内科护理学糖尿病

1,糖尿病,2,流行病学,全世界人口约65亿糖尿病病人2.3亿中国人口约13亿中国糖尿病患者约4千万 印度 中国 美国,3,一、疾病概要 定义： 糖尿病是由遗传及环境在内的多种因素共同作用而引起的一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病。是由于胰岛素分泌不足和/或作用缺陷所导致的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱而引起多系统损害。导致眼、肾、神经、心、血管等器官损害的慢性进行性病变，引起功能减退或衰竭。严重发生DKA、高血糖高渗状态。,4,（一）糖尿病分型,1型糖尿病（T1DM）,2型糖尿病（T2DM）,妊娠糖尿病 其他特殊类型糖尿病,5,1、1型糖尿病： 细胞破坏，胰岛素绝对缺乏，约占510%DM病人，分为免疫介导和特发性糖尿病，多为前者。相对特征：青少年起病具酮症倾向对胰岛素敏感自身免疫异常特征胰岛素、C肽水平低,6,2、2型糖尿病：约占9095%，发病与胰岛素 （Ins）抵抗和分泌缺陷有关。相对特征：多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型)无酮症倾向多成年发病 无胰岛素细胞自身免疫损伤 血浆Ins、C肽水平可正常或升高，对Ins不敏感,7,3、其他特殊类型 糖尿病细胞功能缺陷Ins作用遗传学性缺陷胰腺外分泌病内分泌病药物和化学所致感染不常见的免疫介导DM、 遗传综合征其它有时伴有糖尿病的遗传综合征,8,4、妊娠糖尿病：妊娠中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病人。,9,（二） 病因及发病机制 遗传因素及环境因素共同参与发病过程。1、1型糖尿病：（1）多基因遗传因素：多种基因，尤其HLA-D决定其遗传易感性。（2）环境因素：病毒、化学毒物、食物因素可致细胞损伤（风疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒）。,10,（3）免疫异常：90%I-DM血清存在胰岛素抗体 。ICA:胰岛细胞浆抗体； IAA:胰岛素自身抗体； GAD:谷氨酸脱羧酶抗体和IA-2:胰岛素抗原2抗体。 （4）进行性胰岛细胞功能丧失：细胞胰岛素血糖（5）临床糖尿病： 细胞进一步减少（残存10%）胰岛素糖耐量减低症状（6）糖尿临床表现明显 ：细胞完全消失，对刺激物失去反应。,11,2、2型糖尿病（1）遗传因素与环境因素：多基因疾病与环境因素(老龄化、不良生活方式、体力活动、化学毒物）综合作用引起肥胖，尤其是中心性肥胖。（2）胰岛素抵抗和细胞功能缺陷：IR：是指机体胰岛素作用的靶器官（肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低。二者是2DM发病的两个要素，并与冠心、高血压、高血脂、中心性肥胖等有关，是代谢综合征的表现之一。,12,（3）糖耐量减低（IGT）空腹血糖调节（IFG）：IGT是指葡萄糖不耐受的一种类型。 IFG是指非糖尿病性空腹血糖异常，但低于糖尿病的诊断值。均表明其调节受损。 （4）临床糖尿病：血糖增高，达到糖尿病诊断标准，可有也可无症状。,13,病 因,14,临床表现,15,（三）临床表现,1型糖尿病多见于30岁以下人群，少数在30岁以后的任何年龄起病。起病急，症状较明显，如未及时诊断治疗，可发生DKA，危及生命。2型糖尿病多见于成人，常在40岁以后起病，但近年发病趋于低龄化，多数发病缓慢，症状相对较轻，不少病人因慢性并发症或仅于健康体检时发现，很少自发性发生DKA，在感染时也可发生DKA。,16,1、代谢紊乱症候群 典型症状：“三多一少”：多尿、多饮、多食、体重减轻。 皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致。 女性外阴搔痒。,17,多尿,18,2、并发症,感染性并发症,糖尿病酮症酸中毒DKA高血糖高渗状态HHS,慢性并发症,糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足,急性严重代谢紊乱,19,1）糖尿病酮症酸中毒(DKA),是最常见糖尿病急性并发症。糖尿病代谢紊乱加重时，胰岛素绝对缺乏，血糖明显，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮），超过了肝外组织的氧化能力，血酮体升高，称酮血症。尿酮体排出增多（酮尿症），临床统称酮症。