临床肠道疾病诊治

第三十二章 肠疾病,典型病例摘要,患者于3天前无明显诱因出现阵发性腹痛，同时腹胀，停止肛门排便、排气、恶心、呕吐、呕吐物有粪臭味。每日呕吐数次，尿量每日约500 ml，既往二便正常，2年前曾作阑尾切除术。查体：T 37，P 110次分，R 22次分，BP 9060 mmHg。急性病容，神志清，皮肤黏膜干燥，腹膨隆，可见肠型及蠕动波，有压痛，无反跳痛，未触及肿块，肠鸣音高亢，肛门指诊：未触及明确肿物。X线腹部平片：多个气液平面。实验室检查：Hb 136 gL，WBC 13.5109L，K+3.0 mmolL。,一、初步诊断 急性肠梗阻 (机械性完全性) 低钾血症 二、诊断依据 1.有腹部手术史 2.腹痛、腹胀、呕吐，停止排便排气 3.腹部膨隆，肠鸣音亢进 4X线腹部平片有多个气液平面，水、电解质平衡紊乱 三、鉴别诊断 1.急性胃肠炎 2.输尿管结石 3.消化道穿孔 4.腹部肿瘤 ,四、进一步检查 1.尿粪常规检查 2.动态进行影象学检查(如立位腹平片) 3.测肝肾功能、血清电解质和酸碱度 五、治疗原则 1.禁饮食、胃肠减压 2.输液维持血容量和水、电解质平衡 3.保守治疗无效则手术治疗,肠 梗 阻,一.定义 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道时，称为肠梗阻，是外科常见的急腹症之一。,二.病因与分类,(一).按引起肠梗阻的基本原因分：1机械性肠梗阻：最常见，由于种种原因引起肠腔狭小，使肠内容通过障碍。肠壁病变如先天性肠道闭锁、狭窄、肿瘤、套叠、炎症等。肠管受压如粘连带、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫等。肠腔堵塞如蛔虫团、粪块、胆石、异物等。,疝引起的肠梗阻,肠粘连,2动力性肠梗阻：凡由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，致使肠内容物不能运行，分为麻痹性和痉挛性两类。麻痹性多见，麻痹性是肠管失去蠕动功能，可以发生在急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术后，腹膜后血肿、腹部创伤。痉挛性是由于肠壁肌肉过度、持续收缩所致，比较少见，如慢性铅中毒，急性肠炎等可以见到。,3血运性肠梗阻：肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血液循环障碍，导致肠麻痹，失去蠕动功能，肠内容物不能运行。如动脉栓塞，静脉栓塞。,（二）按肠壁有无血运障碍将肠梗阻分为单纯性与绞窄性 肠壁血运正常，仅内容物不能通过，称为单纯性肠梗阻，而伴有肠壁血运障碍的肠梗阻，（如肠扭转、肠套叠等常常合并肠系膜血管受压）称为绞窄性肠梗阻。后者如不及时解除、将迅速导致肠壁坏死、穿孔、进而造成严重的腹腔感染，可发生中毒性休克，死亡率非常高。,绞窄性肠梗阻的临床特征：,腹痛发作急骤、持续，呕吐 病情发展迅速，早期出现休克 腹膜刺激征明显，体温，脉搏加快， 白C和中性粒C比例 不对称性腹胀，腹部局部隆起或有肿块 血性排泄物 非手术治疗症状改善不明显 腹部X线检查具有绞窄性肠梗阻的特点,（三）按梗阻部位可分为高位肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻。（四）按梗阻程度分为部分性与完全性肠梗阻。 （五）按发病缓急分为慢性与急性肠梗阻。,（六）如果一段肠袢两端均受压造成梗阻又称之为闭袢型肠梗阻，结肠梗阻由于回盲瓣的存在也可称为闭袢型肠梗阻。这类梗阻肠腔内容物不能上下运行，造成肠腔高度膨胀，肠壁薄、张力大，容易发生肠壁坏死、穿孔。因此，闭袢型肠梗阻需紧急处理。,小结,肠梗阻的分类是为了便于对疾病的了解和治疗上的需要，肠梗阻是处在不断地发展之中，在一定条件下可以转化。如果肠梗阻不能得到及时适当的处理，病情可迅速发展、加重、可由单纯性变为绞窄性，不完全可变成完全性，机械性变为麻痹性。导致严重后果，须正确诊断，合理治疗。（图254）,1腹外疝 2肠粘连和束带 3肠腔内肿瘤 4肠外肿瘤压迫5.先天性肠狭窄或闭锁 6 肠扭转 7肠狭窄 8肠套迭,二、病理生理,（一）肠腔膨胀、积气积液：肠梗阻后梗阻以上的肠腔内积聚了大量的气体和液体，肠管扩张，腹部膨胀。梗阻以下肠管则塌陷，空虚，两者交界处及为梗阻所在。肠管内的气体70是咽下的，30是由血液弥散和肠腔内容物腐败、发酵而产生的气体。 液体主要是消化液，如胆汁、胰液、胃液、肠液等。