静脉输液的正确配置与合理使用最新版本

.,正确配置与合理使用,静脉输液,药剂科高科江2015.04,.,静脉输液法,定义静脉输液法：将大量无菌溶液或药物直接滴入静脉的方法。,.,静脉输液法,目的1、补充水和电解质，维持酸碱平衡2、补充营养，供给热量3、输入药物，治疗疾病4、增加血容量，维持血压，改善微循环,.,目前，静脉输液已成为医疗工作中最主要的手段之一，其目的是病情恢复快，且能维持体液和电解质的平衡。若使用正确，可以使病人迅速达到预期的治疗目的。若调配不合理,则往往事与愿违,甚至带来不良的后果。,.,内容提示,举例,输液速度,临床防治,影响药物稳定的因素,配伍禁忌,.,影响药物稳定的因素,.,药物本身因素：溶解度、氧化、聚合介质因素：溶媒、pH、光线、电解质剂型因素：脂肪乳、脂质体操作因素：加药方式、顺序储运因素：温度、时间,不稳定因素,.,1、溶媒的影响,.,常用溶液：,(一)、晶体溶液：,1.非电解质,甘露醇、山梨醇利尿和脱水,葡萄糖液,5%用于稀释药液1025%供水和供能50%保护心脏和利尿,、电解质,0.9%氯化钠,等渗,复方氯化钠,供水和电解质,碱性液,5%碳酸氢钠,11.2%乳酸钠,调节酸碱平衡,(二)、胶体溶液,右旋糖酐,代血浆,白蛋白,维持血浆渗透压,.,难溶性药物，常含乙醇、丙二醇、甘油等，配伍时，由于溶媒组成改变，常产生结晶或浑浊、沉淀等现象地西泮注射液（含40%丙二醇、10%乙醇）氯霉素注射液(含25%乙醇、55%甘油或80%丙二醇)与5%GS或生理盐水配伍时易析出沉淀,和溶解度有关的注射剂：,.,2、pH的影响,.,溶液和药物的pH值能刺激静脉1、输注药物的pH值应保持在5-9范围，尽量减少对静脉内膜的破坏2、pH值8和6时静脉炎增多4、药物pH超过人体ph（7.35-7.45）时，血液将药物的pH缓冲到正常范围，输注越慢、缓冲得越好5、如果需要按常规给予酸性或碱性药物时，采用腔静脉给药，以增加血流和血液稀释，防止外周血管损伤,根据溶液和药物的pH值选择合适的溶媒,.,常用溶媒的PH值,中国药典.二部S.2010,NaCl8.5gKCl0.30gCaCl20.33g乳酸钠3.1gNaCl6.0gKCl0.30gCaCl2H2O0.33g乳酸钠3.1gNaCl6.0gKCl0.30gCaCl2H2O0.20g无水葡萄糖50.0g,.,青霉素G钠水溶液：最适pH为6.06.8红霉素乳糖酸盐：最适pH为6.08.0不宜与低pH的葡萄糖输液配伍；一般先以注射用水溶解，或在5-10%葡萄糖输液500ml中，添加5%碳酸氢钠0.5ml使pH升到6左右，再加红霉素，则有助稳定维生素C：在pH值高时易分解变色,许多药物的稳定性受pH影响较大,.,弱碱性药物，酸性环境中不稳定，应避免与偏酸性溶媒或与酸性药物配伍,不宜采用葡萄糖、果糖，转化糖等与之配伍,质子泵抑制剂,.,静注奥美拉唑应使用专用溶媒，禁止用其他溶剂溶解静滴奥美拉唑应使用专用溶媒溶解，然后最好选用100ml的0.9%NaCL（如用250或500ml，由于输液容量大，滴注时间延长，可导致pH值降低，药物不稳定，容易变色）奥美拉唑溶液应单独使用，使用的注射器及输液器应单独使用，不宜接触其他药液奥美拉唑溶液应现用现配，配好后应在2h内用完滴注过程应注意避光，溶液变色后，不得再继续使用,配置奥美拉唑的注意点,.,3、光解反应的影响,.,（1）喹诺酮类药物左氧氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星等易发生光解反应，使抗菌活性下降光解结果：产生降解物，或聚合物光解机理：一级动力学过程反应速度与pH、浓度有关pH7.4降解最快，酸性最稳定，t1/2=0.9h,.,尼莫地平注射液光照下不稳定，容易降解pH6.4以下稳定pH6.4-7.6浑浊pH7.6以上产生沉淀,（2）吡啶类药物尼莫地平等中国药典要求该类药物的含量测定，有关物质检查，溶出度测定必须避光操作。