动脉血气分析及重症采血的挑战

,向工作在一线的医疗工作者致敬,血气分析在临床上的重要性与重症采血的挑战,BDPAS丁迎春,国内医院面临的四大问题,结果不准确采血困难复杂报告分析难项目亏损,内容,动脉血气分析入门动脉血气分析为医院及患者带来的益处重症采血的挑战,回顾,1909年H-H公式1959年第一台血气分析仪问世1965年肯定了动脉血气分析技术1967年动态监测动脉血气分析提出了ARDS概念80年代动脉血气监测在我国广泛应用,什么是血气？,所谓血液气体（BloodGas)，严格来讲，是指血液中所存在的气体而言，在呼吸空气的情况下，就含量或生理学的意义而论，主要有氧（O2）,氮（N2）,二氧化碳（CO2）三种气体。此外，在血液中尚含有微量的氩（A）,一氧化碳（CO）及稀有气体。血液气体狭义来讲，主要是指与气体交换或呼吸现象有关的血液中的氧气（O2）和二氧化碳（CO2）。,什么是血气分析?,血气分析是指对血液的酸碱度（pH）、气体成分等物质进行分析，从而得到可评价患者酸碱平衡状态、呼吸功能指标的一种临床检验手段。主要参数有PH、PO2、PCO2、HCO3-四个基本参数，它可以帮助我们了解病人的内环境，判断病人的呼吸功能，机体是否处于酸碱失衡的状态，再结合病人的临床症状和其它检查结果，做出正确的诊断，给病人提供及时适合的治疗方案。,血气分析:维持生命的指南针掌握气体交换的能力诊断酸碱平衡,通过血气分析检查可以了解肺功能、肾功能；对呼吸病理生理，尤其判断有无呼吸衰竭，电解质紊乱和各种酸碱平衡失调有重要指导意义；也有助于对某些心血管、消化及内分泌疾病的诊断，作为监护病情、指导治疗、判断疗效和疾病预后的重要监测措施！,血气分析的意义,为什么需要血气分析？,血气不正常会导致肾脏或心脏衰竭氧供不足会导致脑损伤过少的二氧化碳也会导致脑损伤过低或过高的pH值会引起昏迷或死亡过多的氧会引起新生儿失明,为什么需要血气分析？,实践表明诸多疾病，特别是急、重、危病人都会伴有体内酸碱的失衡。因此血气、酸碱的分析已应用到临床的各个方面，成为临床救治的重要手段。在循证医学理念中，准确的血气分析数据无疑是指导临床救治的科学依据。,今天的“动脉血气分析”意味了什么?,包含以前的所有项目(pH,pO2,pCO2),还有:电解质(Na+,K+,iCa+)血糖乳酸尿素氮红细胞压积总血红蛋白及血红蛋白衍生物检测,重症疾病类型与检测项目,血气,电解质（Na+、K+、Cl-）,其他电解质（iCa,iMg）,心脏病、手术、脱水,心脏病、手术、肾病、外伤、癌症、骨科疾病,呼吸道疾病患者和肾病患者,代谢产物（葡萄糖、乳酸）,糖尿病、营养不良、外科、心脏病、呼吸道疾病,血红蛋白、血细胞比容,贫血、脱水、外伤、失血,尿素氮、肌氨酸酐,肾病、脱水,正确评估血氧含量各项生理指标在全身是一致的显示了机体四大方面的生理机能肺换气肾代谢肝代谢血液缓冲系统的调节功能,为什么要使用动脉血,临床适应症广泛：麻醉、机械通气、手术中、手术后、急诊、外伤、心梗、药物过量、肺病、肝病、肾病。对呼吸道疾病、酸碱失衡、代谢疾病及危重病人的治疗用药和诊断提供可靠的检测依据。血量少、检测项目多、结果快捷、准确度高。,为什么要使用动脉血,重症监护检测中血气分析的发展,60-70年代当前,50年代,什么病人需要作血气检查？,O2/CO2失衡的病人，如呼吸困难或呼吸短促，表明是呼吸或代谢问题肺炎，哮喘SARS非典慢性肺病，肺纤维化，矽肺药物引起的过度镇静（中毒）换气过度(病理或医源性的)与氧交换相关的其他肺部疾病，比如肺结核，肿瘤等pH,pCO2,HCO3-失衡的病人糖尿病,酮症酸中毒休克,循环衰竭肾衰竭、其他肾脏疾病肠瘘、剧烈腹泻致使大量的HCO3-丢失碳酸氢钠过量（多为医源性）,输氧的病人需要间隔地测量血气来监控治疗效果头、颈、颅脑的外伤病人受到的伤害可能影响呼吸长时间麻醉的病人特别是心脏搭桥手术或脑手术在术中以及术后的一段时间内有呼吸困难的新生儿火灾中的病人和伤员一氧化碳中毒以了解中毒的程度昏迷或丧失意识的病人，了解原因指导救治（急诊科多见）,什么病人需要作血气检查？,如何看血气分析报告单：第一步评估血气数值的内在一致性,根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性H+=24x(PaCO2)/HCO3-如果pH和H+数值不一致，该血气结果可能是错误的,pH7.45碱血症记住：即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒你需要核对PaCO2，HCO3-，和阴离子间隙,第二步是否存在酸血症或碱血症,第三步是否存在呼吸或代谢紊乱？,pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？（PCO2正常范围34-45mmHg）在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同,pH值改变方向与PaCO2改变方向的关系,第四步针对原发异常是否产生适当的代偿,通常情况，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。,第五步计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）,AG=Na+-(Cl-HCO3-)=122正常的阴离子间隙约为12mEq/L如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙AG升高不能用明显的原因（DKA,乳酸酸中毒,肾功能衰竭）解释；怀疑中毒；OSM间隙=测定OSM(2xNa+血糖/18BUN/2.8)OSM间隙应当10,第六步如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-降低的关系,计算阴离子间隙改变（AG）与HCO3-改变。（HCO3-）的比值：AG/HCO3-如果AG/HCO3-2.0,则可能并存代谢性碱中毒记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）,表1：酸碱失衡的特征,表2：呼吸性酸中毒部分病因,表3：呼吸性碱中毒部分病因,表4：代谢性碱中毒部分病因,表51代谢性酸中毒部分病因,表52：代谢性酸中毒部分病因,表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡,病例一,患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：Na=128，K=5.9，Cl=94，HCO3=6，PCO2=15，PO2=106，PH=7.19，BG=324mg/dl第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24x(PaCO2)/HCO