循证护理ppt课件

循证护理,首都医科大学大兴医院韩金红,1,循证,？,？,？,2,在护理工作中，我们可能遇到这样的一些问题：,一位确诊为癌症的患者，因经济困难不得不放弃放疗或化疗，在这种情况下我们还能为患者做什么？我们凭直觉感到护患比例多少对护理质量有影响，又拿不出令人信服的证据，怎么办？,3,这时，我们可能会问自己，别人也遇到过这样的问题吗？他们是如何解决的？我们如果借鉴其中部较好的方法，是否能收到理想的效果？,为了解决这些问题，我们开始查阅护理期刊，看有没有我们认为最好的解决办法，这就使最朴素的循证观念。,4,1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学（Evigence-basedmedicine,EBM)这一术语；,1992年加拿大Lsackett等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。,一、循证护理的产生背景,循证护理（Evigence-basednursing，EBN)是受循证医学的影响而产生的护理观念。,5,在过去的几十年，护理学科发生了巨大的变化:,如：开展以病人为中心的整体护理。用批判性思维寻求最佳护理行为，实施全面护理质量改进程序、以最低的成本提供最优质的服务等。,6,同时，有关临床实践和健康服务的护理研究论文显著增多，加之护士掌握了计算机文献检索方法，这些变化极大促进了循证护理的发展。,7,近几年来循证护理观念在护理领域逐渐兴起。例如，在加拿大渥太华的一项研究应用模式（OMRU），旨在针对压疮问题为临床护理决策提供实证；英国的McInnes等，系统提出了治疗腿部压疮的RCN循环护理指南，美国的Rasmussen应用循证护理实践模式成功探索了胸疼的最佳管理方法。,8,二、循证护理的概念与内涵,循证护理：可以简单的理解为遵循证据的护理。即以有价值的、可信的科学研究结果为证据。提出问题，寻找实证，用实证，一对病人实施最佳的护理。,其核心思想是批判性地接受现有的专业知识，并将其转化为可应用于临床实践的证据，减少护理工作中的易变性，使以经验为基础的传统护理向以科学为基础的有证可循地现代护理发展。,9,循证护理的三个要素：,（1）可利用的最适宜的护理研究依据；,（2）护理人员的个人技能和临床经验；,（3）病人的实际情况、价值观和愿望。,10,三、循证护理的发展,尽管目前EBN在理论上还不完善，但是随着循证实践被普通地应用和深入地研究，其带来的益处越来越显著。,11,1、给病人带来的益处,2、给护士带来的益处,3、给政府带来的益处,它不但能帮助我们更准确地告知或向病人提出建议，加强护理与医疗的一致性，而且还能减少因不适宜地护理造成的时间和金钱的浪费，使病人得到高质量的护理。,EBN既能帮助我们根据证据解释和变革变革实践，为所提供的适宜且有效的个性化护理负责；又能通过对变革后实践的检查和评估收集有益的证据，促进知识创新。,这体现在一方面政府可以参考循证结果制定为公众服务的护理政策、法规、条例、指南等；另一方面可以为护理职业的发展提供条件。,12,美国一位仔糖尿病门诊工作的注册护Fonteyn，她的一位病人听说阿斯匹林可以延缓糖尿病性视网膜病变的进程，因而向她咨询是否应该服用阿斯匹林。该护士通过因特网进入了美国国立卫生研究所（NIH）的网址：，并查到一篇由NIH资助的研究成果报道“糖尿病性视网膜病变的早期治疗”的全文。该研究结果提示，阿斯匹林疗法对其没有明显的治疗作用。这位护士通过循证获得了支持自己对于阿斯匹林没有减慢糖尿病性视网膜病变发展的作用的证据，并向病人作了解释。同时她还给了病人一份从网上下载的该论文的复印件，以便让病人更多地了解事实。,例1：,13,通常我们对确诊为偏头痛病人的护理主要是按照医嘱给予病人药物治疗。现在，通过循证我们发现了美国偏头痛初级保健专家小组制定的护理指南。该指南除推荐了可供选择的治疗药物外，还强调护士应根据偏头痛对病人每天活动的影响制定个性化的护理计划，包括：建议病人改变生活方式，这样可以控制头痛。使用头痛日记或问卷调查表，以监测治疗效果。如果我们将这一证据用于临床实践，就能为病人提供有效的整体护理。,例2：,14,美国疾病控制与预防中心(CDC)于2003年4月29日颁布了关于院前急救及转送SARS（非典型肺炎）病人的医护人员防护指南。这一临时性的应急指南就是基于SARS在全世界流行这一事实，根据标准的感染控制实践，以及现已获得的SARS传染的最新流行病学信息而制定的。其内容包括八个部分，方法具体明确，为医护人员提供了可资借鉴的安全防护标准的证据。