正常心电图完整ppt课件

一.心电图产生原理二.心电向量三.心电图各波段的组成和命名四.心电图导联体系：五.心电轴的测量,心电图的产生原理,心脏活动的主要表现之一是产生电激动，它出现在心脏机械性收缩之前。心肌激动的电流可以从心脏经过身体组织传导至体表，使体表的不同部位产生不同的电位变化。,本图可见窦房结形成起搏后，迅速将冲动通过传导系统传至心脏各部形成心肌整体的电活动，然后心肌形成机械性收缩。,心脏特殊传导系统示意图,按照心脏激动的时间顺序，将此体表电位的变化记录下来，形成一条连续曲线，即为心电图。在正常情况下，每次心动周期在心电图上均可出现相应的一组波形。,P,Q,R,S,T,P,QRS,T,一组典型的心电图波形是由下列各波和波段所构成：,4.心电图波形的命名和代表意义,1、P波：反映心房肌除极过程的电位变化；2、P-R间期：代表激动从窦房结通过房室交界区到心室肌开始除极的时限；3、QRS波群：反映心室肌除极过程的电位变化；4、T波：代表心室肌复极过程所引起的电位变化；5、S-T段：从QRS波群终点到达T波起点间的一段水平线；6、Q-T间期：从QRS波群起点到达T波终点间的时限；7、U波：代表动作电位的后电位。,一、心肌的除极和复极过程：,一、心肌细胞的电生理基础（一）极化状态（二）除极（三）复极,心肌细胞复极过程,心肌细胞的动作电位与心电图,心室肌细胞动作电位,与体表采集到的心肌电位强度的有关因素为：,1、与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系；,2、与探查电极位置和心肌细胞之间的距离，呈反比关系；3、与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。,二心电向量,1、正常心电向量图（1）P环心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称P环。一般P环形态多呈椭圆形，立体方位指向左下略偏前或后，P环持续时间不应大于100毫秒（MS）（2）QRS环心室激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称QRS环。,左心室除极在除极开始后0.04s左右，室间隔和右室的绝大部分已除极完毕，只有左室侧壁和右室后基底部除极仍在进行，所以又称0.04s向量或最大向量，其方向指向左后。基底部除极当除极至0.06s时，只剩下左室后基底部和室间隔的一小块基底部除极仍在进行，故又称终末向量，其方向指向右后（相当于265度左右）。,（2）QRS环QRS环代表心室肌的除极过程，环体椭园形，呈逆钟向运行，总时间约0.08s，三分之一位于x轴之前，三分之二位于X轴之后，其综合向量的方向（QRS电轴）指向左后。根据其除极顺序的先后又分为：室间隔除极，又称初始向量或0.01s向量。心室除极首先开始于室间隔左侧中1/3处自左向右除极，除极向量指向右前（约110左右）。心尖部除极。当心室除极到0.02s时，冲动扩展到心尖部，此时左右心尖部同时进行除极，其综合向量指向左前下。（3）T环心室电激动恢复期各瞬间向量连接起来形成的环，称T环。,心电向量与心电图的关系,心电图就是平面心电向量环在各导联轴上的投影（即空间向量环的第二次投影）。额面向量环投影在六轴系统各导联轴上，形成肢体导联心电图，横面向量环投影在胸导联的各导联轴上就是胸导联的心电图。（一）额面向量环与肢体导联心电图的关系正常额面QRS向量环长而窄，多数呈逆钟向运行，最大向量位置在60左右，p环和T环与QRS环方向基本一致。,三、心电图各波段的组成和命名,定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec每1大格0.2sec,1.X轴（时间）：小格40ms中格200ms大格1.0s纸速25mm/s,2.Y轴（电压）：小格0.1mV中格0.5mV2个中格1.0mV标准电压10mm=1mV,3心率的计算：律齐时：每分钟心率=60/P-P或R-R（s）律不齐时：每分钟心率=测10个大格内的心跳数6,心率估算法,一个RR间期的大格数心率1300215031004755606507.540,心率的快速判定,心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自前结间束，称Bachmann束）、房室束、束支（分为左、右束支，左束支又分前分支和后分支）以及普肯耶纤维）构成。心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。,正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（顺序传导在此处延迟0.050.07S），然后循希氏束左、右束支普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段。,窦房结,P波,临床心电学对这些波段规定了统一的名称：、最早出现的幅度较小的P波，反映心房的除极过程；,P波,时限：0.12秒振幅：0.25mV（肢导联）0.2mV（胸导联）方向：窦性心律、avF,V4-V6导联直立avR导联倒置其它导联直立、倒置、或双相,P波正常值,P波的各种形态,PR间期（P-Q间期）,、P-R间期（实为P-Q间期，传统称为P-R间期）反映心房除极过程及房室结、希氏束、束支的电活动；P波与P-R段合计为P-R间期，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间；,P-R间期,PR正常值0.120.20秒代表了房室传导时间年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短减慢心率的药物要密切观测PR间期,Q,R,S,QRS波群,、幅度最大的QRS波群，反映心室除极的全过程；,QRS波群可因检测电极的位置不同而呈多种形态，已统一命名如下：首先出现的位于参考水平线以上的正向波称为R波；R波之前的负向波称为Q波；S波是R波之后第一个负向波；R波是继S波之后的正向波；R波后再出现负向波称为S；如果QRS波只有负向波，则称为QS波。