡标准。现代医学的目的，不能一昧追求低生命质量的“延寿”，重要的是要使生命质量有所提高。,“三级预防”概念：疾病不同阶段的三个级别预防措施：,“预防战略”兴起,针对慢性病的三级预防战略之主要承担者是立足于社区的全科医生,一级预防：无病防病二级预防：有病早查早治三级预防：既病防残,易感受期,症候前期+临床早期,临床中后期+濒死期,Appropriate+HighTouchTechnology适宜技术+高情感,经济有效/高覆盖/高满意度,副作用:低效率低覆盖低满意度,改革,HighTechnology（现代生物医学的成果）高技术+高投入+大医院,HighTouch,（历史上医生服务的体现）,（4）医疗卫生面临的问题与困惑大量的医疗资源一味用于追求消灭疾病，征服死亡，而对多数危害健康的慢性病、老年病的防治却显得束手无策。医学科学技术越发展，医疗费用就越昂贵，各国都越来越难以承担，导致医疗危机。据WHO统计，全球85的卫生经费应用在不到10的人身上，造成卫生资源分配极不合理，使医学目的的公正性遇到巨大挑战。,我国卫生改革面临一系列问题，如人口多、底子薄、卫生经费紧缺、基层卫生人员素质较低、卫生资源浪费太大，“看不上病”“看不起病”等等。市场经济条件下，原有分级医疗被打破，竞争无序，功能失当；医疗物价上涨幅度过大，政府、社会及群众难以承受；城市卫生条块分割、重复建设，运行成本高；城市医疗卫生资源相对过剩，浪费与短缺并存。,资源配置与需要相矛盾,需专科诊治人群,健康人群亚健康人群常见健康问题人群,疑难病人群,三级医疗机构,二级医疗机构,基层医疗保健机构,医疗供给呈“倒三角”,人群医疗保健需要呈“正三角”,3.全科医学在世界的发展,里程碑：1969年家庭医学被批准为美国第20个医学专业1971年美国家庭医师学会定名,AmericanAcademyofFamilyPhysicians（AAFP）generalpractice/familymedicinegeneralpractitioner/familyphysician,familydoctor全科/家庭医生,全科/家庭医学成为一个临床专业学科全科/家庭医生形成专业实体,3.全科医学在世界的发展,世界家庭医生学会,世界家庭医生组织/学会（WONCA）1972年于墨尔本成立,发展趋势：-约有50个国家拥有国家级全科医生学术组织和全科医师培训项目,-WONCA现有正式成员组织约60个,代表着世界上15万多名GPs,全科医生：专科医生1：1,WorldOrganizationofFamilyDoctors,4、我国全科医学发展过程,1988年9月由世界家庭医生学会组织（WONCA）引入我国。全科医学发展经历了以下3个时期：（1）20世纪80年代末至90年代初的宣传、开发、引进期。（2）20世纪90年代初至1996年底的自发实践与理论研究期。（3）1996年全国卫生会议后的政府参与期。,4、我国全科医学教育发展过程,1989年召开了第一届北京国际全科医学学术会议中华医学会成立全科医学教育专业委员会首都医科大学等学校成立全科医师培训中心或培训部，或成立全科医学教研室国内外交流与合作制定地方规章，开展培训2000年12月全国全科医学教育工作会议召开，标志全科医学教育工作全面启动和开展,1997年，中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定提出“加快发展全科医学，培养全科医生”战略任务1999年，十部委文件关于发展社区卫生服务的若干意见；卫生部、人事部全科/家庭医学专业中高级专业技术职务评审条件。纳入政府工作国内外调研研讨论证，起草文件,制定和颁发文件,关于发展全科医学教育的意见全科医师规范化培训试行办法全科医师规范化培训大纲（试行）全科医师岗位培训大纲（试行）全科医学临床和社区培训基地基本要求,关于发展全科医学教育的意见到2000年，构建全科医学教育体系基本框架。在大中城市积极开展以在职人员转型培训为重点的全科医师岗位培训工作，开展毕业后全科医学教育试点工作。,关于发展全科医学教育的意见到2005年，初步建立起全科医学教育体系。在大中城市基本完成在职人员全科医师岗位培训，逐步推广毕业后全科医学教育工作。,关于发展全科医学教育的意见到2010年，在全国范围内，建立起较为完善的全科医学教育体系。形成一支高素质的以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍，适应卫生改革与社区卫生服务的需要。