,.,（3）盐酸阿扎司琼注射液的输液配伍稳定性,.,（4）硝普钠水溶液不稳定，光照下分解加速，分解为水合铁氰化钾,进一步分解为有毒的氢氰酸及普鲁士蓝,0.05%硝普钠溶液在5%葡萄糖注射液中，光照10分钟降解13.5%，颜色变深，pH,室内光线下，半衰期4h。应即配即用，避光滴注，12h内用完,.,4、剂型的影响,.,粒径(100-1000nm)电位问题、破乳问题用普通脂肪乳作溶剂；或用葡萄糖输液不宜用氯化钠作溶媒已上市的载药脂肪乳：双氯芬酸酯、脂溶性维生素,（1）脂肪乳,.,粒径(30-200nm)；电位和聚集问题；用5%GS250ml作溶媒，不得用其他任何溶媒稀释稀释液不立即用，应在2-8存放，不超过24小时已上市的脂质体：两性霉素、柔红霉素,（2）脂质体,.,稳定性较好；聚集问题用生理盐水稀释至5mg/ml,30min滴完稀释液不立即用，25存放，不超过8小时已上市的纳米粒：紫杉醇,（3）纳米粒,.,5、电解质的影响,.,若与含有强电解质的注射剂，如生理盐水、氯化钾、乳酸钠和葡萄糖酸钙等注射剂混合时，因盐类的离子效应，中和了胶粒中的双电层，使胶体凝聚而析出沉淀。常见的注射剂：两性霉素、胰岛素、血浆蛋白和右旋糖酐等,胶体溶液型注射剂,.,6、聚合作用的影响,.,氨苄青霉素在高浓度水溶液中可致-内酰胺环开环聚合形成二聚体，并可进一步形成多聚体，这可能是其注射液产生过敏反应原因之一胰岛素在溶液中逐渐缔合成二聚体、六聚体和多聚体，伴随溶解度下降出现沉淀中药、蛋白、多肽类药物易发生聚合,聚合作用,.,7、药物加入顺序的影响,.,混合顺序不同，可发生理化性配伍禁忌如盐酸四环素、VitC各1g加入5%葡萄糖液500ml静滴先加VitC，再用该输液将盐酸四环素溶解稀释后加入输液则无浑浊，反之会浑浊,药物加入顺序,.,8、中药注射剂的配伍问题,.,微粒的变化热原反应的增加3.混合液稳定性下降（a配伍后混合液产生pH改变、浑浊、沉淀；b配伍后外观出现颜色变化）4.配伍后有效成分含量下降，药效学改变5.不良反应增加,中药注射液与输液配伍后可能出现pH，澄明度的变化或不溶性微粒的超标等问题，因此也是用药安全的关键环节。,中药注射剂,.,中药注射液溶媒的选择,以专用溶媒（3545%乙醇水溶液）先溶解,.,双黄连与诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、硫酸卡那霉素配伍后，溶液pH值升高，药物的溶解度降低，有沉淀生成。含有双黄连粉剂的0.9%氯化钠注射液中加入氨苄青霉素，结果颜色即刻变深。采用庆大霉素、阿米卡星分别加到含有双黄连注射液的5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中，颜色变为棕黑色。,例1：,.,灯盏花注射液灯盏花素等注射液偏碱性,则应用0.9%氯化钠注射稀释后缓慢滴注,避免与pH值过低的液体配伍使用,以免有效成分析出,形成沉淀,例2：,.,9、注射剂附加剂的影响,.,葡萄糖酸钙酸碱性附加剂碳酸盐亚硫酸盐,注射剂附加剂,.,(1)含葡萄糖酸钙附加剂的注射液,例：辅酶A100U，地塞米松5，5葡萄糖液500ml稀释后静滴。