,例3:,15,鉴于上述益处，美国、英国等国家的卫生主管部门已在行政文件中鼓励护士开展EBN，即把其作为“系统地发现和临床决定的基础”。世界上许多国家的护士正在通过EBN提高自己的专业能力，以保持自己的临床竞争力，改变护理职业的社会地位。,16,四、什么是证据？,属于自然科学的医学和护理学本身就是实证科学。之所以称其为实证科学，是因为它们不能像文学艺术作品那样可以通过现象和虚构进行创作。实证科学的知识创新要有真凭实据，否则就不能被同行所承认。所谓真凭实据，就是研究者使用专业术语描述观察或实验的方法和结果的学术论文。根据该论文，世界各地的同行虽然未亲临当时的研究现场，却能重复该实验并必然得出相同的研究结果，其误差限制在一定的范围之内，决不会因人、因时、因地而异。,17,客观事实：客观实在的现象、事件、事物本身。科学事实：人们从观测和实验中所得到的映像，对观测试验结果作出的经验陈述或判断。它们均不以人的主观意志为转移。,1客观事实和科学事实,18,我们可以通过SARS这一事例加深对上述两种证据的理解:,在抗击SARS的战斗中，一些医护人员被感染，经过总结实践经验发现洗手、戴帽子、口罩、护目镜，穿防护衣是非常有效的预防措施之一，这就是客观事实证据。,引自：吕钦文等.战胜非典.长春：吉林人民出版社，2003：目录页,19,那么，到底怎样洗手效果最好？口罩应达到什么质量标准？应穿几层防护衣？最外面地一层是否应有防水作用？对这些问题进行临床和试验室随机对照试验研究而得出的经得起实践检验的结果，就是科学事实证据。,20,由此可见，医学和护理科学的知识创新是从经验的收集、记录和描述客观事实开始，最终目的是建立能解释事实并预见新事实的理论科学事实。,21,那么人们不禁要问：,循证与观察和实验研究有什区别？究竟什么是真正的证据？用什么标准衡量证据的可靠程度？,22,循证与观察和实验研究的共性和区别,23,判断证据可信程度的“金标准”,随机对照控制试验,24,2、护理学中的证据,最初，护理界比较重视有数据支持的定量研究的证据，后来有越来越多的人认为这种对证据的解释太局限。因为，护理的对象是活生生的人，他们不仅具有生物学的特性，还受心理因素和社会因素的影响，所以，应该将定性研究也包括在证据之内。有关证据的具体内容及其可信程度的高低，详见下表：,25,证据的种类及可信度排序,26,怎样去循证？,循证是一个动态的过程，有5个步骤组成：,1.明白自己需要解决的问题（想找什么根据）,2.收集并列出证据,3.评价这些证据,4.使用其中最有效的证据,5.评价应用证据后的效果,27,1、怎样确定想找什么证据,在明确自己需要解决的问题之后，确定寻找的证据不但可以使循证目标更明确、过程简捷顺利，而且还能获得满意的结果。在选定要首先解决的问题时，通常需要从三个方面劬考虑：你现在承担的工作职务时什么，是临床护士、护理管理者、还是护理教育者？在你的职责范围内，什么能够直接影响你的工作效果？在这些影响因素中，哪个因素是最基础的、最急需解决的？,28,例如,SARS的爆发使你认识到洗手仔临床护理工作中非常重要，它不仅可以保护病人免受交叉感染，同时也保护了护士自己。因此你想掌握国内外同行在这方面地研究结果，以使你及其所在单位护士的洗手技术接近国际水平，而不仅仅停留在当地水平。所以，你最终确定要收集与洗手有关的证据。,29,2、到哪里去收集证据？,阅读手头的期刊使用医学检索工具,30,国内外常用医学检索工具的种类及其特点,31,32,循证捷径示意图,从检索到的文献题录中筛选出最重要的题录,依此题录查找期刊原文或用中国期刊全文数据库查找全文,批判性阅读全文，从中发现证据,利用中目或CMB检索国内的文献，利用IM或MEDLINE、PubMed检索国外的文献，全面了解相关信息,33,（1）利用CBM：使用关键词（即我们自己提出的能准确概括所查内容的护理学专业术语）“洗手”查找相关文献，共检索到109篇。同时，CBM提示“洗手”也是主题词。,现在我们就以洗手为例，通过此捷径去检索20002002年的文献查找证据，具体步骤是：,（2）利用MEDLINE光盘：使用主题词（即文献索引编辑人员统一使用的规范的信息学专业术语）“洗手”查找相关文献，共检索到468篇。,34,3、如何评估这些证据?,这么一个简单的洗手问题竟然有那么多人去研究，怎么着手评估它们，找到我们所要地证据呢？评估事一种技巧，是通过我们的批判性思维把不重要的或不可靠的研究结果与有参考价值的研究结果区别开来，去粗存精发现自己需要的资料。具体方法如下：,35,为了不被与洗手无密切关系的信息所干扰，我们通过浏览检索出的100多篇中文题录和400多篇外文题录，可以首先将它们大致归纳为4类：主要论述洗手与院内感染关系方面的；论述手微生物监测方面的；论述各种手消毒剂及其效果方面的；论述洗手技术方面的。