肺结核最新诊治

肺 结 核(pulmonary tuberculosis),中南大学湘雅三医院呼吸内科丘万服教授,概 述,定 义结核病是结核分支杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。,概 述,传染源：排菌病人传播途径：呼吸道传播,咳嗽 含菌微滴核 吐痰 含菌尘土,流行病学 (epidemiology),全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位每年因结合病死亡人数约200-300万/年，由于AID/HIV流行，多耐药Tb菌及患病人数迅速增多。WHO1993年宣布：“全球结核病处于紧急状态” 1998年再次提出：“遏制结核病行动刻不容缓”,流行病学,我国2000年流行病调查资料：,患病率0.367%（367/10万） 全国活动Tb500万菌阳患病率0.16%（160/10万） 全国传染源200万涂阳0.122%（122/10万） 全国约有150万死亡（1999年）13万/年 相当于其他传染病 死亡人数总和的2倍Tb菌耐药率 初始耐药18.6% 获得性耐药46.5% 初始耐多药7.6% 获得性耐多药17.1%,一、病因结核杆菌,涂片抗酸染色阳性又称抗酸杆菌生长缓慢，培养需2-8周才长出菌落,Tubercle bacillus,一、病因结核杆菌,结核杆菌分型： 人型、牛型、鼠型 人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。,一、病因结核杆菌,痰涂片抗酸染色（+）菌约5%为其他非典型分支杆菌湖南调查：人型82.3% 牛型13.1% 非典型分支杆菌4.6%,一、病因结核杆菌,灭菌方法,烈日曝晒2 h 70%酒精2 min 紫外线30 min 煮沸5min 512%来苏水24h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法,二、结核病发生、发展,人感染结核杆菌后是否会发病？,取决于,入侵结核菌的数量、毒力机体免疫力和变态反应高低,二、结核病发生、发展,1. 原发感染原发性肺结核 (primary tuberculosis) 初次感染发病多为小孩 缺乏免疫力、变态反应反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、血行播散。,二、结核病发生、发展,2. 结核病免疫和迟发性变态反应,结核病免疫,主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。,结核病免疫,致敏淋巴细胞淋巴因子CD4+ T 淋巴细胞分化为Th1激活巨噬细胞巨噬细胞聚集吞噬杀灭细菌（细胞变大、扁平成类上皮细胞和郎罕氏细胞）巨噬细胞分泌IL1、IL6、TNF 周围淋巴细胞聚集结核结节病变局限化,变态反应,结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起：强烈灶反应渗出、干酪坏死全身反 应Tb中毒症状其他表 现多发关节炎、皮肤结节红斑、 疱疹角膜炎,机体对结核菌或其代谢产物（结核蛋白）发生型（迟发型）变态反应。,变态反应,Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）,Tb菌 鼠 局部红肿、溃烂 全身播散死亡（无免疫力）,1014D,23D,Tb菌 鼠 局部红肿、浅表溃烂愈合（无播散）（具有免疫力）,初感染,再感染,二、结核病发生、发展,3. 继发肺结核 受过Tb菌感染成年人 具有免疫力、变态反应 病灶反应强烈（干酪、坏死、空洞） Tb菌一般不沿淋巴、血行播散,三、病理改变,1. 渗出白细胞浸润、组织充血、水肿,三、病理改变,2、增生 大单核巨噬细胞吞噬Tb菌类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集结核结节,epithelioid cells,Langhans giant cells,Lymphocytes,fibroblast cells,三、病理改变,tubercle,三、病理改变,3、干酪坏死 菌量多，毒力强或变态反应过强干酪坏死空洞形成,Caseation,起病缓慢，（轻者可无症状）,四、临床表现,结核中毒症状,午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经,呼吸道症状,咳嗽、咳痰、咯血（1/21/3）、胸痛，重者可出现呼吸困难,症状,炎性病灶毛细血管扩张； 小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂； 硬结钙化机械损伤血管；结核性支气管扩张。