人工气道的建立与管理 呼吸治疗教程.ppt

人工气道的建立和管理,人工气道是指将导管经口、鼻或直接经导管插入气管所建立的气体通道，以辅助通气及进行肺部疾病的治疗,改善呼吸功能的一种技术。,内容提要,（一）人工气道的分类（二）人工气道的辅助建立（三）气管插管位置的判断（四）人工气道的固定（五）紧急人工气道（六）气囊的管理（七）人工气道分泌物吸引（八）人工气道的湿化（九）人工气道的拔出,（一）人工气道的分类,（一）人工气道的分类,1.咽部气道分为口咽通气道和鼻咽通气道为中空圆管，弯度和口咽鼻咽弧度相近主要是保持口鼻咽部气道通畅，不能与呼吸机相连通气,（一）人工气道的分类,口咽通气道主要用于昏迷或神智不清的患者,（一）人工气道的分类,口咽通气道目的：防护舌后坠和咽喉部肌肉松弛引起的气道阻塞用作牙垫，以避免牙关紧闭而压迫气管导管有利于口咽部分泌物的吸出,（一）人工气道的分类,鼻咽通气道主要用于保持鼻咽部气道通畅，刺激较小,方法：口咽通气道凹面向上放置1/2-2/3,翻转180，下压，外拉。长度的选择：嘴角到耳后下颌角连线的长度较为安全的选择方法：宁长勿短，宁大勿小,（一）人工气道的分类,2.气管插管将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术目的保持气道通畅，为机体提供供氧，防止误吸，有效吸引气道内分泌物,（一）人工气道的分类,气管插管导管的分类常规导管带加强钢丝的导管声门下滞留物吸引式导管双腔导管,（一）人工气道的分类,经鼻腔气管插管优点：病人易耐受，便于固定可放置较长的时间口腔护理方便,（一）人工气道的分类,经鼻腔气管插管的缺点管腔小不易吸痰气道阻力大不易插入，不适合急诊易造成鼻出血，鼻骨骨折易鼻窦炎中耳炎等并发症,经口腔气管插管优点：插管容易，适合现场急救管腔相对较大，吸痰容易气道阻力小,（一）人工气道的分类,（一）人工气道的分类,经口腔气管插管缺点：下颌及头颈部活动易造成移位脱出病人不耐受口护不方便插管时易损伤牙齿，咽喉部,（一）人工气道的分类,3.气管切开气管切开指切开颈段气管，放入气管套管目的：解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留,（一）人工气道的分类,气管切开优点：能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长。缺点：需要手术完成，创伤较大，有一定的风险，并发症，切口瘢痕修复。,（一）人工气道的分类,气管切开导管的分类常规套管带窗孔式气切套管减小阻力，发声无囊式气切套管作用同带窗孔式金属气切套管分内、外套管，适用于需保留气道，不需机械通气者,（一）人工气道的分类,气切纽扣吸痰要求不高，防止再次机械通气用声门下滞留物吸引式气切套管误吸风险高患者可调长度式气切套管颈部脂肪肥厚、气切径路偏移者,(二）人工气道的建立,1.插管前准备患者准备解释插管目的，签署知情同意书评估插管难易程度插管前禁食禁水半小时以上留置胃管，停止鼻饲，必要时抽空胃内容物取下义齿，清除口腔分泌物提高给氧浓度，增大机体氧储备,2.气管插管,（1）用物准备气管导管及导管内芯成年男性：7.5-9.5mm女性：7-9mm（同时准备大一号和小一号的导管备）,(二）人工气道的建立,牙垫胶带寸带喉镜,简易呼吸气囊及复苏面罩、氧气连接管,(二）人工气道的建立,负压压吸引器，吸痰管2根以上,(二）人工气道的建立,呼吸机连接管路，完成自检，设置合适模式和参数待用,(二）人工气道的建立,麻醉镇静药品其他注射器气囊测压表听诊器等,2.