人身保险 (3)

第七章人身保险,重难点提示,1、人身保险的概念2、人寿保险保险责任3、健康保险保险责任4、意外能够伤害保险基本险保险责任5、新型人寿保险的保险责任,第一节人身保险概述,一、人身保险的概念和特征（一）人身保险的概念人身保险是以人的生命和身体为保险标的的一种保险，当被保险人遭受不幸事故或因疾病、年老以致丧失工作能力、伤残、死亡或年老退休时，根据保险合同条款的规定，保险人对被保险人或受益人给付预定的保险金或年金，以解决病、残、老、死所造成的经济困难。,（二）人身保险的特点1.人身保险的保险标的具有不可估价性2.人身保险是一种定额保险3.人身保险保险期限的长期性4.人身保险的储蓄性5生命风险的相对稳定性6.人身保险的保险利益具有特殊性,二、人身保险的分类（一）按照人身保险保障的范围划分人寿保险意外伤害保险健康保险（二）按照人身保险的实施方式划分强制保险自愿保险（三）按照人身保险投保的方式划分个人保险团体保险联合保险（四）按照保险期限划分人身保险按保险期限分类，可以分为长期业务、一年期业务和短期业务,三、人身保险合同的常见条款（一）不可争条款/不可抗辩条款（二）年龄误告条款（三）宽限期条款（四）中止和复效条款（五）自杀条款（六）不丧失现金价值条款（七）保单贷款条款（八）自动垫缴保费条款（九）红利任选条款（十）战争除外条款,（一）不可抗辩条款(incontestableprovision)不可抗辩条款：在被保险人生存期间，从人身保险合同订立之日起满2年后，除非投保人停止缴纳续期保险费，保险人将不得以投保人在投保时的误告、漏告和隐瞒事实等为由，主张合同无效或拒绝给付保险金。注意：合同订立的头两年为可抗辩期。不可抗辩条款与最大诚信原则有直接的关系。,健康状况误告是否适用“不可抗辩条款”一、案情简介1993年10月，李某因患肺气肿无法正常上班，提前办理了病退手续。1994年4月，保险公司的业务员到李某所在工厂的宿舍宣传保险。李某在得知了有关保险内容后,便要求为自己投保简易人身保险（面对工薪阶层，保费月交，保额低，不要求体检），并当即填写了投保单，保险期限15年，每月保费24元，保额为5000元,起保日期为1994年4月14日，李某还在健康询问栏中填写了“健康”字样。此后，李某一直按时缴纳保险费。1997年9月4日，李某之子携带被保险人的死亡证明到保险公司报案登记，并填写了出险通知书，要求死亡给付。,保险公司接到报案后进行了调查，发现被保险人保前患有严重肺气肿，并且是因患病而提前病退，这显然不符合简易人身保险条款第1条关于投保条件的规定：凡16周岁以上65周岁以下，身体健康，能正常劳动和正常工作的人(即符合全勤工作和劳动条件的人)，均可参加本保险。李某在“健康状况”一栏中故意隐瞒事实，不履行如实告知义务,而且李某所隐瞒的事实，是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实。李某死于肺心病，这与其曾患的肺气肿有一定联系。,保险公司认为：对于这种情况，根据保险法第17条第2款的规定，保险人有权解除保险合同。受益人李某之子认为：保险合同的订立已经超过两年的可抗辩期，应当适用不可抗辩条款，保险人无权依据投保人的未如实告知主张拒赔。保险合同双方当事人分歧颇大，遂诉诸法院。,（五）自杀条款(suicideclause)在保险合同生效后的一定时期内(通常为2年)，被保险人因自杀死亡，属于保险人的法定责任免除，保险人不给付死亡保险金，对于投保人所缴的保险费，保险人按照保险单退还其现金价值。保险合同生效满2年后被保险人因自杀死亡，保险人要承担保险责任，按照约定的保险金额给付保险金。,09年保险法增加了复效合同2年重新计算；无民事行为能力人除外。,法律上的自杀：是指故意用某种手段终结自己生命的各种行为。构成自杀的两个条件：主观上有自杀的意图；客观上实施了足以实现意图的行为。,案例,李某，男，4岁，2006年11月10日由其母向保险公司投保了少儿终身平安保险，保单载明生存受益人为李某，其母也购买了死亡保险，身故受益人均为其父。2007年11月15日晚，李某在其母亲黄某带领下，从所住楼房5层坠楼身亡，经公安机关调查取证，认定该母子死因系自杀。李某身故后，保险公司对该案进行了细致调查，经了解，黄某家境良好，经济宽裕，丈夫为某银行职员，黄某则在某公司从事人事工作，近一段时间以来，黄某在单位因与某领导关系紧张而一直情绪低落，闷闷不乐，以至于携子自杀。其父就这两份保单向保险公司提出索赔。,分析,自杀有故意自杀与非故意自杀两种情况。非故意的自杀是在精神失常、神志不清时所为的行为，这类自杀的被保险人通常是无民事行为能力人或限制民事行为能力人，对其自杀的后果辨别或认识不清。根据保险法，适用免责条款的自杀必须是故意自杀。其母是有完全民事行为能力人，其死亡原因为自杀，在保单成立两年之内，不能获得保险公司的赔款。,李某，5岁，属于未满10周岁的无民事行为能力人，其智力状况和认知能力较低，根本无法正确理解其自杀行为的性质，更不能预见自杀行为的后果，所以甲的自杀并不构成故意自杀。