这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称DKA 。出现意识障碍，称为糖尿病酮症酸中毒昏迷。,20,诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、妊娠和分娩、应激（创伤、手术、麻醉）等。临床表现：早期三多一少症状加重。酸中毒后，病情迅速恶化，疲乏无力、食欲不振、口渴多饮、嗜睡烦躁、呼吸深快、呼气中带有烂苹果味（丙酮味）。 病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；晚期有不同程度昏迷。 由感染所诱发则其临床表现视感染部位、或伴发症的不同而定。,21,2）高血糖高渗状态（HHS）,病死率高达40%，多见于5070岁。以高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无酮症、有昏迷。诱因：感染、急性胃肠炎、手术、脑血管意外以及某些药物使用（激素、脱水剂、利尿剂）静脉高营养治疗等。临床表现：初期多尿多饮，逐渐出现严重脱水和神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。与DKA相比失水更严重，精神神经症状更突出。,22,感染性并发症,皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒 血症；皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见。泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。,23,1）大血管病变,大中动脉的粥样硬化（尤其是II-DM）,冠状动脉受累,冠心病,脑动脉受累,脑血管疾病,2型DM主要死亡原因,肢体动脉粥样硬化,下肢痛、感觉异常、坏疽,肾动脉,肾功能受损,截肢,慢性并发症,24,2）微血管病变,微血管病变是糖尿病的特异性并发症： 受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织 典型病理变化：,微循环障碍微血管瘤形成微血管基底膜增厚,慢性并发症,25,糖尿病肾病,病史常 10年，是1型 糖尿病病人主要死亡原因。 在2型糖尿病，其严重性仅次于心、脑血管病。分五期 ：、期肾脏本身的病理改变 期 微量蛋白尿 期尿蛋白逐渐增多 期尿毒症,26,糖尿病性视网膜病变,糖尿病病史常 10年，是失明的主要原因之一。按眼底改变可分六期，两大类 ：期为背景性视网膜病变 期：微血管瘤、小出血点 期：硬性渗出 期：棉絮状软性渗出期为增殖型视网膜病变 期：新生血管形成、玻璃体积血 期：纤维血管增殖、玻璃体机化 期： 牵拉性视网膜脱离、失明,27,视网膜病变,正常眼底,I期 黄斑部可见少量微血管瘤,II期 视网膜可见小出血 微血管瘤，硬性渗出,III期 视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑。 是视网膜缺氧的表现。,IV期 视网膜开始出现新生血管,V期 新生血管引起玻璃体出血,VI期 玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离,28,视网膜病变,眼：致盲原因： 1、视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因。 2、其他：白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等 。,29,心肌,糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死，称。 可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常。,30,（2）周围神经病变：为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。,神经系统并发症,（1）中枢神经系统并发症：伴DKA、HHS、低血糖症出现神志改变，脑梗塞、老年性痴呆。,31,自主神经病变 ：a 心血管 体位性低血压、心律失常b 消化系统 胃消化障碍至腹胀c 膀胱受累 尿潴溜、尿失禁d 生殖系统 阳痿、性功能障碍e其他 包括出汗及皮肤温度异常、未察觉的低血糖及瞳孔改变,32,糖尿病足,WHO定义： 与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。 