高血压的临床用药

高血压的临床用药,内容简介,抗高血压药物简介常用药物其它抗高血压药物靶器官损害时降压药的选择降压药的联合应用高血压危象的处理,高血压的临床用药,血压的形成机制基本条件血管系统有足够的血压充盈形成血压的基本因素心室射血外周阻力主动脉和大动脉的弹性储器使左心室的间断射血成为动脉内的连续血流,高血压的临床用药,影响动脉血压的因素每搏输出量心率外周阻力大动脉弹性循环血量和血管系统容量的比例,高血压的临床用药,高血压的临床用药,利尿剂机制：降低循环血量种类氢氯噻嗪吲达帕胺安体舒通呋塞米,利尿剂,使用注意事项电解质紊乱糖尿病及糖耐量减低、痛风、肾功能不全者不宜使用血脂异常者慎用保钾利尿药不宜与ACEI类合用,利尿剂,氢氯噻嗪抑制远端肾小管前段和近端小管对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的钠-钾交换口服吸收迅速，但不完全，仅是能增加药物的吸收量。口服2小时起作用，4小时达峰，持续6-12小时以原型从尿排泻，半衰期15小时肾功能受损者排泄时间延长。,利尿剂,氢氯噻嗪适应证高血压各种水肿、尿崩症使用注意事项与磺胺类有交叉过敏反应妊娠期妇女慎用（安全用药属于B级）,利尿剂,吲达帕胺机制：主要机制：抑制远端肾小管对水和电解质的在吸收，减少血容量可能机制：调节血管平滑肌钙内流刺激前列腺素PGE2、PGI2合成；降低血管对血管加压素的超敏反映,利尿剂,吲达帕胺药代动力学口服1-2小时达高峰，服单剂24小时达高峰降压作用多次给药8-12周达高峰降压作用，维持8周；半衰期14-18小时；肝内代谢，70%肾脏排泄；肾衰竭时药代动力学无变化,利尿剂,吲达帕胺适应证各种情况的血压高禁忌证对磺胺过敏严重肾功能不全严重肝功能不全低血钾,利尿剂,吲达帕胺不良反应电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）腹泻、食欲减退、恶心直立性低血压皮疹、瘙痒、失眠,利尿剂,吲达帕胺注意事项妊娠妇女禁用哺乳期妇女禁用老年人慎用用药期间注意检查电解质,利尿剂,氨苯喋啶机制：直接抑制远端肾小管和集合管的Na+与K+交换，使Na+、CL-水排泄增多。药代动力学口服30-70%吸收，单剂口服2-4小时开始作用达峰时间6小时；持续时间7-9小时；半衰期1.5-2小时；无尿者半衰期延长。大部由肝脏代谢，代谢产物经肾脏排泄，少数胆汁排泄。,利尿剂,氨苯喋啶适应证：各种水肿高血压肾上腺皮质激素治疗过程中的水钠潴留禁忌证：高血钾不良反应与注意事项慎用于：糖尿病、高尿酸血症、肝功能不全、肾功能不全慎与ACEI、ARB合用,利尿剂,阿米洛利（氨苯吡咪）机制：直接抑制远端肾小管的Na+与K+交换，使Na+、CL-水排泄增多。药代动力学口服吸收迅速，口服2小时开始作用达峰时间3-4小时；持续时间6-10小时；半衰期6-9小时24小时50%原型经肾脏排泄，40%74小时后经肠道排出。长期服用无积蓄作用,利尿剂,阿米洛利（氨苯吡咪）适应证禁忌证注意事项不良反应：少见，偶有头晕、胸闷、恶心、腹胀等剂量：2.5-5mg，每日1次；复方阿米洛利阿米洛利2.5mg+氢氯噻嗪25mg,利尿剂,螺内酯机制：为醛固酮竞争性抑制药，作用于远曲小管和集合管、阻断Na+与H+K+交换，使Na+、CL-、水排泄增多。