第六章-休克PPT课件

休克Shock医学院护理系,休克(shock)概述,定义:由各种原因引起的有效循环血量锐减，以致重要器官微循环灌流急剧降低，从而引起组织代谢及器官功能严重障碍的一种全身性的危急综合症.病生:微循环的障碍，细胞代谢及体液的变化，以及内脏器官的继发性损害。临表:神志烦躁或淡漠、面色苍白或紫绀、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少和酸中毒。,有效循环血量:是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。依赖于:充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。,.,3,休克分期,病程分三期:1休克早期（代偿期）缺血缺氧期、微循环收缩期2休克期（失代偿期）淤血缺氧期、微循环扩张期3休克晚期（不可逆期）DIC期、微循环衰竭期,休克病因,血容量不足感染中毒性休克细菌性休克过敏心源性因素神经源性因素内分泌性因素循环衰竭性休克创伤低血容量失血性休克,休克分类,按病因分类低血容量休克、心源性休克、细菌性休克、过敏性休克、神经源性休克、内分泌性休克、伴血流阻塞的休克按病理生理学分类低容量性休克、阻塞性休克、分布性休克血流动力学分型低排高阻（低动力型/冷休克）高排低阻（高动力型/暖休克）,休克的血流动力学分型(感染性休克、心源性等）,微循环：（微A经毛细血管网到微V之间的血液循环）血液与组织液之间不断进行物质交换和液体的交流，维持内环境稳态,（微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、直捷通路、动静脉短路、微静脉)（通血毛细血管）（AV吻合支）总闸门分闸门后闸门-典型的微循环,微循环收缩期,血管破裂、创伤、烧伤等,休克早期,特点:毛细血管持续收缩，动静脉短路开放。外周阻力增加。微循环处于缺血状态，灌注减少。临床表现:去甲肾上腺素使网状上行系统活动增强烦躁不安；交感兴奋泌汗增加；皮肤血管收缩皮肤苍白；肾血管收缩少尿；血管收缩血压不下降，脉压缩小。,休克代偿期微循环,微循环扩张期,交感神经兴奋儿茶酚胺增多,.,12,休克期,特点:微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉收缩。外周阻力降低。血管通透性增加，血液浓缩。微循环灌大于流。临床表现:脑缺血表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血心力衰竭表现；皮肤粘膜瘀血紫绀、湿冷；肾缺血加重尿量进一步减少。,.,13,休克期微循环,.,14,微循环衰竭期DIC,.,15,休克晚期,DIC引起内脏器官继发性损害:继发纤维蛋白溶解系统激活，出现严重的出血倾向。溶酶体的破裂，使器官组织坏死。血管内溶血，加重缺血。特点:微循环麻痹、扩张，对血管活性物质失去反应，血液更浓缩，血流变学的改变加重且出现。休克晚期临床表现:昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，DIC出血表现。,.,16,休克失代偿期微循环,.,17,内脏器官继发性损害,休克持续超过10小时，易继发内脏器官损害。1肾:少尿、无尿、肾功衰(ARF)、尿毒症。2肺:（休克肺）急性呼吸窘迫综合症(ARDS)3心:心力衰竭。4肝脏及胃肠:肝功能衰竭。胃肠粘膜糜烂出血(应激性溃疡)，肠粘膜屏障碍功能受损。5脑:脑水肿和颅内压增高。6多器官功能障碍综合症：休克缺血连锁反应:肠道细菌、内毒素移位，大量炎性因子、一氧化氮的合成、释放等。,.,18,休克主要临床表现,意识:烦燥不安或表情淡漠，逐渐模糊、昏迷。皮肤和粘膜:苍白、潮湿，发绀，肢端发凉。血压变化:休克早期，舒张压升高，脉压差小。只有失代偿时，才出现血压下降。脉搏细弱而快:脉搏无力细如线状。呼吸快而深:缺氧和酸中毒代偿表现。尿量减少:早期肾前性，后期可能肾功衰。,.,19,病情评估,病情观察意识与表情皮肤色泽与肢体温度血压与脉压脉搏呼吸体温瞳孔尿量,.,20,血动力学监测,中心静脉压(CVP,正常值50100Pa(510cmH2O),补液试验：于510分钟内，静脉输入等渗盐水250ml，如果血压升高而CVP不变，提示血容量不足；如血压不变而CVP升高2949Pa，则提示心功不全。,.,21,血动力学监测,肺毛细血管楔压(PCWP)与左心房内压接近6-15mmHg-反应肺静脉、左心房、左心室的功能状态。:反映血容量不足。（较CVP敏感）：反映左心房内压增高。（如急性肺水肿）心排出量(CO)=搏出量心率4-8L/min-一侧心室每分钟射入动脉的血量心指数(CI)以每体表面积计算的心输出量3.0-3.5L/min.m2-老人:2;儿:4休克指数=脉率/收缩压0.5-有休克1.0-1.5；严重休克2.0,.,22,休克严重程度的估计,.,23,休克急救护理,休克的救护原则迅速解除致休克因素尽快恢复有效循环量纠正微循环障碍改善心脏功能恢复正常代谢,.,24,治疗措施,紧急处理保持病人安静，就地抢救，避免过多搬动体位:头抬高2030，下肢抬高1520保持呼吸道通畅立即开放两条静脉通道镇痛，颅脑外伤禁用吗啡、杜冷丁控制活动性大出血保暖，但不加温采血标本，查血型及配血留置导尿CVP、ECG,.,25,补充血容量,原则:需什么,给什么;然后是需多少,给多少。补充血容量是抗休克的基本措施扩容首选平衡盐溶液预防休克选用乳酸钠林格氏液已休克用碳酸氢钠等渗盐水全血用于出血性休克血浆用于烧伤休克中右是最常用的血浆增量剂。低右降血粘、DIC高渗盐抗休克,.,26,血管活性药物的应用在有效循环血量得到充分补充和纠正酸中毒后血压仍不回升，需尽快应用血管活性药物,血管收缩剂:（抢救时多用）去甲(肾上腺素)、间羟胺(阿拉明)、新福林适用:Bp50mmHg，危及心脑血供而又不能立即输液、过敏性休克或充分扩容仍Bp60mmHg。血管扩张剂:（增加心缩和解除平滑肌痉挛使血管舒张）多巴胺、酚妥拉明、654-2和异丙肾必须充分扩容的基础上使用低浓度、慢滴速临床上常将多巴胺与间羟胺合并使用。,.,27,休克的一般护理,一般护理安置病人:抢救室或单间，室温22-28，湿度70%专人护理，避免过多搬动，记护理记录体位:平卧位与头和脚抬高30度交替使用保暖，但避免过热。感染性休克高热可降温吸氧与保持呼吸道通畅输液，60-80滴/分记出入量转运与途中监护心电监护、氧疗、扩容,.,28,休克的临床护理重点,维持生命体征平稳迅速去除病因，积极采取相应措施密切监测病情意识表情、末梢循环、颈静脉和周围静脉、体温、