(课件)-非心脏手术围手术期心血管用药.ppt

非心脏手术围手术期心血管用药,浙江大学医学院附属第一医院心内科郑良荣,常见心血管疾病围术期用药/处理,冠心病高血压心力衰竭心律失常心脏瓣膜病,冠心病常用药物的调整,术前已在使用-受体阻断剂的患者:围术前应继续使用，不要停药或换用其他药物（I类适应证）术前未使用-受体阻断剂而无禁忌症的患者:建议至少在术前1周开始-受体阻断剂的滴定治疗（控制目标静息心率60-70bpm，收缩压100mmHg）（I类适应证）术前已在使用他汀类药物的患者:围手术期应继续使用（I类适应证）未使用他汀类药物而无禁忌症者:建议至少在术前1周开始使用他汀类药物（I类适应证）,冠心病常用药物的调整,对于伴有左室功能不全的冠心病患者:如术前已经在使用ACEI，围手术期建议继续使用（I类适应证）。上述患者如术前未使用而无禁忌证，如拟进行高心血管风险的外科手术:围手术期建议开始使用ACEI（I类适应证）。上述患者如术前未使用而无禁忌证，如拟进行中低心血管风险的外科手术:围手术期可以考虑开始使用ACEI（IIa类适应证）。,冠心病常用药物的调整,围手术期使用硝酸酯类意义不肯定，部分研究显示能减少围手术期缺血事件的发作，但对心梗及死亡率等终点事件的减少无作用，反而可能增加术中发生低血压的风险，因此对围术期使用硝酸酯类的推荐级别为IIb。,冠心病常用药物的调整,对于术前已使用CCB的变异性心绞痛患者:建议围手术期继续CCB治疗（I类适应证）对于使用-受体阻断剂有禁忌而需要控制心室率的冠心病患者:围手术期应可以考虑使用非二氢吡啶类CCB。（IIb类适应证）对于使用-受体阻断剂有禁忌而需要控制心室率的冠心病患者:围手术期应也可以考虑使用伊伐布雷定阿司匹林一般不建议停用，除非拟进行的外科手术出血风险很高，出血难以控制。（IIa）,对于既往PCI者的处理,ESC2009Guidelinesforpre-operativecardiacriskassessmentandperioperativecardiacmanagementinnon-cardiacsurgery,高血压,高血压患者围手术期:应继续原有降压治疗，手术当日的清晨应照常服用降压药（利尿剂则建议当日停用）,术后应在麻醉恢复后及时恢复降压治疗。对于降压药物的选择遵从高血压治疗指南:目前没有证据表明在围手术期某种降压治疗优于另一种。但对于合并冠心病的患者来说，推荐使用-受体阻滞剂。,高血压,术前尚未开始降压治疗或降压治疗未达标的高血压患者:1.对于单纯的高血压1级或2级的患者，没有必要为了等待患者血压达标而延迟手术2.对于高血压3级的患者则需权衡延迟手术带来的风险和高血压带来的危害根据具体情况决定,心力衰竭,失代偿心衰:如非急诊手术应延迟或暂停外科手术，先给予抗心衰治疗。慢性稳定性心衰:围手术期的治疗遵从心力衰竭的相关指南，口服利尿剂可持续至手术当日，围手术期给予静脉利尿剂治疗，可能情况下尽早恢复口服治疗。,心律失常,室性心律失常：持续性室速:立即处理，围手术期应给予抗心律失常药物治疗。术前已用胺碘酮和阻剂患者，围手术期应继续使用。非持续性室速及室早:不建议围手术期给予抗心律失常治疗。,ESC2009Guidelinesforpre-operativecardiacriskassessmentandperioperativecardiacmanagementinnon-cardiacsurgery,心律失常,室上性心律失常心房颤动：围手术期主要以控制心室率为目标。术前已在使用的抗心律失常药物围手术期继续使用。室上性心动过速：如血流动力学稳定则给予药物或刺激迷走神经，如血流动力学不稳定立即给予电复律。,ESC2009Guidelinesforpre-operativecardiacriskassessmentandperioperativecardiacmanagementinnon-cardiacsurgery,心律失常,缓慢性心律失常植入临时起搏器的指征同植入永久起搏的指征。