之后，对每类地题录进行分析。我们可以发现洗手技术是最基础的问题。所以，宜将循证地范围缩小在“洗手技术”这一个问题上。,a.缩小评估范围,36,洗手之所以也是一项护理专业技术，原因在于：第一，从职业的角度讲，受污染的手势传播生物的主要来源；第二，如果洗手的遵守率提高60%100%，医院内感染可以减少25%50%。所以护士洗手的概念与公众洗手的概念不同，需要有科学的方法、遵守一定的程序。护士在临床实践中能否保证洗手的质量，直接关系到预防交叉感染地效果。,37,b.筛选出密切相关的题录,对收集到的“洗手技术”方面的题录一条一条地阅读，一边读一边问自己“通过文题倭能了解这篇文章论述的是什么吗”？如果回答是不能，那么就将其淘汰。对有摘要的题录，要认真阅读摘要。通常摘要均能阐明：该研究室怎么做的（方法）；作者发现了什么（结果）；从结果中得出什么结论。如果该摘要不能吸引力，与你的问题不是很贴近，就不值得你花时间去查找和阅读全文。用这种方法将一大部分题录放弃，仅保留与洗手技术密切相关的文题。,38,查找选定题录的原文,首先，根据自己选定的中文和外文题录标注的期刊名、出版年、卷、期、页，查找手头的期刊，若找不到，可去图书馆阅览室借阅期刊。若还找不全，就利用中国期刊全文数据库查找中文原文。让我们感到困难的是仍有一部分国外文献收集不到原文。,39,批判性阅读全文,由于循序者所具有的知识基础和实践经验不同，所以不同的人评论同一篇文献会做出不同的判断，没有绝对的正确或错误。尽管如此，我们仍有必要掌握评价和鉴别证据可靠性和实用性的技术，即批判性阅读的技巧。关于如何批判性地阅读文献，May作了比较系统的归纳：,40,在阅读研究性论文时需要思考和提问的问题,41,在阅读非研究性论文时需要思考和提问的问题,42,在阅读综述文章时需要思考和提问的问题,43,临床准则是对临床指南的系统发展，其目的是减少不合理的改变，帮助实践者在最有价值证据的基础上做出决定。May认为，对于临床准则仍然要评估，以确保其可信度和实践效果，因为倾向性可能会潜伏其中，评估方法：,44,在阅读临床准则时需要思考和提问的问题,45,在对所收集到的全文进行阅读的过程中，我们发现国内有4篇论文提到洗手的具体方法，虽然研究的角度和所用术语不同，但归纳起来都涉及到“洗手的步骤”，其中王清燕何钟秀玲凳提到了“6步洗手法”。遗憾的是仅有文字描述，读后难以准确地掌握这一完整的洗手过程。,46,通过查找国外文献，我们发现了英国感染控制护理协会推荐的6步洗手法，吸收时每个部位揉搓5次。ICNA通过图示详细介绍了洗手过程的6个步骤，其效果已在实践中得到验证。,47,ICNA推荐的6步洗手法,Handwashing,引自：Gould.NursingTimes,2002;98(46):48-49,48,据此，我们可以将这些洗手方法作为证据，在临床推广使用。因为ICNA是一个比较权威的学术机构，其制定的感染控制实践指南（包括洗手技术）已在英国得到广泛使用。我国徐菊英等2003对该院内外科医护人员“普通洗手”与“6步洗手法”前后手细菌菌落数进行了比较，结果证明“6步洗手法”可是手上的细菌数量明显减少。,49,有人可能要问，你并未阅读题录中所有文献的全文，凭什么丛近百篇题录中筛选出这几篇论文作为证据，能可靠吗？,50,其实，循证是一个确定哪些信息对护理实践有益或最有价值的鉴别和评估过程。,要取决于,51,原因在于：1、ICNA推荐的6步洗手后本来就是一个循证的结果，具有较高的权威性。2、无论使用的什么方法，任何一个循证者都不可能将国内外相关文献的全文都找到并阅读一遍，而是先通过检索途径了解全世界对该问题的研究概况，然后从中找出最新、最可靠、最适合自己的文献去阅读全文。3、这种循证途径既节省事件，又节省费用，还能保证质量，但需要我们掌握通过题录何摘要来判断和取舍信息的能力。,洗手方法,定性评估方法,使用,52,实例1：留置导尿管病人更换导尿管时间（定量研究实证）对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是每2周1次，某些医院是每周更换1次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦，同时增加了发生尿道感染的可能性。因此临床的护理问题是：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？通过系统的文献查寻，发现一般硅胶导尿管在使用34周后才可能发生硬化现象，美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。