,咯血原因,病变范围小、深无体征病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎实变征慢性纤维空洞性肺结核类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位）体征无特异性，多在上肺部（好发：双上肺尖后段、下叶背段）,四、临床表现,体征,五、诊断,（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法,（一）诊断方法,病史和临床表现：结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史影像学检查：可早期发现病灶，可了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断。 痰菌检查：诊断结核最可靠依据。阳性可确诊，提示开放性结核，具有传染性。,（一）诊断方法,结核菌素试验：试验人体对结核的型变态反应其他实验室检查：Blood-R、ESR、 Tb-IgG、IgM纤维支气管镜：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗,诊断方法- X线特点,浸润病灶 云雾状、淡薄、边缘模糊阴影,干酪病灶 密度较高、浓密不一,诊断方法- X线特点,空洞 病灶出现透光区,诊断方法- X线特点,纤维钙化、硬结病灶 斑点条索状、结节状、密度高、边缘清楚,诊断方法- X线特点,病变常在上肺部，多种不同性质病变混合存在，时间长。,诊断方法- X线特点,反复多次检查（3次）涂片抗酸染色： 5000 10000条/ml集菌：10000条/ml培养：生长慢，4-6周动物接种：豚鼠PCR-Tb-DNA,诊断方法- -痰菌检查,OT（old tuberculin）结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白PPD（Purified Protein Derivative）提纯的结核蛋白衍生物常用浓度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000,诊断方法- 结核菌素试验,判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2） 5mm（） 59mm弱阳性（+） 10-19mm阳性（+） 20+mm或皮肤水泡、 淋巴管炎强阳性（+）,结核菌素试验,结核菌素试验,临床意义：5IU阳性，成年人表示曾受结核菌感染，不一定患病，（我国成年人70+%阳性）3岁儿童，提示有活动性结核高稀释度（1IU）强阳性（+），代表有活 动结核5IU（），一周后重复（增强）试验仍（）或100IU（）大多可除外结核感染。,结核菌素试验,临床意义： 下列情况可出现结核菌素试验阴性： 受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂（激素时） 免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、 结核病等）,诊断方法-实验室检查,血象：一般正常，淋巴分类，型WBC可或 血沉：上升提示活动性，正常者不能排除活动性 结核抗体检测（Tb-IgG、IgM）,五、诊断,（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法,（二）诊断程序,（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查（2）x线异常阴影：系统检查，确定是 否为肺结核（3）确定有无活动性结核：x线是否有炎 性成分，有无症状（4）是否排菌：查痰,五、诊断,（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法,1998年中华结核病分会，结核病分型： 1：原发型肺结核 2：血行播散型肺结核 3：继发型肺结核 4：结核性胸膜炎 5：肺外结核,（三）临床分型及诊断要点,1.原发型肺结核（Primary tuberculosis）,包括原发综合征、支气管淋巴结结核；,哑铃征,2. 血行播散型肺结核,急性粟粒性肺结核亚急性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核,急性粟粒性肺结核（Miliary tuberculosis ）,亚急性血源播散性肺结核,3.继发型肺结核（Post primary tuberculosis ）,以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核,右上肺浸润性肺结核,右上肺空洞性肺结核,右中肺结核球,右上肺干酪性肺炎,慢性纤维空洞性肺结核,4. 