2011 ESC EAS 血脂异常管理指南简介

2011年ESC/EAS血脂异常管理指南简介,CV-1109-CR-0178，有效期至2012年9月,声明,Thissetofslidesareonlyusedforscientificcommunicationratherthanrecommendationforprescription此幻灯片旨在与大家进行学术交流，并不作为临床处方的推荐CrestorinChinaisindicatedforthetreatmentofhypercholesterolaemia(detailspleasefindinCrestorPI)可定目前在中国的适应症为治疗高脂血症(详细内容请参见可定说明书）Therecommendedstartingdoseis5mgor10mg可定目前在中国的推荐起始剂量为5-10mg40mgpresentationisnotregisteredinChina可定40mg目前未在中国注册CrestorhasnotregisteredregresstheatherosclerosisinChina可定在中国目前未获得逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症CrestorhasnotregisteredtheindicationofreducepatientsCVriskinChina可定在中国目前未获得预防心血管事件的适应症,CV-1109-CR-0178,瑞舒伐他汀在中国的简短处方资料,适应症本品适用于经饮食控制和其它非药物治疗（如：运动治疗、减轻体重）仍不能适当控制血脂异常的原发性高胆固醇血症（IIa型，包括杂合子家族性高胆固醇血症）或混合型血脂异常症（IIb型）本品也适用于纯合子家族性高胆固醇血症的患者，作为饮食控制和其它降脂措施（如LDL去除疗法）的辅助治疗，或在这些方法不适用时使用。用法用量口服。本品常用剂量为5mg，一日一次。对于那些需要更强效降低LDL-C的患者可以考虑10mg一日一次作为起始剂量，如有必要，可在治疗4周后调整剂量至高一级剂量水平。本品最大剂量为20mg。不受时间和进食限制。禁忌对本品任何成分过敏者活动性肝病以及原因不明的血清转氨酶升高超过3倍的正常值上限的患者妊娠期间、哺乳期间、以及由可能怀孕而为采取适当避孕措施的妇女不良反应本品所见的不良反应通常时轻度和短暂的。常见的为：便秘、无力、恶心、腹痛和肌痛,CV-1109-CR-0178,2011年ESC/EAS血脂异常管理指南发表,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,2011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。,CV-1109-CR-0178,2011年ESC/EAS血脂异常指南目录,序介绍总体心血管危险评估血脂指标评价治疗目标生活方式干预改善血脂谱,治疗高胆固醇血症的药物治疗高甘油三酯血症的药物影响HDL的药物不同临床情况下的血脂异常管理降脂治疗过程中血脂及酶的监测如何改善依从性,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,治疗血脂异常目的是为了预防CVD该指南应结合CVD预防指南,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818EurJCardiovascPrevRehabil2007;14(Suuppl2):S1-S113,CV-1109-CR-0178,多种形式的脂代谢异常，导致血浆脂蛋白功能或/及水平的异常血脂异常单独或与其它危险因素相互作用导致动脉粥样硬化的发生血脂异常包括多种不同的类型，其中部分血脂异常在CVD预防中有重要意义血脂异常可以是继发性的（原发病的治疗）血脂异常与遗传和后天环境因素有关,血脂异常的定义,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,既往指南：关于“血脂合适水平”的描述,中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,NCEPATP(2001)中国成人血脂异常防治指南(2007),单位：mg/dL,美国中国,摒弃,新近的血脂指南(包括2009加拿大指南和2011ESC/EAS指南)均没有既往指南中(包括2004NCEPATP和2007中国指南)“血脂合适水平”的描述；近年来血脂水平“分层管理”的观念已深入人心降胆固醇药物不再仅在高胆固醇血症中才需应用,CV-1109-CR-0178,2011年ESC/EAS血脂异常指南目录,序介绍总体心血管危险评估血脂指标评价治疗目标生活方式干预改善血脂谱,治疗高胆固醇血症的药物治疗高甘油三酯血症的药物影响HDL的药物不同临床情况下的血脂异常管理降脂治疗过程中血脂及酶的监测如何改善依从性,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,Totalcardiovascularrisk总体心血管风险（本指南推荐SCORE评分系统）,ThecurrentjointEuropeanGuidelinesonCVDpreventioninclinicalpracticerecommendtheuseoftheSCOREsystembecauseitisbasedonlarge,representativeEuropeancohortdatasets.,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,SCORE评分五大要素性别年龄吸烟收缩压总胆固醇,SCORE评分表举例：心血管疾病低危患者的10年致死性心血管疾病发生风险,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,年轻人绝对风险低，应评价相对风险,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,早发冠心病家族史腹型肥胖体育活动过少HDL-CTGhs-CRPLp(a)纤维蛋白原同型半胱氨酸apoB社会阶层,中危低危病人SCORE评分需调整,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,不同HDL-C水平分层下风险分数调整,男性,女性,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,2011年ESC/EAS指南：各危险人群的描述,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,2011年ESC/EAS血脂异常指南目录,序介绍总体心血管危险评估血脂指标评价治疗目标生活方式干预改善血脂谱,治疗高胆固