口服吸收好，进入体内后80%由肝脏迅速代谢为有活性的坎利酮。口服1日左右起效；2-3日达高峰，停药后持续2-3天。10%以原型经肾脏排泄，无活性代谢产物从肾及胆道排泄，半衰期每日1-2次者19小时，每日4次者12.5小时。,利尿剂,螺内酯适应证高血压-辅助用药水肿性疾病原发性醛固酮增多症低血钾的预防慢性心功能不全使用注意事项禁忌证高钾血症慎与ACEI、ARB合用,利尿剂,呋塞米作用机制抑制肾小管髓段对氯化钠的主动回吸收，致远端肾小管钠离子浓度升高，促使Na+与H+K+交换增加，在增加尿量的同时，H+K+排泄增多；抑制前列腺素酶的活性，使前列腺素E含量增加，扩张肾动脉、肺小静脉的作用；,利尿剂,呋塞米口服吸收率为60-70%，仅是能延缓吸收，但不影响吸收率及疗效；口服开始作用时间30-60分钟；达峰时间1-2小时；持续时间6-8小时；静脉开始作用时间5分钟；达峰时间20-60分钟时；持续时间2小时；88%以原型经肾脏排泄，12%代谢后经胆汁排泄。,利尿剂,呋塞米适应证高血压一般不最为首选，适用于高血压急症各种水肿预防急性肾功能衰竭高血钾及高血钙,利尿剂,呋塞米禁忌证磺胺及噻嗪类过敏妊娠前3个月肝性脑病洋地黄过量不良反应电解质紊乱、低血压、低钾低氯性碱中毒、血糖及血尿酸升高等,高血压的临床用药,钙离子拮抗剂（钙通道阻滞剂）机制：选择性作用于L-型钙通道，抑制细胞外Ca+的跨膜内流，作用于血管平滑肌及心肌细胞，减弱肌肉收缩。扩张小动脉、降低心肌收缩力。,钙离子拮抗剂,分类二氢吡啶类代表药：硝苯的平、尼群的平、氨氯的平、非洛的平主要作用：小动脉非二氢吡啶类,钙离子拮抗剂,分类非二氢吡啶类地尔硫卓类：主要作用点：扩张冠状动脉、心脏传导系统苯烷胺类：维拉帕米主要作用点：心脏传导系统（窦房结、房室结）,三类钙拮抗剂作用比较,钙离子拮抗剂,钙离子拮抗剂,药物代谢口服吸收，在肝内代谢代谢产物经肾排出肝病患者血药浓度增加、半衰期延长适应证各种高血压冠心病,钙离子拮抗剂,禁忌证严重主动脉瓣狭窄、主动脉瓣下狭窄不良反应头痛、面色潮红头晕、恶心、低血压、踝部水肿过敏性肝炎、皮疹,钙离子拮抗剂,注意事项经肝脏代谢、肝功能不全时慎用肾功能不全对本品影响较小，但需慎用老年人使用应从小剂量开始,钙离子拮抗剂,药物相互作用与-受体阻滞剂合用：互补作用与转换酶抑制剂合用：提高疗效与地高辛合用：提高地高辛浓度与西咪替丁合用：提高钙离子拮抗剂的浓度,高血压的临床用药,转换酶抑制剂机制肾素 血管紧张素I转换酶抑制剂血管紧张素II外周血管收缩 醛固酮水钠潴留,转换酶抑制剂,其它作用机制干扰缓激肽降解、扩张外周血管降低肺毛压适应证高血压病肾性高血压心力衰竭糖尿病肾病,转换酶抑制剂,禁忌证妊娠期妇女双侧肾动脉狭窄有神经性水肿史对本类药物过敏,转换酶抑制剂,不良反应刺激性干咳眩晕、头痛、昏厥血管性水肿行动过速、心律不齐面部潮红或苍白皮疹、粒细胞减少,转换酶抑制剂,注意事项肾功能不全者要监测肾功能哺乳期妇女慎用可引起高血钾，慎与保钾利尿剂合用在老年人从小剂量开始,转换酶抑制剂,卡托普利药代动力学口服11.5小时达血药浓度高峰，食物会减少药物的吸收30-40%（最好餐前服用）不能通过血脑屏障可通过乳汁分泌、可通过胎盘4050%以原型经肾脏排泄半衰期短于3小时,转换酶抑制剂,卡托普利用法成人：初始12.5mg，2-3次/日最大50mg，2-3次/日儿童：初始0.3mg/kg，3次/日必要时0.40.6mg/kg，3次/日注：已使用利尿剂的病人在加用本类药物时剂量酌减。