肺炎病人护理

第二章 呼吸系统疾病病人护理,第七节 肺炎病人的护理,学习目标,1.掌握肺炎的护理。2.熟悉各种肺炎的临床特 点，诊断和治疗要点。3.了解各种因素与肺炎的关系,概 述,概念：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等。,发病情况：,肺炎是世界范围内的多发而严重的感染性疾病。联合国世界卫生组织（WHO），在最近一份报告中指出，在全球引起发病和造成死亡的疾病中，下呼吸道感染（主要是肺炎）被列为第三位高危害疾病。我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现其在所患常见病中26%为肺炎，北京某医院的死因分析表明，肺炎为80岁以上老年人的第一位死因。国内外研究资料都说明肺炎危害大。尽管新的强效抗生素和有效 的疫苗不断投入临床应用， 但其发病率和病死率仍然很高。,肺 炎 分 类,病因,感染：最常见的病因,非感染: 理化、免疫、药物、过敏,一、解剖分类,大叶性(肺泡性)肺炎1、肺泡炎变肺泡间孔单个、多个肺叶 肺段。 肺实质炎变，不累及支气管。2、致病菌：多为肺炎链球菌。3、胸部X线显示肺叶或肺段的实变阴影。,右上叶肺炎,水平裂,正常,大叶性肺炎,一、解剖分类,小叶性(支气管性)肺炎1、起于支气管细支气管终末细支气管肺泡的炎症。2、病原体：肺炎球菌、葡萄球菌、病毒。多继发于支气管炎、支气管扩张等3、X线示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘密度浅而模糊，无实变体征。,左上肺播散性斑点状阴影,正常,支气管肺炎,一、解剖分类,间质性肺炎1、累及支气管壁及周围组织, 肺泡壁。因病变在间质，呼吸道症状轻,异常体征少。 2、由细菌、支原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。 3、X线示一侧或双肺下部的不规则条索状阴影,从肺门向外伸展,可呈网状。,间质性肺炎,正常,肺 炎 分 类二、按病因分类（感染性肺炎),1、细菌性肺炎,需氧G球菌：肺炎链球菌、金葡菌需氧G杆菌：克雷白、绿脓杆菌厌氧杆菌：棒状、棱形杆菌等其他：卡他莫拉菌、分枝杆菌等,肺 炎 分 类,2、病毒性肺炎：流感、冠状病毒3、非典型病原体肺炎：支原体、衣原体、军团菌4、真菌性肺炎 ：曲菌、放线菌、白念球菌5、其他病原体：立克次体、弓形虫,（二）非感染性肺炎,放射性损伤引起放射性肺炎纤维化 化学性肺炎吸入胃酸、刺激性气体 类脂性肺炎吸入内源性脂类物质,肺 炎 分 类,三、患病环境分类,1、社区获得性肺炎（CAP）：肺炎球菌40 G杆菌20 2、医院获得性肺炎（HAP）：肺炎球菌约30 G杆菌50常继发于有原发病的危重病人耐药多死亡率高,1、社区获得性肺炎 CAP,1、定义：指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病。2、临床诊断依据：a、新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，胸痛；b、发热；c、肺实变体征和/或湿罗音；d、WBC10*109/L或20109/L或106mol/L或BUN 7.1mmol/L 、 X线胸片等。 ICU：重症肺炎,辅助检查,1血常规：白细胞增多数，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或中毒颗粒出现。2痰液检查：痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性、带夹膜的双球菌或链球菌。3X线检查：是诊断肺炎的重要依据。实变期可见大片状均匀致密的阴影。,三、处理要点,抗感染+对症+支持1、抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。 经验治疗：根据本地区、本单位流行病学资料选择抗生素 抗病原体治疗：根据培养及药敏试验结果，选用敏感的抗生素。,首选青G，用药途径和剂量视病情轻重及有无并发症而定疗程一般14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数天,2、患病环境不同，选择抗生素也不同。青壮年、无基础疾病CAP：大环内酯类、 青霉素类、第一代头孢菌素、喹诺酮类等老年、有基础疾病CAP：第二、三代头孢菌素、 喹诺酮类，或联合大环内酯类等HAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类,抗生素分类,1、青霉素类：普鲁卡因青霉素、长效青霉素、哌拉西林等2、头孢菌素：先锋霉素、头孢哌酮、头孢呋辛、头孢曲松、头孢吡肟等。3、氨基糖甙：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素4、四环素类：四环素、土霉素、金霉素及强力霉素 5、氯霉素类：氯霉素6、大环内脂类：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素7、抗真菌抗生素 如灰黄霉素。 