经口腔明视插管术的步骤,先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，以一旋转力量启开口腔。,A面罩加压给氧：使用简易呼吸器面罩加压给氧23分钟（交予助手操作），使血氧饱和度保持在95%以上，保证气管插管时体内具有一定氧含量。,(二）人工气道的建立,经口腔明视插管术的步骤,B左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。,经口腔明视插管术的步骤,C左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。,经口腔明视插管术的步骤,D右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入3-5cm，插管时导管尖端距门齿距离通常在2123cm。,经口腔明视插管术的步骤,E.确定气管插管位置F.固定导管：放置牙垫喉将喉镜取出，用胶布将牙垫和气管导管固定于面颊。G.接呼吸机,(二）人工气道的建立,（3）气管插管的协助工作准备负压吸引，便于插管时吸出口咽及气道分泌物，充分暴露声门。喉镜下不易看到声门时，协助按压甲状软骨暴露声门拔导丝、充气囊、判断气囊位置,(二）人工气道的建立,插管过程的监测与处理血氧饱和度血压下降：常见于开始机械通气后或者应用镇静肌松剂后，可适当补液或用升压药心率失常,(二）人工气道的建立,3.气管切开危重症患者往往是接受气管插管一段时间后改为气管切开，很少直接接受气管切开术。,3.气管切开,人员准备停止鼻饲至少半小时充分清除口腔及气囊上滞留物适当提高气囊压力防止手术过程中反流误吸病人去枕平卧，双肩下垫小枕,3.气管切开,用物准备手术物品：气管切开包，无菌手术衣，无菌手套，消毒物品，纱布，无影灯等。,3.气管切开,气管切开套管及其固定物成年男性：7.5-9.5mm女性：7-9mm其他用物：麻醉镇静抢救药品注射器听诊器等。,3.气管切开,两名手术者穿手术衣后站于患者两侧，助手站于患者头侧以便固定患者头部及切开后拔除气管插管。,3.气管切开,注意固定患者头部以保证颈部稳定，同时防止气管插管的脱出。监测患者生命体征，适当调节同期参数维持氧合当分离气切开头到气管软骨环时，解除气管套管固定，气囊完全放气，并缓缓退出气管插管4-5cm,3.气管切开,待确认气管切开套管放入气道后，拔除气管插管及时观察气切伤口渗血情况，出血量多时及时处理观察气管切开伤口有无皮下气肿感染等并发症。,（三）气管插管位置的判断,插管后即刻判断观察气管导管内有白色冷凝气自导管内可以吸出痰液患者SpO2升高听诊双肺可闻及呼吸音呼气末CO2分压大于5mmhg,首先：明确导管是否在气道内,（三）气管插管位置的判断,插管后即刻判断双肺膨胀和呼吸音是否一致难以判断的情况：胸腔积液，肺不张等必要时可借助纤维支气管镜，影像学检查判断,其次：确定导管是否在主气道,（三）气管插管位置的判断,确定导管位置隆突上方2-3cm最合适借助影像学检查和纤维支气管镜,（三）气管插管位置的判断,插管后位置的监测检查和记录导管插入深度或外露长度及时查看导管位置，特别是在头颈部位置改变后（5-7cm）,（三）气管插管位置的判断,插管后位置的监测一般成人经口气管插管导管插入深度为222cm，经鼻插管导管距离外鼻孔272cm,（四）人工气道的固定,胶布固定法,将牙垫紧贴气管导管置入口腔取长度为30厘米、宽为1厘米胶布，交叉固定于双侧颊部用寸带再次固定，松紧以容纳一个手指为宜，并用纱布将双侧口角与寸带隔开,（四）人工气道的固定,支架固定法,（四）人工气道的固定,（五）紧急人工气道,1.