,转换酶抑制剂,依那普利经肝脏代谢为依钠普利拉为有效成分与食物同服不影响生物利用度口服后1小时依钠普利血浆浓度达峰值，3.44.5小时依钠普利拉血浆浓度达峰值半衰期11小时，经肾脏排泄；肾功能不全时半衰期延长,转换酶抑制剂,用法高血压初始5-10mg，1次/日维持10-20mg，1次/日心衰初始2.5mg，1次/日最大5-20mg/日，分为1-2次注意：肾性高血压原已使用利尿剂的病人在加用本类药物时剂量酌减。,转换酶抑制剂,注：组织渗透性高的药物作用更强,高血压的临床用药,血管紧张素II受体阻滞剂机制：阻滞血管紧张素II受体亚型AT1的激活，更充分有效的减少水钠潴留及血管收缩、心肌重塑。其次，反馈性血管紧张素II增加可激活受体亚型AT2药代动力学：起效缓慢、作用持久；一般6-8周达最大作用；作用持续24小时以上。,血管紧张素II受体阻滞剂,适应证；原发高血压使用注意事项高钾血症严重肾功能不全妊娠期妇女,血管紧张素II受体阻滞剂,高血压的临床用药,受体阻滞剂作用机制阻止肾上腺素及去甲肾上腺素与位于靶器官的肾上腺受体结合不同靶器官肾上腺素受体心脏：1受体，激动时产生正性变时和变力作用血管：2受体，激动时血管舒张 受体，激动时血管收缩气管：2受体，激动时支气管平滑肌舒张,受体阻滞剂,分类选择性与非选择性有/无内在拟交感作用脂溶性,受体阻滞剂,适应证高血压心绞痛心肌梗死心律失常甲状腺机能亢进嗜铬细胞瘤,受体阻滞剂,禁忌证II-III度房室传导阻滞心动过缓低血压支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病,受体阻滞剂,不良反应低血压、心动过缓支气管痉挛（选择性1受体阻滞剂较轻）头晕、乏力四肢冰冷精神抑郁其它：肠胃不适、脱发、血小板减少、皮疹,受体阻滞剂,使用注意事项受体阻滞剂个体耐受量差异大，用量需个体化长期使用者不可骤然停药抑制胰岛素释放，使血糖升高可掩盖血糖过低时的心动过速，但不会掩盖大汗,受体阻滞剂,药物相互作用与钙拮抗剂合用与利血平合用，加重心动过缓及血压下降与利福平（肝酶诱导剂）合用，作用减弱与西咪替丁（肝酶抑制剂）合用，作用增强与可乐定合用需停药时，应先停受体阻滞剂,受体阻滞剂,高血压的临床用药,受体阻滞剂机制：儿茶酚胺与受体结合：平滑肌兴奋皮肤和内脏血管收缩、子宫和扩瞳肌收缩胃肠平滑肌舒张受体阻滞剂阻断上述效应：扩张血管常用药物酚妥拉明、哌唑嗪、乌拉地尔,受体阻滞剂,酚妥拉明制剂：注射用药适应证：嗜铬细胞瘤的高血压危象及嗜铬细胞瘤的诊断,高血压的临床用药,其它抗高血压药物硝普钠作用机制：直接松弛小动脉和小静脉的平滑肌药代动力学：静脉注射，立即起效，停止注射后学药浓度维持1-10分钟，经红系胞代谢为氢化物，后者在肝内代谢为氰酸盐，代谢物无血管扩张作用