8、抗肿瘤抗生素 如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素9、具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。,3、抗生素用药4872小时后评价体温下降症状改善白细胞逐渐降低或恢复正常X线胸片可无改变,二、支持疗法：止咳化痰、补充营养、水分等三、并发症处理经抗菌治疗后，高热常在24h内消退，或数日逐降消退若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑并发症如脓胸、心包炎或关节炎等，要采用相应措施有感染性休克者按抗休克治疗,四、护理评估,（一）健康史既往体健诱因：淋雨、受凉、疲劳、醉酒、大手术等患有基础疾病长期用药史,COPD、糖尿病、肿瘤、充血性心衰等,免疫抑制剂或长期应用抗生素史,（二）身体状况1.症状全身症状：寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 呼吸道症状： 咳嗽、咳痰：黏液痰铁锈色痰脓稀薄痰 胸痛：深呼吸、咳嗽时加重、呼吸困难,（三）心理、社会状况 烦躁不安、焦虑、恐惧 （四）辅助检查血常规 ：感染血象痰液检查：痰培养标本在用抗生素之前采集X线检查：肺纹理增粗、炎性浸润血气分析：氧分压、二氧化碳分压,五、护理诊断,气体交换受损 与呼吸道内粘液的堆积，肺部感染 等因素致有效呼吸面积减少有关 清理呼吸道无效 与痰液过多、粘稠或咳嗽无力有 关体温过高 与肺部感染有关,潜在并发症：感染性休克,预期目标,患者呼吸平稳，发绀消失咳嗽、咳痰症状减轻，呼吸道通畅体温逐渐恢复正常范围血压平稳，生命体征无改变，各种身心不适减轻或去除,六、护理措施,1.一般护理,休息：卧床，合适体位适宜的温湿度：18-20度；55%-60%多饮水，高热量、高蛋白质、高维生素、易消化流质或半流质饮食饮食,2.病情观察,监测病人神志、体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，做好记录，观察热型。重症肺炎不一定有高热，应重点观察儿童、老年人、久病体弱者的病情变化。,3.对症护理高热的护理：首选物理降温不宜使用阿司匹林保持床单位及衣服干燥指导患者有效的咳嗽，排痰，翻身，拍背、雾化吸入等措施气急发绀：氧疗，每分钟46L,3.对症护理,胸痛的护理：患侧卧位；宽胶布固定患侧胸部保持口腔、皮肤的清洁 ：做好口腔护理，鼓励病人经常漱口；口唇疱疹者局部涂液体石蜡或抗病毒软膏。4.用药护理注意观察药物疗效及不良反应氨基糖酐类：注意肝、肾、听神经损害红霉素口服 进食后过一段时间用药 不要饮用酸性饮料 静脉 速度不宜过快 浓度不宜过高,5.心理护理 ：关心病人，疾病知识，预后。6.健康指导：,疾病预防指导 避免上呼吸道感染、淋雨受寒、过度疲劳、醉酒等诱因。加强体育锻炼，增加营养。长期卧床者应注意经常改变体位、翻身、拍背，随时咳出气道内痰液。易感人群如年老体弱者、慢性病人可接种流感疫苗、肺炎疫苗等，以预防发病。疾病知识指导 对病人及家属进行有关肺炎知识的教育，使其了解肺炎的病因和诱因。指导病人遵医嘱按疗程用药，出院后定期随访。出现高热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状及时就诊。,7.感染性休克,1、病情观察生命体征精神意识皮肤黏膜出入量及中心静脉压 实验室检查,2、抢救配合体位：中凹卧位高浓度吸氧，氧分压60mmhg补充血容量：右旋糖酐/平衡液 明显酸中毒：单通道输入碳酸氢钠用药护理：多巴胺，间羟胺,口唇红润，肢端温暖，收缩压在90100mmhg，尿量30ml/h,课堂小结,肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，常见于院外感染，常表现为大叶性肺炎。以突然起病，寒颤、高热（达3940），稽留热，咳铁锈色痰、胸痛为典型特征。病程中期可有肺实变的体征。首选青霉素G治疗。护理主要是高热时护理。,葡萄球菌肺炎,葡萄球菌性肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症，病情较重，如果治疗不当，病死率较高。葡萄球菌为革兰阳性球菌，感染性疾病常见致病菌，几乎所有组织、器官都可受累。金黄色葡萄球菌（金葡菌）是最重要的致病菌，致病力极强，是化脓性感染的主要原因。,二、病因与发病机制,金葡菌主要定植于：鼻前庭黏膜，还有腋窝、阴道、皮肤破损处以及会阴等部位皮肤黏膜的定植是金葡菌感染的重要危险因素 致病物质：毒素与酶致病力可用血浆凝固酶来测定耐药株逐渐增多耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）,三、临床表现,1. 