成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法

成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法(成都市人民政府发文号。2000184号2000年12月11日第一章总则第一条为完善社会保障体系，保障职工基本医疗需求，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定、四川省贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的意见的有关规定，结合成都市实际，制定本办法。第二条城镇职工基本医疗保险实行以下原则(一)基本医疗保险水平应与我市社会经济发展水平相适应；(二)所有城镇用人单位及其职工都必须参加基本医疗保险，实行属地管理；(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方负担；(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。第三条市劳动保障行政部门主管全市城镇职工医疗保险工作。区(市、县)劳动保障行政部门主管本行政区域内的城镇职工医疗保险工作。市和区(市、县)劳动和社会保障行政部门按照本办法的规定设立社会保险经办机构(以下简称社保机构)，具体承办所辖范围内的医疗保险业务。第二章基本医疗保险覆盖范围和统筹层次第四条本市行政区域内的下列城镇用人单位和人员(包括退休人员和按国务院有关规定办理的退休人员)必须参加基本医疗保险：(一)企业(包括各种所有制和各种组织形式的企业及其职工；(二)国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员；(三)民办非企业单位及其职工；(四)城镇个体工商户及其从业人员；(五)其他应当参加基本医疗保险的单位及其职工。有条件的乡镇企业及其职工可以本着积极、安全和区别对待的原则，逐步纳入基本医疗保险。城镇个体工商户和无雇工的城镇自由职业者应当参加基本医疗保险。本办法不适用于本市行政区域内的外国人和港澳台人员。第五条退休人员和老红军不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变。劳动和社会保障行政部门负责以前由政府支付的机关、事业单位离退休人员和老红军医疗费用的管理。企业和其他单位支付的离退休人员和老红军的医疗费用，仍由其所在单位管理。如果确实难以支付，同级政府将帮助解决问题。在保证离退休人员和老红军医疗待遇不变的前提下，加强医疗费用管理。具体办法由市劳动和社会保障行政部门会同财政、卫生和离退休干部主管部门制定。二级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变。医疗费用按原基金渠道结算，由社保机构单独核算和管理。同级政府应当帮助解决医疗费用不足的部分。医疗管理办法由市劳动和社会保障行政部门会同财政、民政、卫生行政部门制定。第六条本市基本医疗保险实行统一制度、统一标准、统一管理4、经市以上有关部门批准，位于五区以外的区(市、县)的非生产经营单位。特殊情况经市劳动和社会保障行政部门批准，可以到市社保机构参加基本医疗保险。居住在五城区内的城镇个体工商户和城镇自由职业者，可在市或当地区社保机构参加基本医疗保险。如果您居住在五个市区以外的区(市、县)，请到当地区(市、县社保机构)参加基本医疗保险。第七条生产流动性大的跨地区企业及其职工，经市劳动和社会保障行政部门批准，可以在不同地点相对集中地参加基本医疗保险。第三章支付标准第八条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。雇主应支付雇员工资总额的7.5%。职工个人应缴纳上一年度工资的2%，由用人单位代扣代缴。个体工商户和自谋职业人员的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费均由个人缴纳。按国家、省、市及有关部门的有关规定办理退休手续的退休人员不缴纳基本医疗保险费。用人单位人均工资总额低于上一年度全市职工平均工资60%的，以上一年度全市职工平均工资的60%为缴费基数；职工个人工资收入低于本市上年度职工平均工资60%的，以本市上年度职工平均工资的60%为缴费基数。国有企业下岗职工基本医疗保险包括单位缴费和个人缴费，在再就业服务中心按本市职工一年以上平均工资的60%缴纳。个体工商户、自由职业者和新建单位均以本市一年以上职工平均工资为缴费基数。第九条企业依法破产时，应当依法清偿欠缴的医疗保险费，并按照上一年度本市退休人员人均医疗费用的实际数额，向退休人员一次性支付10年的医疗保险费。因解散或者注销，用人单位应当优先结算未缴医疗保险费，并按照前款规定的标准一次性缴纳退休人员医疗保险费。第十条补充医疗保险应当在建立和完善基本医疗保险制度的基础上积极开展。有条件的单位应当按照本市职工补充医疗保险办法建立职工补充医疗保险，所需费用在工资总额4%以内的部分从职工福利费中列支。对特定行业不足的福利资金，经同级财政部门批准后，列入成本。第四章个人账户和统筹基金第十一条基本医疗保险基金由个人账户和统筹基金组成。个人账户和统筹基金分开核算，互不占用。个人账户用于支付门诊医疗费用，统筹基金用于支付住院医疗费用。第十二条社会保障机构应当按照下列标准为参保人员建立个人账户，并发放医疗保险卡：(1)已缴纳2%基本医疗保险费的：名50岁以下职工全部记入个人账户；个人账户中的雇主缴费额应按年龄计算，雇主缴费基数的0.02%每满一年增加一次。(:名50岁以上职工缴纳的2%的基本医疗保险费全部计入个人账户；个人账户中包含的雇主缴费金额应计算在内(1)集资的最低标准是33，360英镑。一级医院职工的平均工资为入院当年的5%；住在二级医院的费用是该市职工入院前一年平均工资的8%；住在三级医院的费用是该市员工入院前一年平均工资的12%。起付标准是逐案计算的。在一个自然年，那些多次住在二级或三级医院的人将一个一个减少1%。(二)统筹基金最高支付限额为33，360元。个人统筹基金自然年度支付的医疗费用是上一年度本市职工平均工资的4倍。第五章基本医疗保险待遇第十五条参保人员在定点医疗机构门诊或在定点药店购药发生的门诊医疗费用，从个人账户中支付，超支自行解决。对于确实需要长期门诊治疗的特殊疾病，如果个人账户不足支付，可以从统筹基金中支付一部分。具体病种和支付方式由市劳动和社会保障行政部门会同市卫生行政部门和财政部门另行制定。