肠梗阻时，一方面因肠壁静脉受压，消化液吸收减少，另一方面肠内压增高可以刺激肠粘膜，促使腺体分泌更多的消化液，此外，肠内压增高压迫肠壁静脉使其回流受到障碍，加上缺氧使毛细血管通透性增高，大量液体渗入腹腔和肠腔。 膈肌升高，腹式呼吸减弱，影响下腔静脉回流，导致呼吸、循环功能障碍。,（二） 水电解质紊乱及 酸碱失衡,胃肠道的分泌液每日约为8000ml，在正常情况下绝大部分被再吸收。急性肠梗阻病人，由于不能进食及频繁呕吐， 使水分及电解质大量丢失，尤以高位肠梗阻为甚。低位肠梗阻时，则这些液体不能被吸收而潴留在肠腔内， 肠管过度膨胀，影响肠壁静脉回流，使肠壁水肿和血浆向 肠腔和腹腔渗出。 这些变化可以造成严重的缺水，并导致血容量减少和血液浓缩，以及酸碱平衡失调。 如为十二指肠第一段梗阻，可因丢失大量酸性胃液而产生碱中毒。一般小肠梗阻，丧失的体液多为碱性或中性，可引起严重的代谢性酸中毒。缺钾可加重肠膨胀，并可引起肌肉无力和心律失常。,（三）感染和脓毒血症：,梗阻以上的肠液细菌数量显著增多生成毒性产物 ，尤其绞窄时，肠管失去活力，毒素和细菌可通过肠壁到腹腔，引起腹膜炎，又可通过腹膜吸收，进入血液，产生严重的毒血症甚至发生中毒性休克。总之，肠梗阻的病理生理变化随着梗阻的性质、部位而有所差异，如单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主；绞窄性肠梗阻以肠坏死、感染和中毒为主， 当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。见（图255）,三、临床表现,（一）腹痛： 单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性绞痛，由于梗阻以上部位的肠管强烈蠕动所致。有以下特点：由轻而重，然后又减轻，经过一平静期而再次发作。腹痛发作时可感有气体下降，到某一部位时突然停止，此时腹痛最为剧烈，然后有暂时缓解。可出现肠型或肠蠕动，病人自觉似有包块移动。腹痛时可听到肠鸣音亢进， 绞窄性肠梗阻 为持续性腹痛伴有阵发性加重，疼痛剧烈。 麻痹性肠梗阻腹痛往往不明显，一般为胀痛或不适。,（二）呕吐： 呕吐在梗阻后很快即可发生，早期为反射性的，呕吐物为食物或胃液。然后即进入一段静止期，再发呕吐时间视梗阻部位而定，如为高位小肠梗阻，静止期短，呕吐较频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁。如为低位小肠梗阻，静止期可维持12天始再呕吐，呕吐物为带臭味的粪样物。绞窄性梗阻，呕吐物可呈棕褐色或血性。,（三）腹胀： 一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。腹胀程度与梗阻部位有关，高位小肠梗阻时腹胀不明显，低位梗阻则表现为全腹膨胀，常伴有肠型。麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著，但不伴有肠型。闭袢型肠梗阻可以出现局部膨胀，叩诊鼓音。结肠梗阻时腹周膨胀明显， 肠扭转时腹部不均匀性隆起。,（四）肛门停止排便排气： 在完全性梗阻发生后排便排气即停止。在梗阻早期，特别是高位梗阻时，由于肠蠕动增加，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出，所以早期少量的排气排便不能排除肠梗阻存在的诊断。在某些绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛门排出血性液体或果酱样便。,（五）体征： 机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称。麻痹性肠梗阻腹胀均匀；单纯性肠梗阻肠管膨胀，有轻度压痛。绞窄性肠梗阻，可有固定压痛和肌紧张，少数病员可触及包块。蛔虫性肠梗阻常在腹部中部触及条索状团块；当腹腔有渗液时，可出现移动性浊音；绞痛发作时，肠鸣音亢进。有气过水声、金属音。肠梗阻并发肠坏死、穿孔时出现腹膜刺激征。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。低位梗阻时直肠指检如触及肿块，可能为直肠肿瘤，肠套叠的套头或肠腔外的肿瘤。,（六）X线检查： 腹部X线平片检查对诊断有帮助，摄片时最好取直立位，如体弱不能直立可取左侧卧位。在梗阻发生46小时后即可出现变化，可见到有充气的小肠肠袢，而结肠内气体减少或消失。空肠粘膜的环状皱壁在空肠充气时呈“鱼骨刺”样。较晚期时小肠肠袢内有多个液面出现，呈典型的呈阶梯状。