糖尿病血脂异常的治疗海浪白云

糖尿病伴血脂异常患者的治疗策略海浪白云,2,全球糖尿病患病率,全球有1亿3,500万成年人被诊断为糖尿病全球糖尿病患病率为4%(欧洲的患病率为3-10%)其中女性7,300万，男性6,200万美国有1,400万预计到2025年将有三亿糖尿病患者20%至50%多的糖尿病患者未被诊断全球IFG(空腹血糖受损)的发病率高达14.3%美国IFG的患者有1,910万全球糖尿病患者并发冠心病高达72.3%,摘自：KingHetalDiabetesCare1998;21(9):1414-1431;AmosAFetalDiabetMed1997;14(15):S1-S85;KingHetalDiabetesCare1993;16(1):157-177.,3,MRFIT心血管病(CVD)死亡率,StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-444,血清总胆固醇,非糖尿病,糖尿病,死亡数/10,000人年,4,糖尿病患者死亡率致死原因,GeissLSetal.In:DiabetesinAmerica2nded.1995;chap11,缺血性心脏病,其他心脏病,糖尿病,癌症,中风,其他,感染,死亡百分率,(%),患有或没有心肌梗塞史的2型糖尿病患者相对非糖尿病患者的CHD死亡率比较,摘自：HaffnerSMetalNEnglJMed1998;339(14):229-234.,患者百分比%,50403020100,P120mmHg摘自：StamlerJetalDiabetesCare1993;16(2):434-444.,年龄校正的心血管疾病死亡率每10,000人年,140120100806040200,非糖尿病糖尿病,无危险因素,一项危险因素,二项危险因素,三项危险因素,n=25,517,n=216,n=99,896,n=1470,n=155,338,n=2530,n=62,114,n=947,11,2型糖尿病(NIDDM)的潜在危险,GT/DM-2高胰岛素血症胰岛素抵抗脂代谢异常高血压凝血机制异常,12,脂代谢异常的发生率,2型糖尿病非糖尿病P值(n=359)(n=1064)TG2.3mmol/l29.2%13.1%200mg/dl)HDL3.4mmol/l72.8%84.4%130mg/dl)MykkanenLetal.Atherosclerosis1991;88:153-161,13,糖尿病脂质异常血症的治疗策略,2型糖尿病的脂质异常血症包括：甘油三脂水平增高；餐后高脂血症和过多的残粒堆积；低密度脂蛋白胆固醇水平增高；高密度脂蛋白胆固醇水平降低；以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素。,TaskinenM-R.Drugs1999;58(Suppl1):47-51,14,2型糖尿病中的LDL致动脉粥样硬化性,总体LDL胆固醇浓度与非糖尿病患者对照组相似LDL在性质上的主要变化：LDL载脂蛋白B糖基化，使肝细胞不能识别LDL，LDL只能在巨噬细胞内降解，胆固醇沉积，形成泡沫细胞；LDL趋向于体积更小，分布更密集(LDLIII，B型)；LDL的易被氧化，导致氧化LDL水平增高，这可引起血管内皮和平滑肌细胞的损伤；,15,LDL亚组的异质性,LDL颗粒具有高度异质性；小而密LDL，即B型LDL，是引起CHD和动脉粥样硬化的重要危险因子；小而密LDL升高的人群通常还伴有高甘油三酯和低HDL；,16,2型糖尿病(NIDDM)大血管疾病特点,最主要的致死致残病因；发生心梗危险性增加2-3倍；致死病例数更多；心梗后、CABG(尤其是PTCA)后的存活率降低；中风及外周血管病危险性显著增加；,17,糖尿病脂质异常血症的治疗策略,低密度脂蛋白胆固醇的致动脉粥样硬化作用：众所周知，在2型糖尿病患者的血液循环中，小颗粒，密度较高的LDL-C比例高，它们易被糖基化和氧化，这是致动脉粥样硬化作用增强的一个原因；另外，尚有一些其它机制与此相关，这包括：氧化增强，与动脉壁亲和力增加以及其代谢特性的改变(通过LDL受体途径与清道夫受体作用)等。最近资料显示，LDL的颗粒大小与内皮功能紊乱密切相关。总之，这些资料均支持这样的假说，即在2型糖尿病患者中，正常的LDL-C水平仍与致动脉粥样硬化作用的增强有关。,TaskinenM-R.Drugs1999;58(Suppl1):47-51,18,2型糖尿病高甘油三酯血症和粥样硬化,是甘油三酯升高，特别是IDL、小VLDL升高的直接作用；影响LDL亚组分布；影响HDL代谢；影响餐后血脂；影响凝血因子；,CORRELATIONOFLIPIDCHANGESTOCHDEVENTREDUCTIONIN4S,LipidVariableRiskReductionP-ValueLDLcholesterol1.70.00001HDLcholesterol0.80.039Triglycerides0.20.37,Relationshipof1%changeinlipidcomponentfrombaselinetoyear1andtheincidenceofmajorcoronaryevents.,20,UK糖尿病前瞻性研究-降低冠心病(CHD)危险性,1.LDL胆固醇2.