003 车险业务注销、零结、拒赔案件管理规定

英大泰和财产保险股份有限公司车险业务注销、零结、拒赔案件管理规定第一章 总 则第一条 为规范英大泰和财产保险股份有限公司(以下简称公司)车险业务案件注销、零结、拒赔管理，提升理赔服务质量，减少理赔纠纷，依据中华人民共和国保险法、保险公司非寿险业务准备金基础数据、评估与核算内部控制规范（保监发201219号）和公司车险理赔管理办法及相关制度规定，制定本规定。 第二条 本规定所指注销、零结、拒赔案件是指：注销案件：分为报案注销和赔案注销。报案注销：对于客户报错案、重复报案、不属于投保险别或险种出险、客户主动放弃索赔等已报案但未立案或未调度案件，采取注销方式结束处理的赔案。赔案注销：对于客户报错案、重复报案、不属于投保险别或险种出险但因理赔人员操作失误等已立案或已调度的案件，在赔案尚处于未理算环节，采取注销方式结束处理的赔案。零结案件：对于客户主动放弃索赔、无事故责任且不需要赔付的、事故损失小于免赔额的已立案案件，采取零赔款方式结束处理的赔案。拒赔案件：对于已立案或已调度但核实不属于保险责任的案件，采取拒绝赔付方式结束处理的赔案。第三条 各分支机构在处理注销、零结、拒赔案件时，应采取谨慎的态度，坚持有法可依、有据可查的原则，实事求是，严禁弄虚作假。第四条 已经注销、零结、拒赔的案件和事故，不得以重新补录案件的方式进行赔付处理。第五条 本规定适用于总公司、各分支机构。第二章 组织机构与工作职责第六条 总公司客户服务中心负责注销、零结、拒赔案件的管理，其主要工作职责是：（一）负责制定注销、零结、拒赔案件的管理制度和政策；（二）负责制定注销、零结、拒赔案件审批流程，并负责案件审批；（三）负责评估并通报注销、零结、拒赔案件情况。第七条 总公司风险管理部负责协助客户服务中心审批拒赔案件，其主要工作职责为：（一）协助客户服务中心制定拒赔案件处理政策和制度；（二）协助客户服务中心审核拒赔案件，并签署法律意见；（三）协助客户服务中心检查分支机构拒赔案件处理效果，并评估工作质量。第八条 分公司客户服务中心负责注销、零结、拒赔案件日常管理工作，其主要工作职责是：（一）负责落实注销、零结、拒赔案件的相关管理制度和政策；（二）负责认定注销、零结、拒赔案件；（三）负责注销、零结、拒赔案件的上报工作，并完成后续处理工作。第九条 案件注销、零结认定、上报、后续处理由分公司客户服务中心指定专人负责。第三章 案件处置须满足的条件第十条 案件注销分为报案注销和赔案注销。报案注销需满足以下条件之一：（一）客户错误报案的；（二）客户重复报案的；（三）客户所报事故不属于投保险别或险种出险；（四）客户主动放弃索赔的（未立案或未调度）；（五）公司理赔人员操作失误的；（六）公司认定可以注销处理的其它条件。赔案注销需满足以下条件之一：（一）客户错误报案的；（二）客户重复报案的；（三）客户所报事故不属于投保险别或险种出险；（四）公司理赔人员操作失误的；（五）超过二年索赔时效，联系不到被保险人的（未理算）；（六）公司认定可以注销处理的其它条件。第十一条 零结处理需满足以下条件之一：（一）被保险人主动放弃索赔的（已立案或已调度）；（二）无事故责任且不需要赔付的；（三）事故损失小于免赔额的；（四）超过二年索赔时效，联系不到被保险人的（已理算）；（五）公司认定可以零结处理的其它条件。第十二条 赔案进行拒赔处理需满足以下条件之一：（一）经事故调查，核实确认不属于保险责任的；（二）取得该赔案不属于保险责任直接、有效证据的；（三）经咨询法律权威机构或律师，确认可以拒赔的；（四）公司认定可以拒赔处理的其它条件。第十三条 所有注销、零结、拒赔案件，必须在具备下列材料后方可进行处理：（一）对于被保险人错误报案和重复报案的，经办人员需在车险赔案注销审批单中详细说明，重复报案需注明重复原因及与重复报案相对应的报案号；错误报案需说明错误原因并注明重新报案生成的报案号。（二）对于不属于投保险别或险种出险的，需填写车险赔案注销审批单，与客户确认的电话录音（对方号码原则上应为客户报案来电号码）或保险公司出具的不予受理通知书或查勘报告明确记载。