,（七）化验检查： 肠梗阻由于失水、血液浓缩，红细胞计数，血红蛋白、红细胞压积均有增高，尿比重也增高，晚期由于出现代谢性酸中毒，血pH值及二氧化碳结合力下降，严重的呕吐出现低K。,诊断肠梗阻时要明确以下问题,（一）是否有肠梗阻存在根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气，以及肠鸣音变化与X线检查，肠梗阻的诊断一般不难。但在临床上仍有将内科疾病（急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢等）当成机械性肠梗阻而施行手术导致病人死亡者，须加注意。,（二）是机械性梗阻还是动力性梗阻前者多须手术， 后者常不必手术， 诊断机械性肠梗阻的主要依据是，阵发性腹痛，伴有肠鸣音亢进，腹部透视见扩大的肠腔内有液平面；麻痹性肠梗阻的主要依据是：持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发病因存在，X线检查见全部小肠和结肠都均匀胀气。,但要注意以下两种情况：一种是机械性梗阻没有经过合理处理，梗阻上段的肠管肌肉过度扩张，终至麻痹，因而临床表现为腹痛渐渐减轻腹胀则有增加，肠鸣音减弱或消失；另一种是梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性的腹痛可能因此减轻，其形成的腹膜炎也会引起继发性的肠麻痹，掩盖了原先的机械肠梗阻。,（三）是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻 绞窄性肠梗阻预后严重，必须手术治疗，而单纯性肠梗阻可先用非手术治疗。有下列临床表现者应怀疑为绞窄性肠梗阻：腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性疼痛间歇期，仍有持续性腹痛；病程早期即出现休克并逐渐加重，经抗休克治疗后，改善不显著；腹膜刺激征明显，体温、脉搏和白细胞计数 有升高趋势；吐出或自肛门排出血性液体或腹腔穿刺吸出血性液体；,腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。 腹部平片显示孤立胀大肠袢不因时间而改变位置，或有假瘤样阴影，肠间隙增宽。 但有时也有肠绞窄而临床表现不突出，以致未能及时手术，造成肠坏死、腹膜炎者，此种情况最常见于粘连索带引起的肠壁 坏死，以及仅有肠壁部分绞窄的Richter 嵌顿 疝，因此单纯性肠梗阻经短时间非手术治疗，腹痛仍不减轻者，应考虑施行剖腹探查术。,（四）是 高位梗阻还是低位 梗阻 高位小肠梗阻，呕吐出现较早而频繁，水、电解质与酸碱平衡失调严重，腹胀不明显；低位小肠梗阻，呕吐出现晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。结肠梗阻的特点是，腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生迟，X线检查结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。因结肠梗阻多为闭袢性，治疗上胃肠减压效果多不满意，需尽早手术，,（五）是完全性 还是不全性肠梗阻不全性梗阻者，病情发展较慢，有排便、排气；完全性梗阻，病情发展快而重，肛门完全停止排便、排气，梗阻以下肠管内无气体。,（六）梗阻的原因是什么 应根据年龄、病史、症状、体征、辅助检查等综合分析。新生儿肠梗阻，多为先天性肠道畸形所致；2岁以下幼儿，肠套叠常是梗阻原因；儿童有排虫史、腹部可摸到条索状团块者，应考虑为蛔虫性肠梗阻；青年人在剧烈运动后诱发的绞窄性肠梗阻，可能是小肠扭转；老年人的单纯性梗阻，以结肠癌或粪块堵塞多见。此外，应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝；曾有手术、外伤或腹腔感染史者，多为粘连性肠梗阻所引起；有心脏病，应考虑肠系膜血管栓塞。,治疗,（一）基础治疗1纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡： 静脉输注葡萄糖液、等渗盐水；如梗阻已存在数日， 需补钾， 但输液所需容量和种类须根据呕吐情况、缺水体征、血液浓缩程度、尿排出量和比重，并结合血清钾、钠、氯和二氧化碳结合力监测结果而定。绞窄性肠梗阻，尚须输给血浆、全血或血浆代用品，以补偿丧失至肠腔或腹腔内的血浆和血液。,2胃肠减压： 通过胃肠减压，吸出胃肠道内的气体和液体，可以减轻腹胀，降低肠腔内压力，减少肠腔内的细菌和毒素，改善肠壁血循环，有利于改善局部病变和全身情况。