起病急骤2. 症状寒战、高热，体温达3940，呈稽留热伴咳嗽及咳痰 痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状全身中毒症状衰弱、乏力、大汗，全身关节肌肉酸痛 严重者可早期出现休克,3. 体征早期：呼吸道体征轻微，与中毒症状和呼吸道症状不平行。 典型大片的肺实变体征少见 病变较大或融合时可有肺实变体征。,四、实验室及其他检查,血常规： WBC，N ，有核左移血、痰培养：可培养出金黄色葡萄球菌胸部X线 肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，常有空洞和液平面，也常伴胸腔积液。 X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的另一重要特征。,五、诊断要点,全身毒血症状，咳脓痰白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移胸部X线征象（随访追踪动态变化）细菌学检查是确诊依据,六、治疗要点,治疗关键：选择敏感的抗生素金葡菌对青霉素G的耐药率高达90%治疗应首选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素联合氨基糖苷类如阿米卡星，可增强疗效 耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）感染宜用万古霉素,七、预后,病情发展迅猛预后与治疗及时与否、有无并发症相关病死率10%30%，年龄大于70岁的病人病死率高达75%,支原体肺炎,临床特点与诊断要点,好发于秋冬季，儿童及青状年多见，上呼吸道感染症状，刺激性干咳，全身症状轻，体征与胸片不平行（X线有明显炎性病灶而肺部无罗音），大环内酯类抗生素诊断性治疗有效。冷凝集试验、特异性血清抗原或抗体检测确诊。 治疗 首选大环内酯类(如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素)。,革兰氏阴性杆菌性肺炎,概 述,革兰阴性杆菌肺炎是医院内获得性肺炎的主要类型。常见于老年人、原有肺部疾病者，或正在接受抗生素、激素、细胞毒性药物等治疗的病人，或正在行呼吸道创伤性治疗的病人。本病病情危重， 易并发休克，治疗困难，死亡率高。,一、病因与发病机制,（一）病因 常见致病菌有肺炎杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、流感嗜血杆菌等。肺外感染灶。（二）发病机制,革兰阴性杆菌肺炎,革兰阴性杆菌血行传播到肺,肺吸入革兰阴性杆菌,机体抵抗力下降,二、临床表现,（一）临床特点： 常发生于原有支气管-肺疾患、糖尿病、血液病、肝病等免疫功能缺陷的老年人，多为原发性吸入感染（少数为血源性感染）。（二）症状和体征： 发热、痰，不同程度的气促；胸片有炎性浸润影或局部肺实变征，听诊有湿罗音。,检查及诊断,1血常规：白细胞升高或不升高， 中性粒细胞增多，有核左移。 2胸部X线检查：显示两肺下方散在片状 浸润阴影，可有小脓肿形成。 3痰培养：革兰阴性杆菌阳性。,（二）诊断 发热、咳嗽、精神萎靡； 痰培养2次以上革兰阴性杆菌阳性； X线有片状浸润阴影。,三、治疗要点,(一)药物选择1首选半合成广谱PG类(如羧苄、磺苄、替卡、呋卡、阿洛、哌拉西林、美洛西林)+氨基糖甙类(如阿米卡星、妥布霉素)或第二、三代头孢菌素(如头孢呋新、头孢噻肟)；2亦可选用新喹诺酮类。,3绿脓杆菌感染者选用第三代头孢菌素中抗绿脓杆菌强者如头孢他啶、头孢哌酮，或亚胺硫霉素（亚胺培南-西司他丁）或第四代头孢菌素(头孢吡肟、头孢匹罗)。（二）用药原则大剂量、长疗程、联合用药，加强营养支持及痰液充分引流。,课堂小结,革兰阴性杆菌肺炎主要是革兰阴性杆菌感染所致。常在医院内感染。与病人抵抗力低下有关。临床症状不典型。易并发休克、多发性肺脓肿。治疗困难，死亡率高。护理重点休克性肺炎护理和预防院内感染。,真菌性肺炎,真菌性肺炎由于真菌感染所引起的肺部炎症称为真菌性肺炎。是最常见的深部真菌病。近年来由于广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，人免疫缺陷病毒感染和艾滋病增多，肺部真菌感染发生率呈持续上升趋势。,一、病因与发病机制,（一）病因1外源性：真菌被大量吸入。2内源性：有些真菌为寄生菌，当机体免疫 力降低时可引起感染。3医源性：长期使用大量广谱抗菌素、糖皮质 激素、细胞毒药物及免疫抑制剂，放射治疗、 化学治疗，或患者存在各种肺部基础疾病， 或使用导管、插管等也可引起。4自身免疫性：人免疫缺陷病毒（HIV）感染 和艾滋病等病人为易感者。,（二）发病机制,医源环境、自然环境,机体抵抗力下降,真菌性肺炎,二、临床表现,精神萎靡、乏力、纳差、呼吸困难、咳嗽、咳痰，痰常为白色粘痰，呈拉丝状，不易咳出，不易吐出。 若细菌感染和真菌感染同时存在，称为“二重感染”。,三、检查及诊断,（