手法开放气道仰头抬颌法双侧下颌角上抬法,（五）紧急人工气道-喉罩,2.喉罩,（五）紧急人工气道-喉罩,喉罩（LMA）：将LMA插入咽喉部，气囊充气后能在喉周围形成一个密封圈，既可以自主呼吸，也可以连接简易呼吸器或呼吸机。,喉罩的使用方法,（五）紧急人工气道食道气管联合导管,通气,（五）紧急人工气道-喉罩,注意不用于清醒或者半清醒患者不能完全阻塞食管易引起误吸，使用需禁食喉头水肿禁用,环甲膜穿刺经气管喷射通气,（五）紧急人工气道环甲膜穿刺置管,去枕平卧，垫肩，头部后仰；定位：甲状软骨与环状软骨之间正中处凹陷位局部常规消毒（局麻）,（五）紧急人工气道环甲膜穿刺置管,固定注射器于垂直位置，注入2%利多卡因溶液1ml，然后迅速拔出注射器；左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入环甲膜（到达喉腔时有落宅感，回抽注射器有空气抽出）再按照穿刺目的进行其他操作；穿刺点用消毒干棉球压迫片刻。,（五）紧急人工气道环甲膜穿刺置管,环甲膜切开置管术,（六）气囊的管理,气囊的种类气囊的作用气囊的充气方法和压力检测气囊上滞留物的清除,1.气囊的种类,低容量高压力气囊：气囊的容积和顺应性均较小，充气后压力可迅速升高，呈椭圆形,高容量低压力气囊：容积和顺应性叫大，充气后压力上升缓慢，呈圆柱状,1.气囊的种类,2.气囊的作用,保持声门以下的气道封闭，保证正压通气的有效完成防止误吸,3.气囊的充气方法和压力检测,最小闭合技术：气囊压力刚好封闭气道，使正压通气可以顺利完成而不发生漏气方法：将听诊器放于患者喉部，边向气囊内缓慢充气边听漏气声，直至听不到漏气声为止，然后抽出0.5ml气体，又可闻及漏气声，再向气囊内注气0.5ml气体，漏气声消失,3.气囊的充气方法和压力检测,测压表充气技术：专用的气囊测压表，将气囊的压力维持在25-30cmH20气囊压力小于20cmH20-误吸VAP大于30cmH20-气道粘膜损伤气管食管瘘,4.气囊上滞留物清除,声门下滞留物吸引（SDD）导管清除优势：可以使VAP发生时间延迟，降低VAP发生率目前多项VAP预防指南已推荐机械通气时间大于72小时的患者使用SSD预防VAP,4.气囊上滞留物清除,缺点：容易造成气管粘膜损伤，特别是持续SSD导管较细，容易发生堵塞带SSD的气管导管比普通导管细，使用时气道阻力增加造价相对昂贵,4.气囊上滞留物清除,气囊冲击法清除原理：正压通气患者，松开气囊后，呼出气流除了从气管导管呼出外，还可从导管周围呼出，此时，积聚在气囊上方的分泌物可以被呼出气流带出至口腔内。,4.气囊上滞留物清除,气囊冲击法清除操作步骤：操作前至少30分钟停止鼻饲协助患者取平卧位或头低脚高位充分清除气管内及口鼻腔分泌物,4.气囊上滞留物清除,气囊冲击法清除操作步骤：两人配合，一人简易呼吸气囊与气管导管相连，于病人吸气末呼气初用力挤压球囊（2-3倍患者VT）;另一人松气囊，待患者呼气末充气,4.气囊上滞留物清除,气囊冲击法清除操作步骤：再次清除口腔内分泌物，反复操作2-3次，直至气囊上分泌物清除完将患者恢复至半卧位，测量并维持气囊压25-30cmH20,4.