醇血症的药物治疗高甘油三酯血症的药物影响HDL的药物不同临床情况下的血脂异常管理降脂治疗过程中血脂及酶的监测如何改善依从性,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,2011年ESC/EAS指南：根据总体心血管风险和LDL-C水平推荐的干预策略,*对于心梗患者，不管基线LDL-C水平，均应考虑他汀治疗a：推荐等级；b：证据级别.,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,在预防心血管疾病中推荐的作为治疗目标的血脂参数,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,在近乎所有的临床试验中LDL-C水平均是重要疗效指标2010Lancet新近发表的大型CTT荟萃分析（包含26项随机试验，共计170000位患者）再次证实LDL-C水平下降与CVD事件下降之间的剂量依赖性,2011年ESC/EAS指南再次强调：LDL-C仍然是首要治疗目标,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818CholesterolTreatmentTrialists(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):16701681,CV-1109-CR-0178,LDL-C每降低1.0mmol/L对心血管终点事件的影响,CholesterolTreatmentTrialists(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):16701681,CV-1109-CR-0178,LDL-C每降低1.0mmol/L对死亡的影响,CholesterolTreatmentTrialists(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):16701681,CV-1109-CR-0178,强化vs.非强化降LDL-C治疗对心血管终点事件的影响,CholesterolTreatmentTrialists(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):16701681,CV-1109-CR-0178,2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南推荐：高危/极高危患者应达到更积极的LDL-C目标,EuropeanHeartJournal.2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,2004NCEPATPIII（美国国家胆固醇教育计划，成人治疗组第三次报告）,注：高危或中度高危患者LDL-C下降幅度至少为30-40%,极高危：CVD合并：多个主要危险因素(特别是糖尿病)严重或难以控制的危险因素(特别是持续吸烟)代谢综合征的多个危险因素(特别是TG200mg/dL+non-HDL-C130mg/dL，同时HDL-C40mg/dL)ACS,Circulation2004;110:227239,CV-1109-CR-0178,2007年中国成人血脂异常防治指南,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-429.,缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压(BP140/90mmHg或降压药治疗)、低HDL-C(40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属55岁，女性一级直系亲属2mg/L43050.77hsCRP50%35730.51,P0.001,P0.001,1.0,0.5,0.25,2.0,4.0,P0.001,P50%，心血管事件进一步下降,JUPITERTrialStudyGroup.PublishedonlineMarch29,2009DOI:10.1016/S0140-6736(09)60447-5,CV-1109-CR-0178,2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南推荐：高危/极高危患者应达到更积极的LDL-C目标,EuropeanHeartJournal.2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,2011年ESC/EAS指南中关于HDL-C的描述,尽管HDL-C水平升高可预示斑块的逆转，同时较低的HDL-C水平往往预示CAD患者更高的事件率和死亡率-即使此时LDL-C已降至1.8mmol/L（70mg/dL）；但是迄今为止，仍缺乏直接以HDL-C或TG为直接终点的大型临床试验。关于干预HDL-C或TG能否进一步降低心血管事件风险，目前的临床试验证据尚不足，因此HDL-C或TG只能作为次要目标或可选目标。,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,热点话题之一：关注HDL-C的质与量,CV-1109-CR-0178,2011年ESC/EAS血脂异常指南目录,序介绍总体心血管危险评估血脂指标评价治疗目标生活方式干预改善血脂谱,治疗高胆固醇血症的药物治疗高甘油三酯血症的药物影响HDL的药物不同临床情况下的血脂异常管理降脂治疗过程中血脂及酶的监测如何改善依从性,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,生活方式干预对胆固醇的影响,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,生活方式干预对甘油三酯的影响,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,生活方式干预对HDL-C水平的影响,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,2011年ESC/EAS血脂异常指南目录,序介绍总体心血管危险评估血脂指标评价治疗目标生活方式干预改善血脂谱,治疗高胆固醇血症的药物治疗高甘油三酯血症的药物影响HDL的药物不同临床情况下的血脂异常管理降脂治疗过程中血脂及酶的监测如何改善依从性,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,推荐的治疗高胆固醇血症的药物,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,评价总体心血管风险让病人参与心血管风险的管理确定LDL-C的目标计算达标需要降低幅度（%）选择一个可以达标的他汀观察实际效果，必要时加大剂量达标如果他汀不能达标，考虑联合用药,他汀的使用原则,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,JonesPH,etal.AmJCardiol.2003;92(2):152-60,不同他汀降低LDL-C的疗效及达到50%降幅所需他汀的剂量,*指起始剂量。