第十六条参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险规定的一次性住院费用，金额为高于最低支付标准且低于统筹基金最高支付限额的部分，个人先支付部分专项费用后，统筹基金支付75%，每满一年增加0.2%。个人支付的部分特殊费用按住院期间下列费用的20%计算为：元(一)实施基本医疗保险支付部分诊疗项目费用；(二)使用国家和省规定的基本医疗保险药品目录乙类目录药品收费；第十七条个体工商户和自由职业者缴纳基本医疗保险费后1年内发生的住院费用，统筹基金应当按照规定支付。第十八条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补贴。补贴标准由市劳动和社会保障行政部门会同市财政等有关部门按照国家和省政府的规定另行制定。第十九条工伤(职业病、生育医疗费用)不纳入基本医疗保险支付范围。参加工伤保险和生育保险的，按照工伤保险和生育保险的有关规定支付。未参加工伤保险、生育保险的，由原资金渠道支付。原享受公费医疗的机关事业单位职工因工负伤和生育的医疗费用，在参加工伤和生育保险前，列入基本医疗保险支付范围。具体报销方式另行确定。第二十条缴费单位和个人应当按照本办法的规定，连续足额缴纳基本医疗保险费。当支付中断时，统筹基金将停止支付其医疗费用。缴费单位和个人按规定足额缴纳基本医疗保险费，中断期间的利息和滞纳金，中断缴费期间的住院费用，统筹基金应按规定支付。第六章基本医疗费用结算第二十一条参保人员门诊或购药应由定点医疗机构或药店凭医疗保险卡记账。基本医疗保险范围内的门诊医疗费用或药费由定点医疗机构或药店与社保机构结算。第二十二条住院期间的医疗费用，统筹基金支付部分由医院和社会保障机构解决，个人负担部分由医院和社会保障机构解决第二十三条基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挪用。社会保障机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算解决，不得从医疗保险基金中提取。第二十四条社会保障机构负责基本医疗保险基金的筹集和管理，按照规定及时支付医疗保险待遇，建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。劳动保障行政部门和财政部门对医疗保险基金实施监督管理。审计部门定期对医疗保险基金的筹集、支出和管理进行审计。社会保险基金监督委员会组织相关人员对医疗保险基金实施社会监督。第二十五条基本医疗保险基金的银行计息方法：当年归集部分按存款利率计算。上一年度结转的资金本息按3个月银行整存整取存款利率计息，存入财政专户的存款按3年零整存整取存款利率计息，利率不得低于本级利率水平。第二十六条统筹基金超支的，劳动保障行政部门和社会保障机构应当分析原因，及时向同级人民政府报告，同级人民政府应当采取措施解决问题。第八章医疗服务管理第二十七条劳动和社会保障行政部门会同卫生、财政等有关部门，根据国家和省政府的有关规定，制定相应的基本医疗服务范围标准、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等管理办法。第二十八条基本医疗保险由定点医疗机构和定点药店管理。劳动和社会保障行政部门会同卫生、财政等有关部门，根据国家和省的有关规定，制定定点医疗机构和定点药店资格审批实施办法。第二十九条定点医疗机构和定点药店应当配备专职或者兼职管理人员，与社会保障机构共同做好医疗服务管理工作。被保险人的医疗费用应当单独设立账户，并按照要求及时、准确地向社保机构提供被保险人的医疗费用等相关信息。第三十条参保人员可以选择定点医疗机构和定点药店范围内的医院或药店购买药品。在非定点医疗机构和非定点药店发生的费用，除急救外，不由基本医疗基金支付。第三十一条社会保障机构有权对参保人员的医疗费用进行检查和考核。第九章法律责任第三十二条未按照规定办理基本医疗保险手续，或者未按照规定申报应缴纳基本医疗保险费数额的，由劳动和社会保障行政部门责令限期改正。情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，按照国务院第社会保险费征缴 暂行条例号规定，可以处5000元以上1000元以下的罚款。情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可处以5000元至10000元罚款。第三十三条参加医疗保险的单位违反财政、会计、统计等有关规定，伪造、变造或者故意销毁有关账簿、资料，或者不设置账簿，致使基本医疗保险费支付基数无法确定的，除依照有关法律、行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分和刑事处罚外，还应当依照本办法的有关规定收取基本医疗保险费。逾期不缴纳的，由劳动和社会保障行政部门按照国务院第13条第社会保险费征缴暂行条例款的规定，处以滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元至20000元的罚款。第三十四条不符合享受基本医疗保险待遇条件，以欺诈、冒名顶替等手段骗取医疗费用和其他医疗保险待遇的。由社会保障机构责令退回。情节严重的，由劳动和社会保障行政部门按照有关规定予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第三十五条对劳动保障部门的具体行政行为不服的单位和个人，可以依法申请行政复议；对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。第三十六条劳动保障行政部门和社会保障机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险费损失的，劳动保障行政部门应当追回损失的保险费。构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。第三十七条任何单位和个人挪用医疗保险基金的，追回被挪用的医疗保险基金；有违法所得的，按照国务院第28条社会保险费征缴暂行条例的规定予以没收并纳入医疗保险基金。构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接责任人员依法给予行政处分。第十章附则第三十八条基本医疗保险基金实行全市统一调整前，区(市)县可以根据当地医疗消费水平和经济发