因此，保险公司应该对受益人进行理赔。其父可以获得李某的身故收益金。,第二节人寿保险一、人寿保险的概念及特征（一）人寿保险的含义人寿保险是以人的生命为保险标的，以人的生死为保险事件，当发生保险事件时，保险人履行给付保险金责任的一种保险。（二）人寿保险的特征1人寿保险保险标的的不可估价性2承保风险的特殊性、风险的变动呈现规律性3保险经营的稳定性4保险费计算的特殊性5保险期限的长期性6储蓄性,二、人寿保险的种类1传统寿险定期寿险、终身寿险、生存保险、两全保险、简易人寿保险、团体人寿保险、年金保险2新型寿险变额寿险、万能寿险、变额万能人寿保险,三、寿险附加条款1保证可保性附加条款2免缴保费条款3意外死亡给付附加条款4配偶及子女保险条款5生活费用调整条款,第三节意外伤害保险一、意外伤害保险的含义及特征（一）意外伤害保险的含义是指在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实具体包括三个要点：1.客观上必须有意外事故发生，事故原因为意外的、偶然的、不可预见的；2.被保险人必须有因客观事故造成人身死亡或残疾的结果；3.意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果之间存在着内在的、必然的联系。,（二）意外伤害保险的特征1短期性2给付条件的差异性3保险费率测定基础的不同4保险金的定额性,二、意外伤害保险的种类（一）按照保险对象不同可以分为个人意外伤害保险和团体意外伤害保险（二）按保险承保风险不同可以分为普通意外伤害保险和特种意外伤害保险（三）按照实施方式不同可以分为法定意外伤害保险和自愿意外伤害保险（四）按照保险期限不同可以分为长期意外伤害保险和短期意外伤害保险（五）按照保险承保的责任不同可以分为意外伤害死亡残疾保险、意外伤害医疗保险、综合性意外伤害保险和意外伤害收入损失保险,三、意外伤害保险的内容（一）保险责任人身意外伤害保险的保险责任通常有两个方面:1死亡保障2残疾保障（二）除外责任1不可保意外伤害2特约可保意外伤害（三）意外伤害保险保险金的给付1死亡保险金的给付2残疾保险金的给付残疾保险金保险金额残疾程度百分率,案例,2002年4月2日，孔先生购买了一份一年期的意外伤害保险及附加意外伤害住院医疗保险，责任期限为90天。2002年12月，孔先生因骑车时跌倒，导致左髌骨粉碎性骨折而住院。医生采用钢针固定手术进行治疗，并告知其一年后需做手术取出钢针。2003年1月，孔先生向保险公司申请理赔，3天后，保险公司支付了2200元的医疗保险金。2003年4月1日，孔先生的保单期满，于是他在4月2日又再次购买了该公司相同保险产品。2004年1月，孔先生住院取出上次手术时植入的钢针。出院后，他又向保险公司申请理赔此次手术的医疗费用，这次保险公司作出了拒绝给付的决定。相同的保险产品，保险公司前一次理赔了，为什么第二次却不赔了呢？,分析,案例中的附加意外住院医疗保险是对被保险人在合同有效期内，因遭受合同约定的意外伤害而发生的住院医疗费用给予补偿的保险。保险公司给付保险金需具备以下几个条件：1、意外伤害是被保险人发生住院医疗费用的近因。2、意外伤害属于该附加保险合同的承保责任范围。3、意外伤害发生在合同有效期内。,结论,2004年1月，孔先生虽因同样的原因再次住院进行治疗，但由于导致此次住院治疗的意外伤害发生在第二份保险合同生效之前，且第二份保险合同中有明确的责任免除约定，因此，第二次住院医疗的费用不属于保险公司的责任范围。,第四节健康保险,一、健康保险的概念及特点（一）健康保险的概念健康保险是指以被保险人身体为保险标的，保险人承担被保险人在保险期限内因患疾病、生育或发生意外事故受到伤害时所导致的医疗费用或收入损失进行补偿的一种保险。（二）健康保险的特点1保险责任范围的广泛性2承保风险的变动性和不易预测性3承保管理的严格性4保险合同的多样性5短期性,附：构成健康保险中疾病的要件,1、疾病必须是由于明显非外来原因所造成的2、疾病必须是非先天性原因所造成的3、疾病必须是非长存的原因造成的,二、健康保险保险合同的特有条款（一）责任期限（二）观察期条款（三）等待期条款（四）犹豫期（五）免赔额条款（六）共保比例条款（七）给付限额条款（八）续保条款,三、健康保险的种类（一）按照保障内容划分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险（二）按照保险期限划分为长期健康保险和短期健康保险（三）按照投保方式划分为个人保险与团体保险（四）按照保险金给付方式划分为定额给付保险、实报实销型保险与津贴给付型保险,案例,1997年1月17日晚8时左右，某中专学校的学生吴某由市内返回学校，突然一辆中巴车从后面将他撞倒了，当即便被人送往医院抢救。经当地的交通管理部门裁决，此次事故是由于中巴车刹车系统出了故障而导致的，车