,发展我国全科医学教育强调一个核心，一个重点,长远，以毕业后全科医师规范化培训为核心当前，以在职卫生技术人员转型培训（岗位培训）为重点,二、全科医学(GeneralPractice)/家庭医学(FamilyMedicine)基本方法,服务模式与内容以人为本以健康为中心,一体化服务(IntegratedCare):*体制:家庭-社区-医院“一条龙”服务-服务:预防-医疗-康复各类专业合作-信息:生命/疾病全程;各家共享-财务管理:第三方;基层医生把关,服务模式与内容以人为本，以健康为中心,一体化服务(IntegratedCare):*运行:全面质量管理（TotalQualityManagement,TQM）-全员全方位质量控制（质量链）-临床技术指南（Guideline）-循证医学（Evidence-BasedMedicine）-质控班子+个案-报表分析反馈系统,生物,心理,社会,健康疾病康复,生死,全科医疗“四维”服务模式,个体化综合性持续性协调性可及性,优质、高效(果/率)的基层卫生服务,专科医疗与全科医疗在哲学上的区别专科医疗全科医疗模式“科学”模式“照顾”模式价值科学性科学性+艺术性+公益性证据科研结果科研结果+顾客体验方法还原分析整体综合(还原基础上),FamilyDoctor:TocureafewTotreatsometimeTocomfortalways,治愈很少的人时常治疗病人永远照顾他人，增进健康,全科医疗与专科医疗的区别,特性全科医疗专科医疗服务人口较少而稳定(1:2500)大而流动性强(1:5万50万)照顾范围宽(生物心理社会)窄(系统/器官/细胞)疾患类型常见问题疑难或罕见问题（未分化）（已分化）技术基本技术,不昂贵高新技术,昂贵方法综合分科责任持续性,生前死后间断性服务内容防治保康教一体化医疗为主态度健康为中心全面管理疾病为中心救死扶伤人为中心,医生为中心,病人主动参与病人被动服从,全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别,一、基层医疗保健（primarymedicalcare）首诊（负责制）医疗,Gatekeeper,全科医疗的基本原则与特性,80-90%,双向转诊,结束诊治后,医疗保健系统功能分化:,“守门人”:,1）医疗保健（健康保障）2）医疗保险（费用控制）,健康人群高危人群常见问题,基层医疗,其他病人,二级医疗,疑难问题,三级医疗,基层医疗保健,二级医疗,三级医疗,优点-各司其职-互补互利-方便周到-转诊适宜-成本效益,卫生资源分布/利用的理想模式（正三角形）,基层医疗保健,二级医疗,三级医疗,我国卫生资源分布/利用的现状（倒三角形）,改,革？,Reform,Re-form再造/重构,市场,调节,全科医疗的特性,人格化服务（PersonalizedCare）：以病人为中心综合性服务（ComprehensiveCare）：全方位、立体化连续性服务（ContinuityofCare）协调性服务（CoordinatedCare）可及性服务（AccessibleCare）经济性服务（EconomicalCare）,1.综合性服务(comprehensivecare):全方位立体性,服务对象：所有的人服务内容：防治保康教一体化,医疗,预防,健康促进,个人,家庭,社区,社会,心理,生物,服务层面：生物心理社会服务单位：个人家庭社区,2.连续性服务(continuityofcare),从生到死生命周期健康-疾病-康复疾病周期（三级预防）持续责任任何时间地点,生命的孕育-诞生-生长发育,a.合同，固定医患关系b.预约，保证下次见面c.长期随访，不失控d.急诊或夜间电话值班e.建立完整的健康档案(病历),连续性服务的实现途径：,包括:家系图,慢性问题目录SOAP式病程记录会转诊记录周期性健康检查预防记录等,3.协调性服务(coordinatedcare),全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:,-家庭资源-社区资源-各种医疗资源,“健康代理人”,地理上：接近使用上：方便关系上：亲切结果上：有效价格上：便宜（可接受）,以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从而牢牢地抓住了90以上的群众，形成了基层医疗的广阔天地,4.可及性服务（accessiblecare）,以人为本的服务,PersonalizedCarePatient-centredCareWhole-personCare,人格化(个体化)服务:以病人为中心,生态环境,国家、社会,社区、文化,家庭,个人,系统,器官,组织,细胞,分子,病人情境(context),(模糊、个体化、情绪化）(综合性系统性思维),疾病定位,（精确、标准化、科学化),(分析性还原性思维),向下,向上,人类学心理学社会学,生物医学,从系统理论看人类生命及其研究,病人,disease（疾病：生物学定位）illness（病患：有不适症状）sickness（患病：社会承认）,就医目的、期望、情感,医生,（服务者）,（消费者）,显微镜细胞disease肉眼人illness望远镜情境sickness,科学+艺术,满意,胜任,全科医疗门诊内容,全科医生的应诊任务新模式的体现,确认并处理现患问题对慢性活动性问题进行处理根据需要提供预防性照顾改善病人的就医和遵医行为,以人为本，对健康进行全方位连续性管理,显示以人为中心和以病为中心模式的区别,1项,4项,*对慢性病的