胃肠减压一般采用较短的单腔胃管。但对低位肠梗阻，可应用较长的双腔MA管，其下端带有可注气的薄膜囊，借肠蠕动推动气囊将导管带至梗阻部位，减压效果较好。,3防治感染和毒血症： 应用抗生素 防治细菌感染，从而减少毒素的产生 ，一般单纯性肠梗阻可不应用，但对单纯性肠梗阻晚期，特别是绞窄性肠梗阻以及手术治疗的病人，应该使用。此外，还可应用镇静剂、解痉剂等一般对症治疗，止痛剂的应用则遵循急腹症治疗的原则。,（二）解除梗阻 可分手术治疗和非手术治疗两大类。1手术治疗：各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人,适应手术治疗。 由于急性肠梗阻病人的全身情况常较严重，所以手术的原则和目的是：在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻和恢复肠腔的通畅。具体手术方法要根据梗阻的病因、性质、部位及全身情况而定。,（1）小肠梗阻：对单纯性小肠梗阻，一般应急取直接解除梗阻的原因，如松解粘连、切除狭窄肠段等，如不可能，可将梗阻近、远侧肠袢做侧侧吻合手术，以恢复肠腔的通畅。对病人一般情况极差或局部病变不能切除的低位梗阻，可行肠造瘘术，暂时解除梗阻。,对绞窄性小肠梗阻，应争取在肠坏死以前解除梗阻，恢复肠管血液循环。如在解除梗阻原因后有下列表现。则说明肠管已无生机：肠壁已呈暗黑色或紫黑色；肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹，扩大、对刺激无收缩反应；相应的肠系膜终末小动脉无搏动。如有可疑，可用等渗盐水纱布热敷或用05普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭。若观察1030分钟，仍无好转，说明肠已坏死，应作肠切除术。,（2）急性结肠梗阻：由于回盲瓣的作用，结肠完全性梗阻时多形成闭袢性梗阻，肠腔内压远较小肠梗阻时为高，结肠的血液供应也不如小肠丰富，容易引起肠壁血运障碍，且结肠内细菌多，所以一期肠切除吻合，常不易顺利愈合。因此，对单纯性结肠梗阻，一般采用梗阻近侧（盲肠或横结肠）造瘘，以解除梗阻。如已有肠坏死，则宜切除坏死肠段并将断端外置作造瘘术，等以后二期手术再解决结肠病变。,2非手术治疗： 对部分单纯性肠梗阻病人，可使症状完全解除而免于手术，对需要手术的病员，此法也是手术前必不可少的治疗措施，除禁饮食、胃肠减压，纠正水、电解质紊乱、酸碱平衡失调外，还可采用如下方法： 针灸疗法：麻痹性肠梗阻常用：主穴：合谷、天枢、足三里。 配穴：大肠俞 如呕吐较重者，可加上脘、下脘、曲池,生油疗法：常用于治疗蛔虫性、粘连性和粪块阻塞性肠梗阻病人，用蓖麻油或石蜡油50100毫升，每日一次，口服或经胃管注入。中药治疗：肠梗阻的治疗应以通里攻下为主，辅以理气开郁及活血化瘀等方法。常用方剂有 大承气汤、甘遂通结汤、肠粘连松解汤和温脾汤等。,特别提示,在 非手术疗法的过程中，需严密观察病情变化。如病人病情不见好转或继续恶化，应及时修改治疗方案，以免丧失手术时机而影响预后.列指标可作为判断梗阻解除的参考条件：自觉腹痛明显减轻或基本消失；出现通畅的排便排气，大便变稀，排便时有多量气体同时排出；排便排气后，腹胀明显减轻或基本消失；高调肠鸣音消失；腹部X线平片显示液平面消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠。,粘连性肠梗阻,一.定义 肠与肠或其他组织粘连肠管成角或腹腔内粘连带压迫肠管肠梗阻。二.病因与病理 1.先天性：较少见 2.后天性：腹部手术、炎症、损伤,三.临床表现 小肠机械性梗阻的表现四.预防 控制腹腔炎症，术后早期活动五.治疗 1.粘连性和片状粘连,可行粘连松解或 束带切除术,解除梗阻. 2.反复发作而又无法分离的广泛粘连可采用小肠折叠排列或采用小肠插管内固定术.3.肠袢紧密粘连成团,可作粘连肠团切除.,肠扭转,一.定义 肠扭转是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转或两段肠袢扭缠成结而造成闭袢性肠梗阻，前者常见。常常是因为肠袢及其系膜过长，肠扭转后肠腔受压而变窄，引起梗阻、扭转与压迫影响肠管的血液供应，因此，肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性。常发生在小肠，其次为乙状结肠。,二.病因 肠内容物骤增，肠管动力异常，突然改变体位.