气囊上滞留物清除,气囊冲击法清除注意：在患者吸气末呼气初挤压呼吸球囊，产生大量高流速大通气量送气气囊在大通气量送气同时放气，送气末重新充气肺大疱，ARDS，气胸，高PEEP禁止使用,（六）人工气道分泌物吸引,1吸痰指征及吸痰前评估2用物准备3吸痰步骤4吸痰中的注意事项5并发症,1.吸痰指征及吸痰前评估,原则：适时吸痰、按需吸痰气道内见到痰液涌出患者咳嗽或者突然发生呼吸窘迫机械通气监测：容量控制下气道压力峰压平台压升高；压控下潮气量降低；流速时间波形锯齿状改变,1.吸痰指征及吸痰前评估,肺部听诊：大气道痰鸣音SpO2突然降低或者呼吸频率加快心率加快动脉血气恶化,2.用物准备,可调式负压吸引器无菌生理盐水或者蒸馏水带一次性无菌手套的吸痰管或者密闭式吸痰管听诊器,2.用物准备,吸痰时压力的选择成人：-100-120mmHg儿童：-80-100mmHg婴儿：-60-80mmHg动物实验研究表明：-200mmHg压力持续或者间断10s可造成气道粘膜损伤。,2.用物准备,吸痰管选择结构：末端有多个开口，后部有负压控制口型号：不超过人工气道内径的1/2吸痰管型号=人工气道的型号2-21号约为0.3mm,2.用物准备,吸痰管选择类型：密闭式和开放式吸痰管理论上：密闭式可以减少VAP发生率根据临床情况，灵活选择,2.用物准备,吸痰管选择密闭性吸痰管适应症呼吸机支持水平较高：peep10cmH20，Fi020.6，断开呼吸机容易发生血流动力学不稳定。高呼吸频率呼吸道传染疾病，结核，SARS特殊气体吸入,3.吸痰步骤,评估吸痰指征解释说明预充氧：2-3min吸痰再次充氧,评估：吸痰液是否充分，有无并发症发生；痰液性状,4.吸痰中的注意事项,生命体征的监测,评估咳嗽能力严格无菌操作：待气管如血管气道内滴药：除痰液过于黏稠，可以在吸痰前给予5-10ml湿化液以帮助痰液吸出外，目前不主张吸痰前给予气道滴入损伤气道粘液纤毛，阻碍分泌物排出,5.并发症,缺氧气道粘膜损伤：压力过大，时间过长影响血流动力学：血压上升，心率增快，多见于情绪紧张或缺氧；也可出现心率减慢，多由于吸痰管插入刺激迷走神经所致支气管痉挛：吸痰管刺激气管粘膜所致其他：心跳呼吸骤停，心率失常，肺不张，感染，颅内压升高。,（七）人工气道的湿化,1呼吸道正常的生理功能2人工气道的建立及干燥气体吸入对人体的影响3最适的的温度以湿度4常用湿化装置和湿化方法5湿化效果评价6脱机未拔管患者的气道湿化,1呼吸道正常的生理功能,黏液-纤毛系统加温，加湿功能对水分和热量的保持过滤作用,温度37湿度100含水量44mg/L,2人工气道的建立及干燥气体吸入对人体的影响,人工气道破坏了上呼吸道的生理功能,2人工气道的建立及干燥气体吸入对人体的影响,气道内分泌物排出缓慢，增加VAP发生率大量分泌物堵塞气道，造成肺不张，机体缺氧,3最适的的温度以湿度,目前对吸入气体的温度和湿度方面存在较大争议普遍观点：温度32-350C，湿度：33mg/L,3最适的的温度以湿度,理想气道湿化效果：温度：370C湿度：100人工气道的湿化效率越接近正常上呼吸道的湿效果，湿化效果越好。,4常用湿化装置和湿化方法,主动加热湿化器被动加热湿化器（人工鼻）雾化加湿器,4常用湿化装置和湿化方法,主动加热湿化器原理：将无菌蒸馏水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合，达到对吸入气体加温加湿的目的。,4常用湿化装置和湿化方法,主动加热湿化器及时处理管路中的冷凝水,4常用湿化装置和湿化方法,人工鼻人工鼻由数层吸水和亲水材料制成的细孔网纱构成。,4常用湿化装置和湿化方法,人工鼻原理：将呼出气体中的水分和热量吸收，以对吸入气体进行加热湿化，减少呼吸道水分的丢失，故又称湿热交换器。