表现：足部畸形、皮肤干燥和发凉，严重可出现足部溃疡、坏疽。糖尿病足是截肢、致残主要原因。,33,0级:有危险因素，无溃疡,1级：浅溃疡，无感染,2级：深溃疡感染,3级：深溃疡感染骨病变或脓肿,4级：局限性坏疽,5级：全足坏疽,糖尿病足分级,34,1型糖尿病和2型糖尿病的区别点,35,实验室及其他检查：（1）尿糖测定：肾糖阈当血中的葡萄糖浓度超过8.9610.08mmol/L时，部分近端小管上皮细胞对葡萄糖的吸收已达极限，葡萄糖就不能被全部重吸收，随尿排出而出现糖尿，尿中开始出现葡萄糖时的最低血糖浓度，称为肾糖阈！ 阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。,36,（2）血糖测定：血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，又是判断病情和控制情况的主要指标。血糖值反应的是瞬间血糖状况。诊断糖尿病时必须用静脉血浆测定。治疗过程中可用便携式血糖仪。空腹血糖正常范围为3.96.1mmol/L。空腹血糖大于等于7.0mmol/L，餐后2小时血糖大于11.1mmol/L，可诊断为糖尿病。,37,（3）口服葡萄糖耐量试验（ OGTT ）OGTT: 当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试。准备：清晨空腹进行，禁食8-10小时以上。无水葡萄糖：成人75 g 儿童 1.75 g/Kg（总量75g)方法： 将75 g 葡萄糖溶于250300ml水中，5 -10分钟内饮完，分别于服糖前和服第一口糖后2小时取静脉血测定血糖水平。,38,（4）糖化血红蛋白（GHbA1）和糖化血浆白蛋白： GHbA1 35% ，反应前812周血糖总水平。意义：糖尿病控制情况的监测指标之一，但不能作为诊断糖尿病的依据。（5）血浆胰岛素和C 肽测定 C 肽与Ins等分子分泌，且不受外源性 Ins的影响，是反应胰岛细胞功能的准确指标。,39,（6）眼底检查：了解视网膜病变（7）神经电生理检查：痛觉、触觉、神经诱发电位等（8）尿微量蛋白和尿蛋白检查：了解肾功能（9）血脂：胆固醇（高密度和低密度）（10）其他：自身抗体测定、电解质、尿酮、血酮、CO2结合力、肾功能、 X线。,40,糖尿病诊断要点,以血糖异常升高为依据，应注意空腹血糖正常不能排除糖尿病可能性，应加餐后血糖，必要时作OGTT。诊断时注意分型、有无并发症等。WHO诊断标准（1999）：1、空腹血浆血糖：3.96.0mmol/L为正常；6.16.9mmol/L为IFG（空腹血糖调节受损）；7.0mmol/L考虑为糖尿病。,41,2、OGTT 2小时血糖（2hPG） 2hPG 7.7 mmol/L 正常糖耐量； 7.811.1 mmol/L 为 IGT（糖耐量减低）； 11.1 mmol/L 应考虑糖尿病。3、糖尿病诊断标准：糖尿病症状+任意时间血糖11.1mmol/L ， 或FPG 7.0mmol/L， 或OGTT试验中2小时血糖值 11.1mmol/L。需重复一次确认，诊断成立。,42,术语解释：1.空腹：指810小时内无任何热量摄入2.糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻3.空腹血浆血糖(FPG)：正常值 3.96.1mmol/L 4.空腹血糖调节受损(IFG)：6.16.9mmol/L 5.空腹血浆血糖(FPG)7.0mmol/ L ，考虑糖尿病6.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)11.1 mmol/L者可每天注射2次中效胰岛素，或加用速效胰岛素，或用预混制剂（3:7诺和笔）。 FPG 13.916.7 mmol/L者按1型糖尿病的强化治疗。,53,胰岛素治疗时早晨空腹血糖高的原因： 夜间胰岛素不足 黎明现象：夜间血糖控制良好，无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，其机制可能为胰岛素拮抗激素分泌增加。 Somogyi 现象 : 夜间曾有低血糖，未发觉，继而发生低血糖后反跳性高血糖。鉴别方法：夜间多次（于 0 、 2 、 4 、 6 、 8 时）测血糖。,54,胰 岛 素 泵,可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量,持续性皮下胰岛素输注(CSII),人工胰 一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置.