至于采用Q或q、R或r、S或s表示，应根据其幅度大小而定。,请看下页,R波之前的负向波称为Q波,Q,R波:所有在基线以上出现的正向波称为R波,r,r,r,S,S,R,q,s,R,R,R,R,R,S波:R波之后的负向波称为S波,S,R,q,s,R,r,S,QS,S,q,r,S,QRS波群1,时限：0.060.10秒，0.12秒波形：反映心室肌除极过程的电位变化I、II、V4V6导联主波:向上avR、V1导联主波：向下V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS)avR、avL导联可有Q波或q波、avF、V4V6导联不应有Q波(可有q波)V1至V6R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大Q波小于0.04秒，振幅1/4同导联R波,各导联波的电压正常范围：,高限:R+S2.5mV,RaVR0.5mV,RaVL1.2mV,RaVF2.0mV,RV11.0mV,RV1+SV51.05mVRV52.5mV,RV5+SV14.0mV（男）3.5mV（女）R1.5mV,R2.5mV,R1.5mV,R+R4.0mV,RV3+SV36.0mV低限：6个肢体导联的R+S振幅的算术和均0.5mV6个胸体导联的R+S振幅的算术和均0.8mV,R峰时间（室壁激动时间）,概念：QRS起点到R波顶端垂直线的间距时限：0.04s(在V1、V2)0.05s(在V5、V6),VAT,正常心电图胸前导联QRS波群特点,J点,QRS波群的终末与ST段起始之交接点大多数在等电位线上,除极完毕后，心室的缓慢和快速复极过程分别形成了ST段和T波；,ST-T,波,波（Twave）：由心室复极化形成，正常情况下，波的方向大多和主波方向一致,T波的各种形态,T波,形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡方向：I、II、V3-V6导联直立，avR倒置其余可直立、平坦、倒置、双相振幅：QRS波群直立的导联，T波电压应超过同一导联R波的十分之一,Q-T间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。,QT间期,QT间期,正常范围：约0.32-0.44秒校正Q-T间期（QTc）（受心律影响很大，调整心率的药物要密切观测QT间期）临床意义：代表心室除极、复极的时间总和,U波,U波（Uwave）：T波后0.020.04sec出现,U波,心室除极后电位，心室后继电位，机理不清异常U波为心室复极异常正常人可无U波如有应较低小，一般V3V4导联较明显电压、时间应显著小于T波U波必须直立明显增高，见于血钾过低,四、心电图导联体系：,在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联。在长期临床心电图实践中，已形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系，称为常规12导联体系。,1、肢体导联包括标准导联、及加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF。标准导联为双极肢体导联，反映其中两个肢体之间电位差变化。加压单极肢体导联属单极导联，基本上代表检测部位电位变化。肢体导联主要放置于右臂（R）、左臂（L）、左腿（F），连接此三点即成为所谓Einthoven三角（爱氏三角）。,请看下页,0,+180,+90,请看下页,六轴系统构成示意图,-30,-150,+90,avR,avL,avF,0,请看下页,在每一个标准导联正负极间均可画出一假想的直线，称为导联轴。为便于表明6个导联轴之间的方向关系，将、导联的导联轴平行移动，使之与aVR、aVL、aVF的导联轴一并通过坐标图的轴中心点，便构成额面（冠状面）六轴系统。此坐标系统采用180的角度标志。以左侧为0，顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。每个导联从中心点被分为正负两半，每个相邻导联间的夹角为30。对此测定心脏额面心电轴颇有帮助。,请看下页,胸前导联（precordialleads）,V2,V3,V1,V4,V6,V5,前正中线,锁骨中线,腋前线,腋中线,V1,V1位于胸骨右缘第4肋间,T,P,QRS,V1,V1位于胸骨右缘第4肋间,T,P,QRS,V2,V2位于胸骨左缘第4肋间,V1,V1位于胸骨右缘第4肋间,T,P,QRS,V2位于胸骨左缘第4肋间,V3,V3位于V2与V4两点连线的中点,V4,V1,V1位于胸骨右缘第4肋间,T,P,QRS,V2位于胸骨左缘第4肋间,V3位于V2与V4两点连线的中点,V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处,V1,V1位于胸骨右缘第4肋间,T,P,QRS,V2位于胸骨左缘第4肋间,V3位于V2与V4两点连线的中点,V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处,V5,V5位于左腋前线V4水平处,V1,V1位于胸骨右缘第4肋间,T,P,QRS,V2位于胸骨左缘第4肋间,V3位于V2与V4两点连线的中点,V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处,V5位于左腋前线V4水平处,V6,V6位于左腋中线V4水平处,临床上诊断后壁心肌梗塞还常用V7V9导联；V7位于左腋后线V4水平处；V8位于左肩胛骨线V4水平处；V9位于左脊线V4水平处。