,4常用湿化装置和湿化方法,人工鼻的特点有具备降低VAP的潜能湿化效率：不适用于气道分泌物粘稠和对通气需求大的患者无效腔：10-90ml（小儿，ARDS）,4常用湿化装置和湿化方法,人工鼻的特点气道阻力：不利于撤机其他：不能与主动时热交换器同时使用；气道吸入药物雾化时应取下,4常用湿化装置和湿化方法,人工鼻适用范围急诊麻醉转运ICU短期通气带过滤功能：结核，SRAS,4常用湿化装置和湿化方法,雾化加湿器,5湿化效果评价,痰液性状I度：痰液如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头处无痰液残留度：较I度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，容易被水冲干净度：明细粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁滞留大量痰液切不易被冲干净,5湿化效果评价,呼吸机管路内湿度1=干燥2=仅能看到湿气3=能看到湿气和少许水4=湿气和较多的水5=湿气及大量的水滴6=积水,5湿化效果评价,6脱机未拔管患者的气道湿化,湿化液的选择无菌注射用水生理盐水0.45盐水NaHCO3溶液,6脱机未拔管患者的气道湿化,无菌蒸馏水低渗液体湿化吸入，可以为气道粘膜补充水分用于呼吸道分泌物粘稠，呼吸道失水过度，高热，脱水的病人对呼吸道刺激较大，若用量过大，会造成气道粘膜水肿,不建议常规使用,6脱机未拔管患者的气道湿化,生理盐水等渗液体不能稀释痰液，失水后浓缩，盐分沉积于气道，导致支气管肺水肿，加重呼吸困难进入气道会引起病人咳嗽，导致大量气体进入肺，可是痰液移向肺深部，会造成支气管阻塞和感染,6脱机未拔管患者的气道湿化,0.45盐水气道湿化效果优于生理盐水浓缩后浓度接近生理盐水,建议使用,6脱机未拔管患者的气道湿化,NaHCO3溶液效果优于生理盐水可使气道呈碱性环境，使痰痂软化，黏液变稀薄用于肺部真菌感染效果较好,6脱机未拔管患者的气道湿化,气管内间断滴注湿化液,用一次性注射器抽取湿化液3-5ml，每隔30-60min沿气道壁注入,6脱机未拔管患者的气道湿化,湿化液气道持续泵入,50ml注射器抽取湿化液后连接延长管，直接插入气道5-8cm，并用胶布固定于外周，12ml/h起，根据湿效果逐渐减量,6脱机未拔管患者的气道湿化,建议主动加温湿滑器,6脱机未拔管患者的气道湿化,文丘里面罩+主动加温湿化器,（八）人工气道的拔除及意外脱管,（八）人工气道的拔除及意外脱管,1.计划拔管的评估具备撤机的指证，通过自主呼吸试验（SBT）评估咳嗽能力测定呼气峰流速判断有无上气道梗阻气囊漏气试验阴性（CLT）,评估上气道阻塞情CLT阴性:漏气量大于110ml或大于12%,（八）人工气道的拔除及意外脱管,人工气道拔除前准备,向患者充分解释，取得配合床边准备气管插管用物和抢救药品必要时备地塞米松或甲强龙根据患者需要准备氧疗装置鼻导管文丘里或储氧面罩无创通气,作用：减轻气道水肿、抗炎高危因素：CLT阳性气道损伤拔管失败史长期气管插管,气管插管拔除的步骤（一）,半小时前停胃肠营养4小时前给予地塞米松或甲强龙静推清除气囊上滞留物吸入纯氧5min，增加体内氧储备给予患者半卧位，胸前铺垫巾,气管插管拔除的步骤（二）,松开气管插管的固定带将吸痰管送入气管导管内，嘱患者深吸气，助手放气囊，操作者边吸边将气管内导管拔出给予患者鼻导管吸氧给予患者拍