通过植入的葡萄糖感受器随时監測血糖变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素,55,7、酮症酸中毒的治疗,急救原则： 1. 尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。 2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖输液 最为重要，补液量按体重的10%估计 先用NS，血糖降至13.9mmol/L后改用5%GS，并在葡萄糖中加入短效胰岛素（按 24 g葡萄糖加1U胰岛素）。,56,胰岛素治疗 持续静滴小剂量速效胰岛素 剂量为0.1U/kg.h，必要时，可首次予1020U iv纠正电解质及酸碱平衡失调 积极补 K，慎重补碱，补碱指征：pH 7.1，CO2CP 10 mmol/L处理诱因和防治并发症 积极抗感染和休克，保护脑、肾功能。密切观察，加强护理,57,8、高渗性昏迷的治疗 RI应用：同酮症酸中毒 补液纠正休克和脱水，用等渗液 止抽：安定10mg iv 治疗诱因和并发症 预后：死亡率40%以上。,58,9、糖尿病慢性并发症的治疗原则：全面控制危险因子，包括控制血糖、控制血压、纠正脂代谢紊乱、抗血小板、控制体重、戒烟等。糖尿病足者，强调预防，防止外伤、感染，积极质量血管病变和末梢神经病变。,59,糖尿病控制目标和开始干预的起点,指标 目标值1、HbAlc 6.52、血压 130/80mmHg3、LDL 2.5mmol/L4、HDL 1.0mmol/L5、甘油三酯 1.5mmol/L6、尿白蛋白/肌酐 男2.5mg/mmol 女3.5mg/mmol7、运动 150分钟/周,60,糖尿病病人的护理,61,护理诊断,1. 营养失调 与胰岛素分泌不足或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。2. 潜在并发症：酮症酸中毒 、高渗性昏迷、低血糖反应、糖尿病足。,62,饮食护理原则,合理控制总热能，以达到或维持理想体重为宜平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物提倡少食多餐，定时定量进餐,63,制定合理的总热量,以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量成人：达到并维持理想体重儿童：营养平衡保证生长发育的需要,64,简单估算理想体重,标准体重（公斤）=身高（厘米）-105标准：体重 10%；肥胖：体重 标准体重 20%消瘦：体重 6.6mmol/L，可进行运动； 血糖6.0mmol/L左右，应先进食1015g碳水化合物再运动； 血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时, 应测定血、尿酮体血糖监测时间每餐前餐后2小时睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖,88,潜在并发症 DKA 、HHS的护理,病情观察1. 患者逐渐出现疲乏软弱，极度口渴，厌食，恶心，呕吐。2.呼吸加速，呼气时有酮味(烂苹果样气味)。3.随着失水加重出现脱水表现。4.严重时可出现休克。5.实验检查异常。,89,急救护理措施 1. 绝对卧床休息，立即配合抢救治疗。2.快速建两条立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。3、预防感染、注意保暖，昏迷者按昏迷护理。4.饮食护理 禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。,潜在并发症 DKA、 HHS的护理,90,潜在并发症 低血糖的护理,预防和观察：病人及家属、亲友应了解糖尿病低血糖反应的知识，以便发生低血糖时能及时处理 护士应应充分了解病人使用的降糖药物，并告之病人和家属不要误用或过量使用 老年糖尿病病人血糖不宜控制过严，一般空腹血糖不超过7.8mmol/L，餐后血糖不超过11.1 mmol/L即可初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量,91,1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，最好在病人进餐前、后测定血糖，作好记录，及时调整胰岛素或降糖药用量；空腹血糖控制在4.46.7mmol/L，餐后血糖10mmol/L，晚餐后血糖5.67.8mmol/L，凌晨3时血糖不低于4 mmol/L为宜。 所有糖尿病病人，要随身携带一些水果糖、饼