已植入永久起搏器的患者围手术期术前、术后都应进行程控检查,ESC2009Guidelinesforpre-operativecardiacriskassessmentandperioperativecardiacmanagementinnon-cardiacsurgery,心脏瓣膜病,心脏瓣膜病：术前进行详细的心脏超声检查及临床评估，如有必要，术前先行心脏瓣膜手术。,ESC2009Guidelinesforpre-operativecardiacriskassessmentandperioperativecardiacmanagementinnon-cardiacsurgery,心脏瓣膜病,主动脉瓣狭窄：1.严重主狭（1.0cm2）伴有症状者，应在外科手术前先行换瓣术或扩张术。2.不伴有症状者可耐受中低心血管风险的手术。3.如拟进行高危心血管手术则应进一步评估，根据具体情况决定。,心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄：1.严重二狭（1.5cm2）伴有症状者应先行换瓣术或扩张术2.非严重狭窄或严重狭窄无症状者一般可耐受外科手术，控制心室率及限制入量很重要，抗凝治疗也很重要。,心脏瓣膜病,主动脉瓣关闭不全及二尖瓣关闭不全：1.重度主闭或二闭患者，伴有症状或左室功能不全（EF30%者一般可耐受外科手术。,心血管常用药物围手术期的调整,阿司匹林术前已使用者，围手术期应继续使用（IIa类适应证）只对那些术中出血风险很高、难以控制的患者才考虑围手术期停用（IIa类适应证）,心血管常用药物围手术期的调整,-受体阻断剂建议用于拟行高危心血管风险手术的患者（I）术前因冠心病、心律失常、高血压等原因已使用-阻剂者，建议继续使用（I）拟行中危心血管风险手术的患者，可以考虑使用-阻剂。（IIa）术前因慢性心衰患者使用-阻剂者，可以考虑继续使用。（IIa）,心血管常用药物围手术期的调整,-受体阻断剂拟行低危心血管风险手术且有心血管危险因素的患者，也可以考虑使用-阻剂（IIb）不建议围手术期未经滴定治疗直接给予大剂量的-受体阻断剂（III）拟行低危心血管风险手术且无心血管危险因素的患者，不建议围手术期使用-受体阻断剂（III）,心血管常用药物围手术期的调整,ACEI已经服用ACEI的慢性稳定心衰患者，围手术期建议继续使用（I类适应证）未使用ACEI的慢性稳定心衰患者，如拟进行高心血管风险的外科手术，如无禁忌证，建议围手术期开始使用ACEI（I类适应证）未使用ACEI的慢性稳定心衰患者，如拟进行中低心血管风险的外科手术，如无禁忌证，围手术期可以考虑开始使用ACEI（IIa类适应证）,心血管常用药物围手术期的调整,ACEI如仅为降压治疗使用ACEI(或ARB),可考虑在术前暂时停用（IIa类适应证）,心血管常用药物围手术期的调整,CCB术前已在使用CCB的变异性心绞痛患者，围手术期应继续使用CCB（I-C）使用-受体阻断剂有禁忌而需要控制心室率的患者，围手术期应可以考虑使用非二氢吡啶类CCB（IIb）不推荐围手术期常规使用CCB以降低心血管风险。（III-C）,ESC2009Guidelinesforpre-operativecardiacriskassessmentandperioperativecardiacmanagementinnon-cardiacsurgery,心血管常用药物围手术期的调整,他汀类拟行高危心血管风险手术者，建议术前至少30天-1周内开始他汀治疗（I）术前使用他汀者，建议围手术期继续他汀治疗（I）,心血管常用药物围手术期的调整,硝酸酯类围手术期使用硝酸酯类的意义不肯定，仅为IIb类推荐,ESC2009Guidelinesforpre-operativecardiacriskassessmentandperioperativecardiacmanagementinnon-cardiacsurgery,心血管常用药物围手术期的调整,利尿剂建议术前先纠正电解质紊乱（I）术前为降血压使用的小剂量利尿剂，建议手术当日暂停用，术后可能情