结果：产生白色沉淀,原因：辅酶A中的赋形剂葡萄糖酸钙与地塞米松中的磷酸盐发生反应，产生磷酸钙沉淀。,建议：将两种药物分别以250ml5葡萄糖液稀释，静滴。,.,(2)含酸碱性附加剂的注射液,氨茶碱与VitK3：氨茶碱含碱性附加剂乙二胺，可使VitK3分解析出黄色结晶沉淀。,呋塞米和甲磺酸酚妥拉明：两者混合，呋塞米的附加剂氢氧化钠与甲磺酸作用而出现浑浊。,乳酸环丙沙星与三磷酸腺苷二钠：前者含酸性附加剂与后者混合，30min后出现针状结晶。,.,(3)含碳酸盐附加剂的注射液,头孢菌素类系酸性广谱抗生素，需碱性附加剂中和以提供适当的溶解度和生理上的耐受性。例如：注射用头孢他啶添加碳酸钠，与乳酸盐林格氏液等含钙的注射液配伍时，可生成碳酸钙沉淀而使溶液浑浊。,.,(4)含亚硫酸盐附加剂的注射液,亚硫酸盐在注射液中作为氧化剂广泛使用，如维生素C，肾上腺素，多巴胺，去甲肾上腺素,微量的亚硫酸盐能显著延长部分活化凝血活酶时间和凝血酶原时间，极低浓度的亚硫酸氢钠就能完全阻碍尿激酶溶解纤维蛋白的活性。临床在使用尿激酶溶栓时，须高度重视含亚硫酸盐的其他注射剂的配伍。有些注射剂的过敏反应和肝毒性也和亚硫酸盐有关。,.,现配现用、即配即用、即刻使用、立即给药、新鲜配制、随配随用,关于说明书,.,需要现配现用的药物,.,.,.,.,.,配伍禁忌,.,案例分析1,、例：GS100ml+青霉素类。,、例：5GS250ml+乳糖酸红霉素。,.,案例分析2,例：5%GS100ml+依达拉奉注射液,.,不宜配伍葡萄糖输液的药物,.,不宜与氯化钠输液配伍,.,不宜与含钙输液配伍,常用的含钙输液有复方氯化钠注射液和乳酸钠林格注射液。因其含有钙、钾、钠等多种不同离子，乳酸钠林格还含有乳酸一乳酸钠缓冲对，溶液偏碱性，不宜与注射药物配伍。宜单独滴注。,.,、例：GNS250ml+10Kcl10ml+维生素C3g+维生素B60.2g。,案例分析3,.,【1】张瑛，习丹，赖小平维生素K1与维生素C等药物配伍的稳定性研究【J】药品评价，2005，2(5)：369-373【2】刘艳秋,宋沧桑静脉药物配置中心常见不合理配伍案例分析及其对策【J】当代医学，2010，16(12)：140-141,案例分析4,、例：维生素C+维生素K1+GNS。,、例：10%葡萄糖酸钙+25%硫酸镁+5%GS100ml。,.,临床常见配伍禁忌汇总表,.,案例分析5,、例：生脉注射液+氯化钾+5%GS250ml。,、例：地塞米松+脂肪乳250ml,蔡卫民，郭菁，杨婉花，等静脉药物配置中常见不合理用药浅析【J】中国护理管理，2007,7（2）8-10.,.,例：0.9%Nacl250ml+多烯磷脂酰胆碱。,案例分析6,说明书中明确规定:多烯磷脂酰胆碱严禁用电解质溶液稀释,多烯磷酯注射液含有大量的不饱和脂肪酸（主要为亚油酸和油酸），加入电解质可能破坏乳化膜，增加乳剂的不稳定性。,.,江君微，吕卫红静脉药物配置中常见不合理医嘱分析【J】海峡药学，2009,21（10）212-213.,案例分析7,例：甘露醇注射液+地塞米松磷酸钠。,.,例：GNS500ml+辅酶A冻干粉+KCl+维生素C+维生素B6+三磷酸腺苷二钠针。,案例分析8,龙项，冯默静脉药物配置中心不合理用药分析【J】药学与临床研究，2010,18（1）82-85.,.,输液速度的选择,原则与分类临床应用时应注意滴速的药物,.,(1)先胶后晶、先盐后糖胶体溶液分子量大，扩容作用较晶体溶液持久所以一般补液原则为先胶后晶，先盐后糖。