（三）对于被保险人主动放弃索赔的，可以引导报案人自行致电呼叫中心申明放弃索赔。需填写车险赔案零结审批单，与被保险人确认电话录音（对方电话号码原则上应为被保险人报案使用号码），或被保险人书面声明材料。（四）对无事故责任且不需要赔付的，需填写车险赔案零结审批单，客户提交的无责事故责任认定书或与客户确认无责放弃索赔的电话录音或查勘报告（报告需有查勘员和司机或被保险人签字确认不需要赔付的记载）。（五）对于事故损失小于免赔额度的，需理赔人员的书面说明材料或查勘定损单。（六）对于拒赔案件，需有不属于保险责任的直接的、有效的证明材料。第十四条 拒赔案件存在诉讼的可能，各分支机构应积极做好应诉的准备工作。第十五条 注销、零结、拒赔案件处理过程中发生的直接理赔费用应在原案件中列支，不得分摊到其它赔案中。第四章 案件的处理流程第十六条 注销、零结案件处理流程：（一）符合赔案注销条件的案件，分公司不需要在业务系统处理，填写车险赔案注销审批单（附件1）并附相关材料上报总公司审批同意后注销。（二）符合零结条件的案件，须在理算环节选择零结原因，填写车险赔案零结审批单（附件2）并附相关材料上报总公司审批同意后零结。第十七条 拒赔案件处理流程：（一）符合拒赔处理的案件，由分公司在理算环节赔案性质中选择“拒赔”后提交，填写车险拒赔案件审批表并附相关材料上报总公司客户服务中心审批（各分支机构在案件拒赔处理过程中，应加强案件资料、证据收集工作）。（二）总公司客户服务中心、风险管理部签署意见，根据权限签署最终意见后，流转回申报单位。（三）申报单位根据车险拒赔案件审批表批复意见进行案件处理，同意拒赔的，分公司出具车险拒赔通知书(附件3)，通知被保险人。车险拒赔通知书编号规则为年份+机构前两位+月份+两位流水号。如：上海一月份第一个拒赔案件编号为：2016020101。第五章 案件的档案管理第十八条 注销、零结、拒赔案卷需分别单独归档，永久保存。（一）装订要求：按照机构分类，每50份装订成一册，首页附清单目录，目录中含操作时间，报案号，操作人员。车险赔案注销审批单、车险案件零结审批单、车险拒赔案件报告书及相关材料附后。（二）注销赔案要具备车险赔案注销审批单及十三条规定中注销案件具备的材料。（三）零结赔案要具备车险案件零结审批单及十三条规定中零结案件具备的材料。 （四）拒赔案件材料要具备结案报告及相关证明材料，车险拒赔案件报告书，车险拒赔通知书（或客户同意拒赔的证明材料）及十三条规定中拒赔案件具备的材料。第六章 案件的恢复管理第十九条 报案注销、赔案注销案件不能恢复。第二十条 零结、拒赔案件结案后，因客观情况变化，需重新进行赔付的，不得重新报案，须按公司车险业务重开赔案管理规定进行处理。第七章 责任追究第二十一条 各分支机构不得为满足考核指标要求，将正常赔案违规做注销、零结处理。各分支机构负责人对车险理赔数据的准确性承担责任。第二十二条 违反规定的，公司将根据违规情节按照公司员工违规违纪行为处理和责任追究暂行办法规定追究责任。第八章 附 则第二十三条 本规定由总公司客户服务中心负责解释。 第二十四条 本规定自印发之日起施行。原公司车险业务注销、零结、拒赔案件管理规定（英大财险201626号）同时废止。附件： 1. 车险赔案注销审批单 2. 车险案件零结审批单3. 车险拒赔通知书附件1车险赔案注销审批单 受理机构： 受理时间：报案号来电时间客户来电电话受理坐席案件状态报案 调度 查勘定损 核损 单证收集 注销原因错误报案 重复报案 不属于投保险别或险种 公司理赔人员操作失误超过二年索赔时效，联系不到被保险人的（未理算）其他电话记录说明或理赔人员说明 经办人：提交日期分公司审核人意见系统操作人员审批人意见附件2车险案件零结审批单 受理机构： 受理时间：报案号来电时间客户来电电话受理坐席零结原因客户放弃索赔（已立案） 无事故责任且不需要赔付 事故损失小于免赔额超过二年索赔时效，联系不到被保险人的（已理算）电话记录说明或理赔人员说明 经办人：提交日期分公司审核人意见系统核赔日期审批人意见附件3英大泰和财产保险股份有限公司车险拒赔通知书编号： 尊敬的被保险人 ：我们非常遗憾地通知您，根据有关