小儿腹泻护理病历

小儿腹泻护理病历【基本情况】患儿马微滢，男，280天大，因“腹泻四天”于2016-10-21日入院。【简要病史】 患儿于4天前无明显诱因出现腹泻，排黄色水渣样便，4-8次/日，量少至中等，约15-25g/次，无粘液脓血，病初有呕吐2天，为胃内容物，非喷射性，进食即吐，次数不详，昨日在我院门诊予静滴炎琥宁、维生素B6等对症治疗，无呕吐，仍有腹泻，无咳嗽、流涕，无鼻塞，无发热，无抽搐，无口干喜饮，小便量减少，今为进一步诊治再次来我院就诊收入院，患儿精神可，食欲、睡眠稍差。【体格检查】入院时T36.5，P120次/分，R28次/分，体重7.5kg，BP:免测。神志清醒，皮肤弹性可，眼窝稍凹陷，口唇干燥，无发绀；咽稍充血，双侧扁桃体未见肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率120次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛反应，无肌紧张，未触及包块，肝、脾肋下未触及。肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。四肢肌力、肌张力正常，双膝等生理反射正常，未引出病理征，脑膜刺激征阴性。【辅助检查】入院经皮血氧饱和度：98%。人轮状病毒测定：弱阳性。肾功：尿素氮:1.45mmol/L，肌酐:30.70Umol/L。心肌酶谱：谷草转氨酶:51.30U/L，乳酸脱氢酶:403.00U/L，肌酸激酶同工酶:108.20U/L，羟丁酸脱氢酶:329.00U/L。肝功无异常。霍乱弧菌培养:无霍乱弧菌生长。大便常规无异常。尿常规无异常。【简要病程记录】 患者因“腹泻4天”入院，入院经治疗后仍有腹泻，排黄色稀烂便，4-5次/日，量少至中等，约15-20g/次，较前减少，无粘液、脓血，无呕吐，无发热，无口干喜饮，小便量正常，精神可，食欲、睡眠稍差。体查：神清；皮肤弹性可，眼窝无凹陷，口唇无干燥，无发绀；咽稍充血，双侧扁桃体未见肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率120次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛反应，无肌紧张，未触及包块，肝、脾肋下未触及。肠鸣音活跃，5-85次/分。四肢肌力、肌张力正常，双膝等生理反射正常，未引出病理征，脑膜刺激征阴性。肢端暖。诊断：1.腹泻并轻-中度脱水2.心肌损害。目前诊断明确。予以头孢美唑、炎琥宁抗感染，止泻，补液，营养心肌等对症治疗。患儿急性病程，病情尚未稳定，嘱清淡饮食，避免生冷、甜食，避免受凉、注意手卫生，预防交叉感染，密切观察病情。经治疗，患者于次日症状好转，四日后康复出院。【护理诊断】1、体液不足：与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关。2、营养失调：低于机体需要量 与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关。3、有皮肤完整性受损的危险：与肛周皮肤清理不及时发生红肿溃烂有关。4、潜在并发症：酸中毒，肠梗阻等5、知识缺乏：与缺乏秋季腹泻相关知识有关。【护理措施】1、 调整饮食 主清淡饮食，避免生冷、甜食，少量多餐，随着病情稳定和好转，逐步过渡到正常饮食。2、 纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 予以口服补液盐代水饮用，并予静脉补液纠正水电解质紊乱。3、 维持皮肤完整性 患儿每次排便后应以湿毛巾擦净肛周皮肤，再以清洁柔软的棉纱擦干。4、 控制感染 严格手消毒，预防交叉感染，患儿使用的玩具衣物应做好清洁。5、 严密观察病情 观察排便情况，监测生命体征，密切观察有无代谢性酸中毒、低血钾症等表现。6、 知识宣教 向患儿家属宣教秋季腹泻有关知识，指导家属做好自身卫生保洁。【效果评价】患儿腹泻情况逐渐消失，排烂便次数明显减少，无粘液、脓血，无呕吐，无发热，无口干喜饮，小便量正常，精神可，食欲好转，睡眠可，神志清，皮肤弹性可，眼窝无凹陷，口唇无干燥，无发绀。肠鸣音活跃，5-8次/分。患儿基本痊愈，家属也已较熟悉小儿腹泻相关知识。【健康宣教】1.仔细观察记录大便的次数性质颜色及量，了解大便变化过程。2.腹泻脱水患儿除严重呕吐者暂禁食46小时（不禁水），均应继续进食。母乳喂养者继续哺乳，暂停辅食。人工喂养者，可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，或购买腹泻奶粉。腹泻次数减少后，给予半流质的粥、面条，少量多餐。3.每次便后用温水洗净臀部并涂湿润膏，避免使用不透气的塑料布或橡皮布。4.腹泻伴高热患儿给予多饮水，温水擦浴或冰敷，必要时药物降温。5.尽量坚持母乳喂养，如人工喂养应逐步添加辅食，切忌几种