结核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ）,包括干性、渗出性、 结核性脓胸；,5. 肺外结核,以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）,肠结核,另：菌阴肺结核,1. 典型结核症状x线表现2. 抗结核治疗有效3. 临床排除其它非结核疾病4. PPD强（）、Tb抗体（）5. PCR和探针检测（）,诊断标准,诊断标准,6. 肺外组织病理证实Tb7. BAC液检出抗酸菌8. 支气管或肺组织病检（） 具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊。,菌阴肺结核,五、诊断,（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法,（四）肺结核诊断记录方法,病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。,痰菌结果 涂（+）（）， 集（+）（）， 培（+）（）， 未查， 无痰,化疗史 初治：既往未用抗结核前治疗，或用药时间1月新发病例。 复治：既往抗结核1月以上新发病例、复发病例、初治失败病例,（四）肺结核诊断记录方法,记录举例： 继发型肺结核双上涂（）复治,（四）肺结核诊断记录方法,六、鉴别诊断,慢性支气管炎支气管扩张肺炎肺脓肿肺癌淋巴瘤结节病发热病（伤寒、败血症、白血病）,七、治疗,化学治疗对症治疗手术治疗,化疗治疗,适应症：活动性肺结核 原则：早期、联用、适量、规律、全程。 目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药 菌产生。,化疗药物,首选 INH（异烟肼H）、RFP（利福平R）、SM（链霉素S）、EMB（乙胺丁醇E）、PAS（对氨水杨酸钠P）、Tb1（氨硫脲）次选药 PZA（吡嗪酰胺Z）、KM（卡那K）、1314TH、1321TH（乙、丙硫异菸胺）、CPM（卷须霉素）、环丙、氧氟、司帕沙星,化疗药物,杀菌剂：血药浓度达到mic10倍为杀菌剂 INH、RFP对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂） SM 对细胞外Tb菌有杀灭作用 PZA对细胞内Tb菌有杀灭作用抑菌剂：EMB、PSA等,半杀菌剂,化疗药物,毒副作用 神经系统：INH（神经炎）、EMB（视神经 炎）、SM、KM（前庭、听神经） 消化道反应：RFP、PZA、PAS 肝脏损害：INH、RFP、PZA 肾脏损害：SM、KM,不同药物对不同代谢及部位菌群疗效：A群快速繁殖量多INH、RFP、SM有效 （INHSMRFPEMB）B群细胞内半静止PZA易杀灭（PZA RFPINH）C群半静止，偶然繁殖（短暂间歇） RFP可杀灭（RFPINH）D群休眠菌，量少，无致病力细胞逐 渐吞噬杀死，药物无效,化疗药物,给药方法与疗效,顿服：血药高举浓度比长时间持续低浓 度好，主张日用量一次顿服。间歇给药化疗（间歇疗法）,Tb菌与抗痨药接触后生长情况（试管内）：,每周给药2-3次疗效与每日给药相似。板式组合药与复合固定剂量组合药：简单、方便、剂量不易错。板式组合药将几种药每日剂量组合放入一个泡眼板上顿服；复合固定剂量组合药将几种合并为一片（膠束），如卫非特（rifater）、卫非乎150（rofomaj150）、卫非宁300。,给药方法与疗效,化疗方法与方案,初治：选用一线药 （INH+RFP+SM）复治：一般选用以前未用过或少用的（或曾规则联用过有效）敏感药二种以上联用。（INH+1321TH+CPM+OF）,化疗方法与方案,常规疗法（标准疗法）： 每日用药，疗程812月。 INH+SM+PAS（2月） INH+PAS（10月）,2HSP/10HP,化疗方法与方案,短程疗法：联用二种或二种以上杀菌剂组成高效杀菌力，疗程69月。 2HSR/47HR 2HSRZ47HR 2HRZ47HRE,化疗方法与方案,两阶段疗法：把疗程分成两个阶段（基 于间歇疗法基础上提出） 开始13月每日给药强化阶段 以后每周二次间歇给药巩固阶段 2HRZE7H2R2E2,化疗方法与方案,目前我国规划的全程督导化疗方案,化疗方法与方案,耐药肺结核化疗失败主要原因原始耐药（基因突变产生自然耐药变异菌）继发耐药（不规则或不合理用药产生）耐多药肺结核（Miltiple drug Resistant Tuberculosis,MDRTb）：治疗时参照既往用药史或药敏选用至少2-3种敏感药或未用过药（强化期5种，巩固期3种）全程督导化疗，痰（）后，继续治疗18-24个月，主张住院隔离治疗。,对症治疗,激素应用 ：急性严重毒性症状、大量胸腔积液 咯血处理： 安静、止血剂、人工气胸或气腹、支气管动脉栓塞术、外科手术 并发症：感染、Tb播散、休克、窒息（最危险并发症）,抢救措施 解除气道阻塞 体位引流或抽