有时需要选用V3RV6R导联，电极放置右胸部与V3V6对称处。,五心电轴的测量,平均心电轴,心室除极过程全部向量综合的总方向在额面的投影。,用心电轴与I导联正侧段之间的角度表示它的偏移方向。,心电轴,左偏,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,正常,右偏,正常范围-30+90临床意义电轴左偏-30-90见于左室肥大、左前分支阻滞等电轴右偏+90+180见于右室肥大、左后分支阻滞等极度右偏或不确定电轴-90-180。见于正常人或肺心病、冠心病、高血压等,平均心电轴的测量方法目测法作图法查表法,目测法,作图法,心电轴正常,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,+8-4=+4,正常,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,-9+2=-7,左偏,心电轴左偏,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,-9+2=-7,右偏,心电轴右偏,查表法,钟向转位,正常,顺钟向转位,逆钟向转位,V5V6,V3V4,V1V2,正常位心脏normalposition,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVR,aVLaVF,顺时钟转位clockwiserolation,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVR,aVLaVF,返回,逆时钟转位counterclockwiserolation,aVR,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVLaVF,返回,第三节心房、心室肥大,心电图改变：心肌除极的电压增高；心肌激动总时程延长；心室肥厚、劳损及相对供血不足引起心肌复极改变（ST-T改变）。,一、心房肥大,1.心房肥大atrialhypertrophy,正常窦性心律时，每个QRS波前均有一个P波，P波在、V6P波向上。aVRP波向下。V1P波可以双向，但（1）（2）。,V1,(1)(2),R.A.,L.A.,12,右心房肥大,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,右房肥大,1、P波时限不延长2、P波高尖，以、aVF最明显。肢体导联振幅0.25mV，V1导联P波直立时，0.15mV，双向时，算术和0.20mV3、P波电轴右偏大于754、多见于肺源性心脏病，故又称“肺型P波”,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,12,2、左心房肥大,左房肥大,1、P波时限延长，0.12s2、P波常呈双峰，两峰距0.04s以I、II、aVL导联明显。,0.12s,3、V1导联常呈先正后负的双向波，将时间乘以电压的积称为V1导联P波终末电势（PtfV1）；左房肥大：PtfV1（绝对值）0.04mms;4、多见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型P波”,左心房肥大,双侧心房肥大,P波增宽0.12s，振幅0.25mV，V1呈高大双向P波，上下振幅均超过正常范围。,二、心室肥大,1、左室高电压：1)R1.5mv或R+S2.5mv2)RavL1.2mv,RavF2.0mv3)RV52.5mv或RV5+SV1男4.0mv女3.5mv2、电轴左偏,左室肥大,avR,avL,avF,3、QRS间期延长：0.10-0.11s，一般仍0.12s。4、ST-T改变：以R波为主的导联出现ST下移，T波低平、双向或倒置；具有上述三个条件（尤其第一项），称左室肥大；兼有第四项者，称左室肥大兼劳损；仅V52.5mv,余正常者，称左室高电压。主要见于各种原因所致的左室前或后负荷加重的心脏病。,左室肥大,1、右室高电压1）RavR0.5mv2）RV11.0mv或RV1+SV51.05mv3)V1(或V3R)、avR导联中的R/S12、电轴右偏3、ST-T改变：右胸导联ST下移，T波低平、双向或倒置；主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者。,右室肥大,avR,avL,avF,双侧心室肥大,大致正常心电图。单侧心室肥大心电图。双侧心室肥大心电图。,双侧心室增大,一、心房肥大（AtrialHypertrophy）（一）右房肥大（二）左房肥大（三）双房肥大二、心室肥大（VentricularHypertrophy）（一）左室肥大（二）右室肥大（三）双室肥大,第三节心房与心室肥大,（一）右心房肥大,心电图表现为P波尖而高耸，其振幅0.25mV，P波的宽度并不增加，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。,右心房肥大,（二）左心房肥大,心电图表现为P波增宽0.11s，常呈双峰型，双峰间期0.04s，以在V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。,P波幅度改变在I、II、aVL导联明显。V1的P波终末部的负向波变深，Ptf超过-0.04mm.s。,左心房肥大,心房肥大示意图,（三）双房肥大,兼有左心房及右心房双房肥大的特点P波振幅0.25mV，增宽0.12秒,二、心室肥大示意图,（一）左心室肥大1,QRS波群电压的改变RV5或RV62.5mVRV5+SV14.0mV（M）(注，F3.5mV)RaVL1.2mV或RaVF2.0mVR1.5mV或R+S2.5mVQRS间期及R峰时间的变化QRS间期0.10秒V5或V6的R峰时间0.05秒,左心室肥大2,ST-T改变-继发改变