按瑞舒伐他汀说明书，常用起始剂量5mg一日一次，对于需强效降低LDL-C的患者，起始剂量为10mg一日一次,STELLAR研究,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,STELLAR研究：一项为期6周、平行对照、开放标示的、随机多中心研究，旨在比较各种剂量的瑞舒伐他汀、阿托伐他汀及辛伐他汀的疗效和安全性。来自美国182个临床中心的2431名成年高胆固醇血症(LDL-C160且250mg/dl,TG400mg/dl)患者参加研究.,CV-1109-CR-0178,VOYAGER研究高危患者组，瑞舒伐他汀20mg强效降低LDL-C达50%,NichollsSetal.AtherosclerSuppl2009;10(2):964(abstract),注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,CV-1109-CR-0178,2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南：关注他汀的药物相互作用,已确定的大量与他汀相关的重要药物相互作用可提高不良反应的风险除了普伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀以外，所有目前可获得的他汀主要通过CYPs的介导在肝脏代谢,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,新近发现的他汀可能引发新发糖尿病并不影响他汀的使用他汀类药物显著降低心血管事件的绝对疗效远远抵消了非常小比例的新发糖尿病这一可能的副反应,他汀类药物的副反应：他汀与新发糖尿病,CTT数据显示,对于LDL每下降1mmol/L，他汀治疗255病人每4年可能发生1例糖尿病,但却可以避免5.4例心血管事件的发生,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818Lancet,PublishedOnlineFebruary17,2010,CV-1109-CR-0178,2011年ESC/EAS血脂异常指南目录,序介绍总体心血管危险评估血脂指标评价治疗目标生活方式干预改善血脂谱,治疗高胆固醇血症的药物治疗高甘油三酯血症的药物影响HDL的药物不同临床情况下的血脂异常管理降脂治疗过程中血脂及酶的监测如何改善依从性,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,2011ESC/EAS指南：不同临床情况,家族性血脂异常儿童妇女老年人代谢综合征和糖尿病ACS或PCI,心衰和瓣膜病自身免疫性疾病肾脏疾病器官移植周围动脉疾病卒中HIV,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,他汀仍然是血脂异常管理中最重要的药物,CV-1109-CR-0178,使用他汀来进行CVD一级预防和二级预防的判断标准和目标一样妊娠及哺乳期间禁用他汀服用他汀期间应该避免妊娠计划妊娠前停用他汀3个月,女性病人血脂异常治疗建议,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,老年人调脂治疗建议,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,糖尿病患者的治疗推荐,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,在ACS和PCI患者中降脂药物的推荐,伴有急性冠脉综合征（ACS）的患者推荐在ACS住院的头1-4天期间开始高剂量他汀治疗对于使用高剂量他汀存在不良反应风险增加的患者(如老年人、肝损伤、肾损伤或与合用药物具有潜在药物相互作用)，应考虑应用较低剂量的他汀在ACS后4-6周重新评估血脂，以确定血脂是否达标和相关的安全性问题，而他汀的剂量也相应地进行调整接受经皮冠脉介入（PCI）的患者在即将PCI前应考虑使用高剂量他汀强化治疗作为常规治疗，即使患者之前已接受了长期的他汀治疗(推荐等级IIbB),EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,中-重度CKD（2-4期）患者中降脂治疗推荐,在肾衰患者（CKD5期，GFR15mL/min/1.73m2）的血脂治疗中，因为肾脏排泄受限，必须使用低剂量的他汀类药物,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,他汀治疗预防心肾事件，小剂量开始，密切观察1-2期CKD患者，中等剂量他汀总体耐受良好；3-5期患者，安全问题和剂量调整尤为重要需要谨慎使用通过CYP3A4代谢的他汀GFR50ml/min/1.73m2:不用非诺贝特GFR60ml/min/1.73m2：吉非贝齐600mg/天GFR15ml/min/1.73m2：不用吉非贝齐GFR15ml/min/1.73m2：他汀慎用可以单用或联用n-脂肪酸降甘油三酯肾移植病人：选择不经过CYP的他汀，小剂量,CKD的调脂治疗,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,PAD病人降脂治疗,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,卒中一级预防和二级预防中的降脂药物推荐,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,JUPITER卒中亚组研究：瑞舒伐他汀20mg降低缺血性卒中同时不增加出血性卒中的风险,EverettBM,etal.Circulation.2010;121:143-150.,注：瑞舒伐他汀尚未在中国获得预防心血管事件的适应症瑞舒伐他汀尚未在中国获得卒中的适应症,CV-1109-CR-0178,2011年ESC/EAS血脂异常指南目录,序介绍总体心血管危险评估血脂指标评价治疗目标生活方式干预改善血脂谱,治疗高胆固醇血症的药物治疗高甘油三酯血症的药物影响HDL的药物不同临床情况下的血脂异常管理降脂治疗过程中血脂及酶的监测如何改善依从性,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,CV-1109-CR-0178,用药前：至少查两次血脂，间隔1-12周，