肠袢扭转部位在其系膜根部，多数为顺时针方向， 扭转部位的肠腔必然发生狭窄和梗阻，肠系膜亦随肠管旋转，所以肠管可因系膜血管受压而发生绞窄。肠扭转后，肠管两端都不与肠道相通，形成闭袢性梗阻，肠段内气体、液体都不能排出，越积越多，使肠段明显膨胀，内压迅速增高，压迫肠壁血循环，可造成早期局部张力性坏死，穿孔。同时，肠腔内容物分解的毒性物质被吸收后，可引起中毒性休克。,二、临床症状和诊断,发病急骤，疼痛剧烈、病员辗转不安， 肠扭转以顺时针方向旋转多见，扭转程度轻者在360，严重者可达23转。其症状因小肠或乙状结肠扭转略有差异。小肠扭转： 多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童者则常与先天性肠旋转不良等有关。表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重；腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢平仰卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位；呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显， 腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。即易发生休克。腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，可见空肠和回肠换位或不随体位改变的长液平面，出现（假瘤征.咖啡征）或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢有等特有的征象。,乙状结肠扭转：多见于男性老年，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排气、排便后缓解的病史。临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。如作低压灌肠，往往不足500ml便不能再灌入。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。见（图257）,三、治疗肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，死亡率为1540，死亡的主要原因常为就诊过晚或治疗延误，一般应及时手术治疗。（一）扭转复位术 将扭转的肠袢按其扭转的相反方向回转复位。复位后如肠系膜血液循环恢复良好，肠管未失去生机，则还需要解决预防复发的问题，如为移动性盲肠引起的盲肠扭转，可将其固定于侧腹壁；过长的乙状结肠可将其平行折叠，固定于降结肠内侧，也可行二期手术将过长的乙状结肠切除吻合。,（二）肠切除术 适用于已有肠坏死的病例，小肠应作一期切除吻合。乙状结肠一般切除坏死肠段后将断端作肠造瘘术，以后再二期手术作肠吻合术，较为安全。,（三）非手术治疗 适应征：1全身情况较好，血压、脉搏基本正常的早期肠扭转。2无腹膜刺激症状，体征或经初步非手术治疗明显好转者。3对年老、体弱、发病超过2日的无绞窄的扭转也可试用。,1颠簸疗法：病人取膝肘体位，加大膝肘间的距离，充分暴露下腹。术者立于病床一侧，两手合抱于病人下腹，然后抬起腹部突然放松，逐渐加重颠簸，重点在脐部和脐下部。如果腹胀明显，可将腹部左右摇晃，上下反复颠簸，一般连续35分钟后休息片刻，至少要连续进行34次。通常在12次颠簸后即有轻快感，症状减轻，如颠簸后无便意，可给少量温盐水灌肠，以刺激肠蠕动，或服用攻下药或配合针刺足三里，天枢。,2推拿疗法：病人取仰卧位，在腹部涂以滑石粉，再以轻柔手法由剑突向下腹的方向抚摸23分钟，病人可感舒适。然后进行绕腹周推拿，但一定要与扭转方向相反，否则可使扭转加重。推拿有效时腹部抵抗感变为柔软，此时常可听到肠鸣音亢进，也有气过水声。根据需要可改变体位，重推拿有胀感的部位。如腹壁过紧可取胸膝体位，以使放松。经推拿1020分钟如无便意，可让病人起床活动，间隔12小时，再推拿一次。一般在12小时内有大量稀便排出，腹部松软凹下，肠型和阵痛消失。,肠套叠,一.定义 一段肠管套入其远端或近端的肠腔内，使该段肠壁重叠并拥塞于肠腔，称为肠套叠，其发生常与肠管解剖特点（如盲肠活动度过大）病理因素（如息肉、肿瘤）以及肠功能失调、蠕动异常有关。,2按发病部位分型可分为 ：回肠盲肠型、小肠一小肠型，以及结肠结肠型。,急性肠套叠临床表现,本病80发生于二岁以内的儿童，发病突然，主要表现：腹痛、血便、腹