(2)先快后慢一般在开始48小时内输入液体总量的1/21/3余量在24小时内补足。但需根据病情、年龄、药物的性质来调整,心肺功能给予调整。(3)宁少勿多测定每h尿量和比重，为估计补液是否够指标。每h尿量3040亳升，比重1.018表示补液量合适。,临床补液原则,（1）不宜过早见尿补钾（2）不宜过浓浓度不超过0.3%（3）不宜过快成人滴速一般3040滴/分（4）不宜过多成人不超过5克/日，小儿0.10.3克/kg/d,补钾遵守四不宜,.,静脉点滴速度的计算方法：(1).已知每小时输入量，计算每分钟滴数：每分钟滴数=（每小时输入量15滴/ml）60分钟(2).已知每分钟滴数，计算每小时输入量（ml）：每小时输入量=（每分钟滴数60分钟）15滴/ml,(1)老婴幼、体弱、心肺患者速度宜慢(2)高渗、含钾、升压药等宜慢(3)严重脱水、心肺功能良好者,宜快(4)一般：成人4060滴/分儿童2040滴/分(按每亳升15滴计算),静脉输液速度,总原则据病人年龄、身体状况、病情、药物性质、治疗要求调节速度,具体,.,输液速度分类,一般速度：5mlmin,快速：15mlmin,慢速：1mlmin,随时调速,补充每日正常生理消耗量的液体以及为了输入某些药物如抗菌药物，维生素，激素，止血药，治疗肝脏疾病的药物等时，一般每分钟5ml左右，相当于60-80滴min,严重脱水病人，如心肺功能良好，一般10mlmin左右的速度进行补救，抢救开始的1-2h内输液速度15mlmin以上,颅脑，心肺疾患者及老年人输液宜以慢速滴入。缓慢输液的速度一般要求2-4mlmin以下，有些甚至要求在1mlmin以下。,.,临床应用时注意滴速的药物,肠外营养药物血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物氨茶碱，林可霉素，氨基糖苷类抗生素，苯巴比妥，利多卡因，普鲁卡因易刺激血管引起静脉炎的药物红霉素，磷霉素，万古霉素，两性霉素B,前列地尔调节水、电解质及酸碱平衡的药物其他,.,输液反应的临床防治,.,常见输液反应,发热反应急性肺水肿静脉炎空气栓塞,.,（一）发热反应（pyrexia）,1.原因输入致热物质引起2.症状发冷、寒战、发热恶心、呕吐、头痛3.预防去热原处理查对制度严格无菌操作,.,轻者减慢输液速度，注意保暖；严重反应者，应立即停止输液；高热者物理降温，观察生命体征；必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗；保留输液器具与溶液进行检测，查找原因。,4.处理,.,（二）急性肺水肿（Acutepulmonaryedema）,1.原因输液速度过快，循环血容量急剧增加，心脏负担过重。病人年老体弱、心肺功能不全。,.,2.症状,突发呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰或泡沫样血性痰。严重时稀痰液可由口、鼻涌出，听诊肺部出现大量湿啰音，心率快且节律不齐。,.,3.处理,立即停止输液进行紧急处理。在病情允许的情况下使病人端坐，双腿下垂。必要时进行四肢轮流结扎。高浓度给氧，一般氧流量为68L/min。给予镇静剂，平喘、强心、利尿和扩血管药物。安慰病人，解除病人紧张情绪。,.,4.预防,（1）输液速度不宜过快；（2）液体总量不宜过多；（3）老人、儿童、心肺功能不良者严密观察。,.,（三）静脉炎(Phlebitis),1.定