，经肾脏排泄，半衰期7天适应证：高血压急症、急性肺水肿、急性心力衰竭,其它抗高血压药物,硝普钠禁忌证：对本品过敏者、代偿性高血压、孕妇及哺乳期妇女不良反应：静点速度过快时血压过低硫氰酸盐中毒：运动失调、视力模糊、恶心呕吐、耳鸣气短、意识丧失氰化物中毒：皮肤粉红、昏迷、反射消失、低血压、呼吸浅、瞳孔大（同时给VitB12可预防氰化物中毒）,其它抗高血压药物,硝普钠使用注意事项只可静脉缓慢滴注，不可静脉注射使用中密切监测血压肾功能不全者使用超过48-72小时，应监测血浆氰化物及硫氰酸盐左心衰竭合并低血压时可与多巴胺/多巴酚丁胺合用,其它抗高血压药物,硝普钠使用方法：静脉注射（避光）初始剂量：0.5g/kg/min；根据反应调整常用剂量：3g/kg/min；极量：10g/kg/min；如使用10分钟无效，应停用,其它抗高血压药物,硫酸镁机制：抑制中枢神经系统、减少神经肌肉接头乙酰胆碱的释放，降低运动神经元终板对乙酰胆碱的敏感性，产生镇静和骨骼肌松弛作用，同时对血管平滑肌有舒张作用适应证抗惊厥：用于先兆子痫或子痫,其它抗高血压药物,复方利血平氨苯喋啶成分：利血平0.1mg双肼屈嗪12.5mg氢氯噻嗪12.5mg氨苯喋啶12.5mg,作用交感神经抑制剂血管扩张剂排钾利尿剂保钾利尿剂,其它抗高血压药物,复方利血平氨苯喋啶不良反应恶心、乏力、头晕、鼻塞、嗜睡用法和剂量治疗量1片/次，1次/天维持量1片/次，1次/2-3天,其它抗高血压药物,复方利血平氨苯喋啶禁忌证活动性溃疡、溃疡性结肠炎、抑郁症、严重肾功能不全孕妇及哺乳期妇女慎用：溃疡病、痛风及高尿酸血症、心律失常、陈旧心梗,靶器官损害时的药物选择,稳定型心绞痛：-阻滞剂，CCB，ACEI心力衰竭：ACEI，利尿剂，肾疾病：ACEI，CCB，肾功能不全：CCB、利尿剂、-阻滞剂(轻度可用ACEI)糖尿病，蛋白尿：ACEI，CCB，中枢性a2激动剂收缩期高血压：利尿剂，CCB(长效）,合并其它疾病时不宜使用的药物,哮喘：抑郁症-阻滞剂痛风：利尿剂传导阻滞：-阻滞剂、非二氢吡啶类CCB肾血管疾病：ACEI、ARB,降压药的选择与联合应用,原则：小剂量联合用药从低剂量开始治疗，逐步递增剂量；疗效不明显且有副反应，改用另一类；联合用药达最大效果，减少不良反应；根据药代动力学特征及病人特点选择药物的种类和计量，以达到全天候治疗。兼顾并存疾病,降压药的选择与联合应用,年龄、性别的差异老年人：宜用钙拮抗剂、ACEI年轻女性：-阻滞剂年轻男性：ACEI、钙拮抗剂或a1阻滞剂。,降压药的选择与联合应用,钙拮抗剂ACE抑制剂ACE抑制剂（或ARB)利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂-受体阻滞剂-受体阻滞剂a-受体阻滞剂,高血压危象的处理,定义：高血压急症：血压180/120mmHg，且伴靶器官损害高血压亚急症：血压严重升高，不伴靶器官损害处理：静脉应用降压药，迅速控制血压。注意：降压不宜过快最初1小时使平均动脉压下降25%，以后的2-6小时，将血压控制到160/100-110mmHg,高血压危象的处理,常用药物：硝普钠：直接扩张动静脉。乌拉地尔：扩动脉。硝酸甘油：扩静脉为