舒张压3.吸烟4.HDL胆固醇5.糖基化血红蛋白(HbA1C)TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828,21,英国糖尿病前瞻性调查(UKPDS)-CHD主要危险因子的作用,预计危险性降低收缩压下降10mmHg15%糖基化血红蛋白下降1%11%LDL胆固醇下降1mmol/l57%HDL胆固醇增加0.1mmol/l15%AnnalsofInternalMedicine1996;124,136,22,血糖控制对糖尿病大血管并发症的作用,药物DM例数结果UGDP1027不确定DIGAMI620有益DCCT(T1)1569可能有益VAH153不良效果UKPDS3867可能有益,23,UKPDS的研究结果,在2型糖尿病患者中，以磺脲类药物或胰岛素控制血糖，均可降低微血管病的危险性，但对大血管并发症的效果并不肯定；研究中没有任何一个药物对心血管系统产生不良作用；所有强化降糖治疗均增加了低血糖的危险性；UKPDSGroup.Lancet1998;352:837-853,24,“TickingClock”(钟摆)假说,时钟摆动巳始于微血管并发症高血糖出现时大血管并发症展致糖尿病前期,HaffnerSMetal.JAMA1990;263:2893-2898,25,4S:糖尿病患者血脂/脂蛋白变化*,*Apost-hocsubgroupanalysis+median,PyoralaKetal.DiabetesCare1997;20:614-620,平均变化（%）,26,ComparisonofStatininHypertriglyceridemia,AmJCardiol1998;81(4A):66B-69B,Simvastatin:TriglycerideMeanChangebyDoseandBaselineTriglycerideLevels,27,WOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-1622,MajorHMG-CoATrials,CAREn=4,159TC5.4mmol/l,LIPIDn=9,014TC5.6mmol/l,WOSn=6,595TC7.0mmol/l,4Sn=4,444TC6.8mmol/l,WithCHD+highcholesterol,WithCHD+normalcholesterol,WithoutCHD+highcholesterol,TexCAPSn=6,605TC5.7mmol/l,WithoutCHD+lowHDL,28,4S研究中的主要冠脉事件:糖尿病与非糖尿病患者的比较*,4444名患者随机服用安慰剂和舒降之(辛伐他汀)治疗,*来自4S研究事后亚组分析，包括202名糖尿病患者摘自：PyrlKetalDiabetesCare1997;20(4):614-620.,没有发生主要冠心病事件的患者百分比(%),10090807060500,危险性下降率55%,糖尿病;辛伐他汀糖尿病;安慰剂,非糖尿病;辛伐他汀Nodiabetes;安慰剂,P=0.002,0123456,随机分组后年数,P=0.0001,32%,29,4S研究糖尿病亚群调查糖尿病组：(n=483,其中238例接受舒降之治疗(空腹血糖126mg/dl或7mmol/l),相对危险度(辛伐他汀/安慰剂)主要心血管事件-42%RR=0.58,95%CI,0.42-0.81;p=0.001血管再通手术-47%RR=0.53,95%CI,0.33-0.84;p=0.006HaffnerSM,etal.Diabetes1998;47(Suppl.1):A54,30,4S糖尿病亚族调查空腹血糖异常(IFG)110mg/dlIFG7.0mmol/L(126mg/dl)281patients空腹血糖受损6.0to7.0mmol/L(110126mg/dl)678patients空腹血糖正常130400mg/dL(mmol/L)(3.4)(0.9)(4.5)临界100-12935-45200-399mg/dL(mmol/L)(2.6-3.3)(0.9-1.2)(2.3-4.6)低*45100(2.6)100100130(3.35)130*伴有其它危险因素时100,39,糖尿病脂质异常血症的治疗策略,治疗糖尿病脂质异常血症的重点：改变生活方式，这包括改变食谱，增加运动量和戒烟等；控制高血糖；使用调脂药物。但有人认为，如果高血糖得到控制，血脂就可以回复到“正常”水平，这是一种错误的概念。事实上，即使血糖已控制在最佳范围的患者，其血脂水平仍难达到理想水平。,TaskinenM-R.Drugs1999;58(Suppl1):47-51,40,治疗建议,积极干预TC、TG、LDL-C和HDL-C；首要目标是降低LDL胆固醇；尽可能控制甘油三酯水平，以免引起LDL和HDL亚族分布的不良影响；,41,美国糖尿病学会-按治疗糖尿病血脂异