热射病的护理查房

热射病护理查房,王艳,热射病,病程记录护理诊断病史护理措施治疗护理要点,病史,患者，廖某某，女性，72岁，退离休人员，患者于1+小时前被人发现昏倒在户外（约14:30左右，高温环境下），呼之无反应，体温41.2度，6-21 16：00入EICU既往史：有慢性阻塞性肺疾病病史,病史,体 格 检 查体温：41.6，脉搏：140次/分，呼吸：30次/分，血压：150/90mmHg，SPO2 90% 急性重面容，神志深昏迷，精神较差，被动体位，查体欠合作，全身散在红色皮疹，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射消失，唇稍绀。 心电图：窦性心动过速，T波异常。,入院诊断,1.热射病2.慢性阻塞性肺疾病,病程,6-22 检查 提示肝功能受损： 心肌受损；胰胰腺功能受损：肾功能较前好转：头颅+胸部CT示：脑萎缩，慢支、肺气肿。诊断明确：1、热射病 多器官功能不全 2、应激性溃疡出血3、慢性阻塞性肺疾病。治疗上继续予甘露醇+地塞米松+白蛋白10g脱水降颅压，同时护胃、护脑、护肝、护心、改善血管通透性及对症支持等治疗；患者脱机后呼吸情况可。,病程,6-23诉有明显咽痛不适，无明显发热，心律仍偏慢，波动在45-50次/分左右。查体：体温37，脉搏45次/分，血压167/71mmHg。咽部有对称性淤血，钾3.3mmo/l，提示肝功能损伤较前好转，胰腺功能基本正常，心功能好转可进食，今予停置胃管。改用洛赛克口服抑酸护胃治疗；咽喉痛考虑气管插管所致，加用地塞米松雾化吸入及喉咽清口服液治疗；血小板（ 45.00109/L）低加用氨肽素升血小板治疗；予膀胱功能训练。,病程,6-24 诉咽喉仍有疼痛，咽部有少许对称性淤血，脉搏51次/分，血压165/63mmHg肝功能，心功能损害较好好转，钾 3.43mmo1/L，不排除合并高血压病，予苯磺酸氨氯地平降压治疗，予拔除尿管，护肝、护心、护胃、护脑等治疗同前,6-25,诉咽痛较前好转，血压156/60mmHg，咽部有淤血较前吸收，肝功能、心功能进一步好转，低钾高钠高氯，予停病危，改病重，转综合病房继续治疗。治疗上注意维持电解质平衡，适当补钾，改液体为糖水减少钠氯的输入；余继续补液、护肝、护心、护脑、护胃、调脂、降压。,病程,6-27 血小板141.00109/L，恢复正常，电解质正常。6-29 脉搏76次/分，血压130/70mmHg。 之后病情无特殊，7-1 出院。,首优问题,P1 体温过高 与体内热蓄积、机体散 热机制损有关P2 体液不足 水电解质紊乱P3 并发症 上消化道出血P4 气体交换受损 与通气不足、呼吸肌疲劳有关P5 有受伤的危险 与神经系统受损有关,P1 体温过高 与体内热蓄积、机体散 热机制损有关(6-21),诊断依据: 入院体温41.6 预期目标：体温迅速降至38.5后再降至正常护理措施：1、控制室温在20-252、持续冰帽降温。3、输入冰低温液体。4、每隔1小时测量一次体温。评价： 6-23 体温37 。,P2 体液不足 与水电解质丢失有关（6-21）,诊断依据：高温环境中工作，水、电解质大量散失预期目标：体液维持平衡护理措施：1、开通两条静脉通道，补液、补充电解质2、患者血压150/90mmHg,注意输液的速度，心功能已受损，防止心衰。3、准确记录小时出入水量及每小时尿量。4、正确抽取动脉血液，注意血气分析及血乳酸、血钠、血氯的变化。、。 评价： 患者体液相对平衡，未发生休克。,并发症 上消化道出血（6-21）,诊断依据：胃肠隐血+护理目标：上消化道出血得到控制。护理措施：1、密切观察并记录胃液及大便的颜色，注意生命体征的变化。2、禁食。3、遵医嘱应用抗酸、护胃药（洛赛克Q12H静脉推注）。4、观察周围循环状况。评价：6-22胃液隐血试验阴性。,气体交换受损 与通气不足、呼吸肌疲劳有关（6-21）,诊断依据：入院深昏迷，血气分析结果异常，依赖呼吸机维持呼吸预期目标：患者能尽早拔除气管插管，改鼻导管吸氧，呼吸平稳护理措施：1、持续呼吸机辅助呼吸，抬高床头30-45，指导及鼓励患者咳嗽，根据患者呼吸情况逐渐调整呼吸机参数。掌握拔管时机。2、密切观察病人神志、生命体征、SPO2、口唇发绀情况。注意动脉血气分析值的变化3、予翻身拍背，振动排痰Bid。间断膨肺。评价：6-22拔除气管插管，呼吸平稳，血气分析大致辞正常,有受伤的危险 与神经系统受损有关（6-21）,诊断依据：入院后躁动剧烈。预期目标：患者安静，不受伤。 护理措施：1、遵医嘱力月西镇静。2、保护性约束。3、甘露醇降颅压，防治脑水肿。4、注意观察神志，每小时镇静评分。 评价：未发生坠床，未受伤，6-23神志转为清楚,中优问题,P1 潜在并发症 多器官功能衰竭P2 营养失调 低于机体需要量 与机体消耗增加、禁食有关P3有口腔粘膜改变的危险：与气管插管有关P4知识缺乏,营养失调 低于机体需要量 与机体消耗增加有关（6-22）,诊断依据：6-21医嘱禁食，6-22改为流食预期目标：体重不减轻护理措施：1、评估患者的营养状况。2、给予高热量、高蛋白饮食。3、输注白蛋白。4、保证营养摄入。5、遵医嘱给予肠外营养，如卡文。评价： 6-28患者体重未减轻,有口腔粘膜改变的危险：与气管插管、不能经口进食有关（6-21）,护理目标：病人口腔粘膜维持正常状态。护理措施：1、观察并记录口腔粘膜、唇、舌有无溃疡、出血、霉斑等情况。2、用口洁净行口腔护理Bid ，气管插管时可用冲洗式口腔护理以改善口腔卫生。3、口唇干裂时涂石蜡油，喉咽清口服药治疗。4、氧气雾化吸入，气道湿化。评 价：6-22拔除气管插管，咽部出现对称性瘀血，未达到目标。,潜在并发症 多器官功能衰竭（6-21）,诊断依据：血检结果提示肝功能、心功能等受损预期目标：不发生并发症护理措施： 1、密切监测病人生命体征和病情变化及出汗情况，防止虚脱、衰竭的发生。一旦出现出现寒战、腹泻、出血等情况时应立即通知医生。2、纠正水电解质和酸碱失衡，及时抽取标本送检并追回结果。按医嘱用药积极治疗。3、予利尿，降压，维护心功能，同时护脑护肝。评价：