因此频繁更换导尿管不但给病人带来不必要的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护士的工作强度。以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于68者发生堵塞的机率比尿液pH值小于67者高10倍。随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类（pH68）和非堵塞类（pH67）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周。因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是：临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的pH值，并根据尿液pH值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长。该项护理实证通过审慎评估后得到确认，并将其运用到护理操作程序中，通过护理专题讲座等形式更新护士的临床知识，并通过院内感染控制中心贯彻新的实践方法，同时监测其实施效果，形成动态循环。,53,实例2：,对分娩过程中胎儿死亡产妇的丧亲护理（定性研究实证）在产科，产妇分娩时胎儿死亡的发生率为5，这类产妇分娩后经历着极大的悲痛。产科护士的护理问题是：对分娩过程中胎儿死亡的母亲如何进行丧亲护理？通过文献回顾，发现在这个领域有相当的定性研究。丧亲护理措施一般包括鼓励母亲与死去的婴儿告别、让母亲拥抱死去的婴儿、留下婴儿的足印等，但这些措施往往临床效果变异性极大。研究结果提示，对某些产妇，这类措施反而产生消极作用，其中文化习俗是决定因素。一项现象学研究访谈了丧亲的母亲、产房护士、医生，并对访谈记录进行内容分析，主要结论为：东方文化习俗并不拒绝拥抱死去的婴儿，母亲和护士均主张提供机会让母亲与死去的婴儿告别；母亲还认为应根据母亲的情感反应，并期望医生和护士更多地给予情感支持，而不希望医生和护士回避；医生则往往认为这种情形很棘手，常常会处理不当。由此获得的护理实证启动了医院产房的丧亲护理项目，包括制定制度，让母亲与婴儿告别、让母亲有机会拥抱婴儿、给婴儿拍照、留下婴儿的足印等。并通过过程评价反馈和改进该项目。,54,4、怎样使用证据？,将收集到的证据用于实践，对于改进工作和提高个人研究能力是十分重要的，否则循证就成了抽象的研讨。将证据应用于实践的过程，就是我们开展科学研究的过程。,然而，应用证据并不是一件容易的事，它涉及到方方面面的工作。例如：,你怎样掌握同事们对洗手技术认知的现状？你为什么要向领导建议推行6步洗手法？同事们对6步洗手法持什么态度，你怎样让大家乐于接受？怎样才能使大家坚持6步洗手法，无论工作多么繁忙都不走形式？怎样客观地评价其实施情况？,55,问题都可以成为研究课题，但需要结合你们单位的实际情况灵活地选择。因为，受环境、条件、文化背景及个体差异等因素的影响，有时最好的证据对循证者并不一定是最适合的。,56,在将证据用于实践之前，应事先做好研究计划，制定出研究目的、研究方法，以便于获得成功。例如，要研究解决上述第个问题，可以采用定性与定量研究相结合的方法，即使用访谈与问卷调查相结合的方法，对第个问题则需采用定量研究的方法，即需要对你的德同事实施6步洗手法的实际情况进行观察、记录、统计和分析，从而得出客观、真实的结论。,57,5、怎样评估使用证据后的效果？,a.请外单位的评价者：这能带来外界的评价观点和评价方法。b.请本单位的评价者，这可能使用正在实行的评价方法。c.通过自我评价来判断实践效果。要点：客观、适合，并确保将评价结果反馈回护理过程。,58,循证护理产生的深远影响,1、对护理学科而言，循证护理将护理研究和护理实践有机地结合起来。,使护理真正成为一门以研究为基础的专业，证明了护理对健康保健的独特贡献，并支持护感人员寻求进一步的专业权威和自治。循证护理以护理研究为依据，和临床实践创定指南，改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为。,（1）鼓励护土参与医疗干预；（2）发现护理问题及解决问题的措施。（3）发展并使用标准语言来描述问题、干预和结果。,护理人员参与通过将护理问题与循证护理有机的结合，可在医护合作问题上取得较好的效果，如对疼痛、脱水、大小便失禁、生活状况改变、移动障碍、知识缺乏、焦虑、皮肤完整性受损等问题的处理。,59,同时，循证护理也使护理管理、护理教育面临挑战。英国利物浦大